DEPARTEMEN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL

RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG /

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDRAL SUDIRMAN KM 3,5 PALEMBANG 30126
TELP 0711-354088 EXT. 340
Email :forensicrsmh@gmail.com

Palembang, 14 Oktober 2014

PROJUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. 01/VER/2014
Pada tanggal 14 Oktober 2014, jam 08.00 WIB, saya yang bertanda tangan dibawah ini, dr.
Johanes Lie, sebagai dokter jaga pada Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang
menerangkan bahwa, atas permintaan dari Letnan II Kapten Polisi Kepolisian Sektor Palembang
dengan suratnya bernomor 51/VER/VII/2014/SEK.Palembang, tertanggal 13 Oktober 2014, telah
memeriksa seorang penderita yang menurut surat tersebut adalah:
Nama

: Ali------------------------------------------------------------------------------------

Umur

: 35 tahun------------------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin

: Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------

Warga Negara

: Indonesia----------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Swasta-------------------------------------------------------------------------------

Alamat

: Jl. Demang Lebar Daun, no. 1765 RT 05, RW 03 Palembang---------------

Hasil Pemeriksaan:
1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh, dengan keadaan umum tampak sakit ringan.
2. Pada korban ditemukan :
a. Pada dahi sebelah kiri, empat sentimeter diatas pelipis mata kiri, terdapat luka terbuka
tepi tidak rata, dasar jaringan bawah kulit, dinding kotor, berukuran enam sentimeter kali
satu sentimeter dasar otot.
b. Pada bibir kanan atas, terdapat bengkak berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.
3. Terhadap korban dilakukan penjahitan, perawatan luka, dan pengobatan
4. Korban dipulangkan dengan anjuran kontrol seminggu sekali.
Kesimpulan
Pada pemeriksaan korban laki-laki berusia tiga puluh lima tahun ini, ditemukan cidera kepala
ringan, luka terbuka pada dahi sebelah kiri dan bengkak pada bibir sebelah kanan akibat
kekerasan tumpul. Cidera tersebut tidak mengakibatkan penyakit/halangan dalam
menjalankan pekerjaan jabatan/pencaharian.

Penutup
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat sebenarnya dengan menggunkan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana
Dokter Pemeriksa

Dr. Johanes Lie

DEPARTEMEN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL

RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG /
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDRAL SUDIRMAN KM 3,5 PALEMBANG 30126
TELP 0711-354088 EXT. 340
Email :forensicrsmh@gmail.com

Palembang, 14 Oktober 2014

PROJUSTITIA
VISUM ET REPERTUM SEMENTARA
No. 01/VER/2014
Pada tanggal 14 Oktober 2014, jam 08.00 WIB, saya yang bertanda tangan dibawah ini, dr.
Johanes Lie, sebagai dokter jaga pada Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang
menerangkan bahwa, atas permintaan dari Pembantu Letnan II Amin Kepolisian Sektor
Palembang dengan suratnya bernomor 51/VER/VII/2014/SEK.Palembang, tertanggal 13 Oktober
2014, telah memeriksa seorang penderita yang menurut surat tersebut adalah:
Nama

: Bujang-------------------------------------------------------------------------------

Umur

: 35 tahun------------------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin

: Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------

Warga Negara

: Indonesia----------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Swasta-------------------------------------------------------------------------------

Alamat

: Jl. Demang Lebar Daun, no. 1765 RT 05, RW 03 Palembang---------------

Hasil Pemeriksaan:
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum sakit sedang. Korban
mengeluh sakit kepala dan sempat pingsan selama lima menit setelah kejadian
pemukulan pada kepala
2. Pada korban ditemukan luka memar di kepala sebelah kanan ukuran enam kali satu
sentimeter dengan tepi luka tidak rata, sudut tumpul.
3.
Kesimpulan
Pada pemeriksaan korban laki-laki berusia tiga puluh lima tahun ini, ditemukan cidera kepala
ringan, luka terbuka pada dahi sebelah kiri dan bengkak pada bibir kanan akibat kekerasan
tumpul. Cidera tersebut tidak mengakibatkan penyakit/halangan dalam menjalankan
pekerjaan jabatan/pencaharian.
Penutup

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat sebenarnya dengan menggunkan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana
Dokter Pemeriksa

Dr. Johanes Lie