PRESENTASI KASUS

JUDUL

Diajukan kepada Yth :

NAMA PRESEPTOR FAKULTAS

Disusun oleh :
NAMA MAHASISWA

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEDOKTERAN
PURWOKERTO

2013
1

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

JUDUL

telah disetujui dan dipresentasikan

pada tanggal:

2013

Disusun oleh :
NAMA MAHASISWA

Purwokerto,

2013

PRESEPTOR FAKULTAS,

TTD

NAMA PRESEPTOR

A. IDENTITAS PASIEN
Nama

Umur

Pekerjaan

Alamat

Jenis Kelamin

Suku Bangsa

Agama

Pendidikan

Status

No. CM

Tanggal Periksa

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama

2. Keluhan Tambahan

3. Riwayat Penyakit Sekarang

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang sama

Riwayat sakit kuning

Riwayat penyakit asma

Riwayat penyakit jantung

Riwayat kencing manis

Riwayat tekanan darah tinggi

Riwayat penyakit ginjal

Riwayat operasi

Riwayat alergi obat

Riwayat transfusi darah

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama

Riwayat sakit kuning

Riwayat penyakit asma

Riwayat penyakit jantung

Riwayat kencing manis

Riwayat tekanan darah tinggi

Riwayat penyakit ginjal

6. Sosial Ekonomi
4

.
7. Riwayat Status Gizi

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Kesadaran

Tanda Vital :
TD

RR

Tinggi badan

Berat badan

IMT

Status Generalis

Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala

Rambut

Nyeri tekan

Venektasi temporal

: (-/-)

Pemeriksaan Mata
5

Palpebra

: Edema (-/-), ptosis (-/-)

Konjungtiva

: Anemis (-/-)

Sklera

: Ikterik (-/-)

Pupil

: Refleks cahaya (-/-), isokor

Pemeriksaan Telinga
Otorea (-/-), deformitas (-/-), discharge (-), nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), deviasi septum nasi (-), deformitas (-)

Pemeriksaan Mulut dan Faring

Bibir sianosis (-), bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), lidah
tremor (-), tepi lidah hiperemis (-), hiperemis (-/-)

Pemeriksaan Leher
-

Trakea

: Deviasi (-)

Kel. Lymphoid

: Tidak teraba, nyeri tekan (-)

Kel. Tyroid

: Tidak teraba pembesaran

JVP

: Tidak Meningkat (

cm)

Pemeriksaan Thorax :
Paru
Inspeksi

: dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-),

retraksi (-), pulsasi epigastrium (-), pulsasi
parasternal (-)

Palpasi

: VF lobus superior kanan = kiri

VF lobus inferior kanan = kiri
Ketinggalan gerak (-/-)

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Batas paru-hepar SIC V LMCD

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler, Wheezing (-/-), Rbk (-/-),

Rbh (-/-)

Jantung
Inspeksi

: Iktus cordis tampak di SIC

Palpasi

: Iktus cordis teraba di SIC

Kuat angkat (-)
6

Perkusi

: Batas jantung kanan atas

Batas jantung kiri atas
Batas jantung kanan bawah
Batas jantung kanan bawah

Auskultasi

: S1>S2, reguler, gallop (-), murmur (-)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi

Auskultasi

: Bising usus (-) normal

Perkusi

: Tympani, pekak alih (-), pekak sisi(-)

Palpasi

: NT (-)
Undulasi (-)
Hepar tidak teraba.
Lien tidak teraba.

Pemeriksaan Ekstremitas :
Oedem : Superior
Inferior

Sianosis :
Superior
Inferior

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

F. DIAGNOSIS KERJA
7

G. DIAGNOSA BANDING

H. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

I.

TERAPI
Non Medikamentosa

Medikamentosa

J. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam

2. Quo ad functionam

3. Quo ad sanam