KISI-KISI DAN PEDOMAN PENGKAJIAN

BERDASARKAN TEKNIK PRECEDE-PROCEED MODEL

Disusun untuk Memenuhi Tugas pada Mata Kuliah Keperawatan Komunitas
Dosen Pembimbing: Ns. Muhammad Muin, S.Kep., M.Kep

Disusun oleh:
Reny Widya Kirana H

22020111130068

Rakhmatika Isnaeni

22020111130069

Rinda Winandita

22020111130070

Chyntia Intani Adigita

22020111130071

Hana Adilah

22020110130072
A11.1

PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014

KISI-KISI DAN PEDOMAN PENGKAJIAN

BERDASARKAN TEKNIK PRECEDE-PROCEED MODEL

Variabel
Sosial

Sub-variabel

Sub-Sub variable

Pertanyaan

Penderita diare

Diare

saat terjadinya

1. Usia penderita

warga

banjir ROB

2. jenis kelamin,

biasa

3. tingkat

menderita

pendidikan
4. agama
5. status
perkawinan

1. Berapa

Metode

usia Wawancara,
yang angket

diare

Sumber data
Masyarakat
, kader

saat

banjir ROB?
2. Keluhan apa
saja yang

6. pekerjaan

sering

7. penghasilan

dirasakan saat

8. tipe keluarga

diare?
3. Dalam
anggota
keluarga
biasanya
berapa orang
yang
menderita
diare?
4. Biasanya
diare sembuh
dalam berapa
hari?

Epidemiologi

Angka statistic

1. Kejadian ROB

1. Berapa kali

Data

Puskesmas,

dalam setahun

ROB terjadi

sekunder,

kader,

dalam

Wawancara,

penderita

setahun?
Prevalensi

2. Proporsi warga

2. Berapa jumlah

yang terkena

warga yang

diare

menderita

angket

diare saat
banjir ROB?
Morbiditas

3. Proporsi
penyakit lain

3. Selain diare,
penyakit apa
saja yang
biasanya
muncul?

Behavioral dan

1. Penyebab

environmental

diare
(perilaku)

1. Tindakan apa

Observasi,

Penderita

kebersihan air

saja yang

wawancara,

diare

(memasak air

dilakukan

angket

2. Kebersihan

atau tidak),

untuk

lingkungan

sumber air,

mencegah

hiegiene

diare?

3. Pencegahan
primer
4. Pencegana
Sekunder
5. Pencegahan
Tersier

1. Makanan,

2. penyediaan air
bersih
3. Perilaku
preventif untuk

2. Tindakan apa
saja yang saat
terjadi diare?
3. Selain oralit,

menghindari

adakah obat

diare

lain yang

4. Perilaku saat
diare muncul
5. Tidak lanjut

diminum?
4. Berapa
banyak air

penanganan

minum yang

diare (dibawa ke

dikonsumsi

pelayanan

saat diare?

kesehatan atau
tidak)

5. Makanan apa
saja yang

dikonsumsi
saat diare?
Edukasi dan

Fase

organisasi

predisposisi

1. Pengetahuan

Adakah

Wawancara,

Kader,

tentang diare

kepercayaan

angket

penderita

(pengetahuan,

masyarakat

tanda-tanda,

sekitar tentang

komplikasi,

diare atau

oralit, makanan

pengobatannya?

diare

yang memicu
diare, minum air
putih banyak)
2. Tingkat
pengetahuan
tentang diare
(baik/buruk)
3. Penanganan
pertama diare
4. Kepercayaan
terkait diare

Fase enabling

1. Akses pelayanan
kesehatan
2. Tingkat

Apakah

Wawancara,

penderita,

pelayanan

observasi

keluarga,

kesehatan di

kader dan

kepuasan

daerah tersebut

petugas

terhadap

memuaskan?

puskesmas

masalah
kesehatan

Fase reinfocing

1. Tingkat

1. Apakah ada

Angket,

penderita,

kesadaran

kegiatan kerja

wawancara,

petugas

kebersihan

bakti?

observasi

puskesmas

lingkungan
2. Tingkat

dalam

kebersihan

sebulan?

3. Tingkat

Administrasi

dan kebijakan

Kebijakan

berapa kali

kesadaran

makanan

Administratif

2. Jika ada

3. Bagaimana
kebiasaan

kesadaran

warga

kebersihan air

mambuang

minum

sampah?

Sumber informasi

Darimana warga

Wawancara,

Stake holder

warga

mendapatkan

studi literatur

(lintas

1. Penyuluhan

pengetahuan

program/

tentang diare?

sektor)

1. Apakah ada

kesehatan

penyuluhan

tentang diare

kesehatan
tentang diare?

2. Pembagian oralit

2. Apakah ada
pembagian
oralit gratis
dari
puskesmas?

KOMPONEN METODE PENELITIAN

A. Wawancara
1. Berapa usia warga yang biasa menderita diare saat banjir ROB?
2. Keluhan apa saja yang sering dirasakan saat diare?
3. Dalam anggota keluarga biasanya berapa orang yang menderita diare?
4. Biasanya diare sembuh dalam berapa hari?
5. Berapa kali ROB terjadi dalam setahun?
6. Berapa jumlah warga yang menderita diare saat banjir ROB?
7. Selain diare, penyakit apa saja yang biasanya muncul?
8. Tindakan apa saja yang dilakukan untuk mencegah diare?
9. Tindakan apa saja yang saat terjadi diare?
10. Selain oralit, adakah obat lain yang diminum?
11. Berapa banyak air minum yang dikonsumsi saat diare?
12. Makanan apa saja yang dikonsumsi saat diare?
13. Adakah kepercayaan masyarakat sekitar tentang diare atau
pengobatannya?
14. Apakah pelayanan kesehatan di daerah tersebut memuaskan?
15. Apakah ada kegiatan kerja bakti?
16. Jika ada berapa kali dalam sebulan?
17. Bagaimana kebiasaan warga mambuang sampah?
18. Darimana warga mendapatkan pengetahuan tentang diare?
19. Apakah ada penyuluhan kesehatan tentang diare?
20. Apakah ada pembagian oralit gratis dari puskesmas?

B. Observasi
1. Apakah air yang digunakan warga tidak berwarna, tidak berbau, dan tidak
berasa?
2. Apakah jalan menuju fasilitas kesehatan terdekat dapat dilalui oleh
kendaraan umum?

3. Apakah kondisi lingkungan warga bersih?

4. Apakah kondisi pembuangan air serta sungai mengalir dengan lancar
(tidak ada sumbatan)?
5. Apakah warga membuang sampah pada tempatnya?
6. Apakah program pemerintah terkait penanganan diare sudah berjalan
lancar?

ANGKET PENGKAJIAN
DENGAN MASALAH KESEHATAN DIARE

Petunjuk pengisian
1. Isilah pertanyaan di bawah ini pada tempat isian yang disediakan sesuai
dengan keadaan bapak/ibu.
2. Pilihlah jawaban di bawah ini dengan memberikan tanda cek/centang ()
pada kolom jawaban YA/BENAR bila sesuai dengan keadaan bapak/ibu
atau menurut bapak/ibu benar atau pada kolom jawaban TIDAK/SALAH
bila tidak sesuai dengan keadaan bapak/ibu atau menurut bapak/ibu tidak
benar.

IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur responden
a. <20 tahun
b. 21-30 tahun
c. 31-40 tahun
d. 41-50 tahun
e. >50 tahun
2. Pendidikan formal terakhir
a. Tidak sekolah/ tidak tamat SD
b. Sekolah Dasar/ sederajat
c. Sekolah Menengah Pertama/ sederajat
d. Sekolah Menengah Atas/ sederajat
e. Perguruan Tinggi/ sederajat
3. Pekerjaan responden
a. Pegawai Negeri
b. Pegawai Swasta
c. Wiraswasta
d. Pedagang
e. Petani

f. Buruh
g. Tidak berkeja
h. Lain-lain
EKONOMI
1. Penghasilan perkapita perbulan :
a. < Rp. 2.100.000,00
b. > Rp. 2.100.000,00
PENGETAHUAN
1. Apakah yang dimaksud dengan diare?
a. Muntah
b. Mencret
c. Muntah dan mencret
d. Tidak tahu
2. Menurut Anda, berapa kali buang air besar dalam sehari hingga disebut
sebagai penderia diare?
a. 1-3 kali
b. Lebih dari 3 kali dan tinjanya encer
c. Berapa kalipun asalkan tinjanya padat
d. Tidak tahu
3. Apa saja yang dapat menyebabkan diare? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. Kuman penyakit
b. Tidak cuci tangan sebelum makan
c. Air yang kotor
d. Makanan yang kotor
e. Makanan yang mengandung kuman penyakit
f. Tidak tahu
g. Lain-lain
4. Menurut Anda, diare dapat menular melalui apa saja? (Jawaban boleh dari
1)
a. Air

b. Udara
c. Makanan dna minuman
d. Susu sapi
e. Tidak tahu
f. Lain-lain
5. Bagaimana cara mencegah diare? (jawaban boleh dari 1)
a. Selalu menjaga kebersihan makanan dan minuman
b. Mencuci tangan sebelum makan
c. Mencuci tangan setelah buang air besar
d. Memasak air minum hingga mendidih
e. Tidak tahu
f. Lain-lain
6. Apa yang pertama kali harus diberikan kepada penderita diare?
a. Oralit/ pengganti oralit (larutan gula-garam, air tajin)
b. Obat anti diare
c. Tidak tahu
d. Lain-lain
SIKAP
1. Apakah Anda setuju akan pemberian oralit pada penderita diare?
a. Setuju
b. Tidak setuju
2. Apakah Anda setuju bahwa penderita diare harus segera dibawa ke dokter?
a. Setuju
b. Tidak setuju
3. Apakah Anda setuju bahwa sebelum makan harus mencuci tangan dengan
sabun?
a. Setuju
b. Tidak setuju
4. Apakah Anda setuju diadakan penyuluhan tetang diare?
a. Ya

b. Tidak setuju
5. Apakah Anda bersedia datang sewaktu diadakan penyuluhan tentang
diare?
a. Ya
b. Tidak

PERILAKU
1. Apakah air minumm yang Anda minum selalu dimasak?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Anda selalu melakukan tindakan untuk mencegah diare (sesuai
dengan pertanyaan no.5-pengetahuan)?
a. Ya
b. Tidak
3. Apaka Anda memberikan oralit pada anggota keluarga sewaktu ada yang
menderita diare?
a. Ya
b. Tidak
4. Selain memberikan oralit, apa yang Anda lakukan terhadap penderita
diare?
a. Ke pengobatan alternatif
b. Ke petugas kesehatan di posyandu
c. Ke Puskesmas/ Rumah Sakit
d. Mengobati sendiri di rumah
e. Lain-lain
HIGIENE PRIBADI IBU
1. Apakah Anda mencuci tangan sebelum makan?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

2. Apakah Anda mencuci tangan setelah BAB/ BAK?

a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
3. Apakah Anda memasak air minum sampai mendidih terlebih dahulu?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
4. Dimana Anda menyimpan makanan yang telah dimasak? (Jawaban boleh
lebih dari 1)
a. Di meja/ lemari dan tidak ditutup
b. Di meja/ lemari dan ditutup
c. Lain-lain
PENYEDIAAN SARANA AIR BERSIH
1. Menurut Anda, air bersih adalah? (Jawaban boleh lebih dari 1)
a. Tidak berwarna
b. Tidak berasa
c. Tidak berbau
d. Bebas hama penyakit
e. Lain-lain
2. Status kepemilikan air bersih yang digunakan?
a. Milik pribadi
b. Milik umum
3. Apa jenis sarana air bersih yang Anda gunakan untuk minum?
a. PAM
b. Sumur gali
c. Sumur pompa
d. Air mneral instan
4. Apa jenis sarana air bersih yang Anda gunakan untuk mencuci bahan
makanan?

a. PAM
b. Sumur gali
c. Sumur pompa
5. Apa jenis sarana air bersih yang Anda gunakan untuk mencuci pakaian dan
alat-alat dapur?
a. PAM
b. Sumur gali
c. Sumur pompa
6. Berapa jarak jamban dengan sumber air untuk diminum?
a. < 10 m
b. 10-30 m
c. > 30 m
KEBERSIHAN LINGKUNGAN
1. Apakah Anda menyapu rumah setiap hari?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
2. Apakah Anda mengepel lantai rumah setiap hari?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
3. Apakah Anda membersihkan kebun dan halaman rumah setiap hari?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
4. Menurut Anda, dimanakah sebaiknya membuang sampah yang benar?
a. Kali/ sungai
b. Selokan
c. Tempat sampah
d. Dibakar

e. Tidak tahu
f. Lain-lain
5. Apakah di dapur Anda tersedia tempat sampah?
a. Ya (Lanjut ke no.6)
b. Tidak
6. Bila jawaban no. 5 Ya, bagaimanakah tempat sampah tersebut?
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Apakah sampah di rumah Anda diangkat oleh petugas setiap hari?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
8. Bagaimanakah keadaan lingkungan rumah dan sekitar Anda?
a. Bersih, sedikit lalat
b. Kotor, banyak lalat
FASILITAS KESEHATAN
1. Menurut Anda, bagaimana jarak dari rumah Anda ke tempat pelayanan
kesehatan?
a. Jauh
b. Dekat
2. Alat transportasi apa yang Anda gunakan saat pergi ke tempat pelayanan
kesehatan?
a. Jalan kaki
b. Motor/ ojek
c. Mobil
3. Berapa biaya transportasi yang dikeluarkan?
a. < Rp. 3.000,00
b. Rp. 3.000,00-Rp. 5.000,00
c. > Rp. 5.000,00
4. Bagaimana transportasi dari rumah Anda ke tempat pelayanan kesehatan?

a. Mudah/ banyak
b. Sulit/ jarang
5. Berapa lama waktu yang diperlukan untuk menempuh perjalanan?
a. < 15 menit
b. 15-30 menit
c. > 30 menit