FSM.AK.

09
) 7474754 Semarang 50275

PERSYARATAN WISUDA
Nama
NIM
Jurusan
NO

1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

20.

:
:
:

URAIAN
Pas foto hitam putih 3 x 4
(Bukan foto hasil cetak dari kamera digital)
Pas foto berwarna
3x4
Pas foto berwarna
3x3
(Semua foto memakai jas almamater; menghadap ke
depan; logo UNDIP harus kelihatan; diberi Nama,NIM
dan Jurusan disebaliknya)
Foto copy KTM terakhir
Foto copy Kuitansi SPP terakhir
Abstrak Skripsi Tugas Akhir dan, ditandatangani Dosen
Pembimbing I dan II
(Format Bhs.Inggris dan Bhs Indonesia)
Bebas Jurusan
Bebas Perpustakaan FSM
Bebas Perpustakaan Pusat
Bebas Kosuma
Bukti Bebas tanggungan Subbagian UPA FSM
Foto copy Akte Kalahiran
Foto copy Ijasah SMU
Mengisi Formulir Keterangan Pribadi (Form terlampir)
Mengisi Formulir Isian Biodata Ijazah (Form terlampir)
Surat Pernyataan/Berita Acara Kelulusan dari Jurusan
Foto Copy Sertifikat Score TOEFL
Asli Daftar Prestasi Akademik yang ditandatangani
Dosen Wali (Form Terlampir)
Surat ijin cuti kuliah (Jika pernah cuti)
Stop Map (Tanpa ditulisi nama)
Jurusan Matematika warna Biru
Jurusan Biologi warna Hijau
Jurusan Kimia warna Kuning
Jurusan Fisika warna Merah
Transkrip Akademik
Pengambilan Transkrip Akademik membawa bukti asli
pengembalian toga (warna biru)

RANGKAP

4 lembar
3 lembar
2 lembar

1 lembar
1 lembar
1 lembar
1 lembar
1 lembar
1 lembar
1 lembar
1 lembar
2 lembar
2 lembar
2 lembar
2 lembar
2 lembar
2 lembar
2 lembar
1 lembar
1 buah

ADA ( )

BIODATA UNTUK PEMROSESAN IJAZAH

FSM. AK.10

(isi dengan teliti dan sesuai ijazah SMU)

NAMA
NIM

:
:

TEMPAT LAHIR

: .

TANGGAL LAHIR

PROGRAM STUDI

LULUS TANGGAL

NO. FAKULTAS

: . (diisi fakultas)

NO. UNIVERSITAS

: . (diisi fakultas)

Semarang,
Wisudawan

(Nama)
(NIM )
Catatan :

*) Form ini digunakan sebagai dasar pembuatan ijazah, apabila terjadi kesalahan
penulisan ijazah dan sudah sesuai dengan form ini maka kesalahan menjadi tanggung
jawab mahasiswa.
**) Ijazah yang keliru tidak akan diganti, hanya akan diralat dengan surat keterangan

**) Semua pengisian data diketik

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS SAINS DAN MATEMATIKA
Kampus FSM UndipTembalang Telepon (024) 7474754 Semarang 50275

FSM.AK.11

KETERANGAN PRIBADI
1. NIM

2. Nama Lengkap

3. Jenis Kelamin
4. Tempat / Tanggal Lahir

tempel di sini pas

foto
hitam
putih
:
ukuran 4 x 6

5. Jurusan

6. Program Studi

7. Alamat

8. No Telpon / HP

9. Nama Orang Tua

10.

Pekerjaan Orang Tua

11. Pembimbing I
12.

Pembimbing II

:
:

13.

IP Kumulatif

14.

Tanggal Lulus Sarjana

15.

Jumlah SKS yang dicapai

16.

Lama Cuti Kuliah

17.

No SK Cuti Kuliah

18.

Skor TOEFL

19.

Judul Skripsi (Bhs Indonesia) :

semester

20.

Judul Skripsi (Bhs Inggris)

Semarang,

Nama
NIM
Ketelitian dalam pengisian Keterangan Pribadi ini sangat penting karena datanya akan digunakan
dalam pembuatan Transkrip dan Buku Wisuda.

 Semua pengisian data diketik

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS SAINS DAN MATEMATIKA

DAFTAR PRESTASI AKADEMIK

Nama
: Jumlah SKS
: ... sks
NIM
: Indeks Prestasi (IP) : .
Jurusan/Prodi : Tahun Akademik
: .
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Nama Matakuliah

SKS
(K)

Nilai
(N)

Bobot
(NxK)

No

Nama Matakuliah

SKS
(K)

Nilai
(N)

Bobot
(NxK)

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Dosen Wali

(Nama Terang)
NIP

Semarang, (tgl) (bln) (thn)

Mahasiswa ybs

(Nama Terang)
NIM

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS SAINS DAN MATEMATIKA

DAFTAR PRESTASI AKADEMIK

Nama
: Jumlah SKS
: ... sks
NIM
: Indeks Prestasi (IP) : .
Jurusan/Prodi : Tahun Akademik
: .
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Nama Matakuliah

SKS

Nilai

No
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Nama Matakuliah

SKS

Nilai

Semarang, (tgl) (bln) (thn)

Pembantu Dekan I

Dr. Agus Subagio, M.Si

NIP. 197108131995121001