ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M
DENGAN GASTRITIS DI RUANG AT-TAQWA
RUMAH SAKIT ISLAM
BANJARNEGARA

A. PENGKAJIAN
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. M

No.RM

: 030672

Umur

: 84 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku/Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Pagedongan RT 2/RW 4 , Banjarnegara

Tanggal MRS

: 3 Agustus 2011

Tanggal pengkajian

: 4 Agustus 2011

Diagnosa medis

: Gastritis Kronis

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama

: Ny. P

Umur

: 43 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Pagedongan RT 2/RW 4

Hubungan dengan pasien

III.

: Anak

RIWAYAT KESEHATAN (NURSING HISTORY)

a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri di ulu hati
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke UGD Rumah Sakit Islam Banjarnegara dengan diantar
oleh keluarganya dengan keluhan perut yang terasa perih , mual, muntah

darah dan badan merasa lemes yang dirasakan sejak 2 minggu

sebelumnya.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sudah menderita penyakit maag sudah lama kurang
lebih 10 tahun. Untuk mengobati penyakitnya pasien biasa meminum obat
warung atau berobat ke bidan setempat .
d. Riwayat penyakit keturunan
Keluarga pasien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai
penyakit yang sama seperti di derita klien dalam keluarga juga tidak ada
riwayat penyakit menular dan keturunan.

IV.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

A. VITAL SIGN
Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 90 x/menit

Suhu

: 36,50 C

RR

: 20 x/menit

B. Kesadaran (compos mentis)

GCS

: 15

Eye

:4

Motorik

:5

Verbal

:5

C. Keadaan Umum

Nyeri

P : setelah memakan sesuatu

Q : Seperti diremas-remas
R : Nyeri di ulu hati
S : Skala nyeri 7 (0-10)
T : hampir setiap jam

Status Gizi

BB

: 55 kg

TB

: 150 cm

Sikap : Gelisah

Pesonal Hygiene

: Bersih

Orientasi waktu/tempat

: Normal

D. Pemerikasaan Fisik Head To Toe

1. Kepala

Bentuk

Lesi/luka : tidak ada

: mesochepale

2. Rambut

Warna

Kelainan : tidak ada

: beruban

3. Mata

Penglihatan

: normal

Sklera

: tidak ikterik

Konjungtiva

: anemis

Pupil

: isokor

Kelainan

: tidak ada

4. Hidung

Penciuman

: normal

Seket/darah

: tidak ada

Tarikan cuping hidung

: tidak ada

5. Telinga

Pendengaran

: normal

Sekret/darah

: tidak ada

6. Mulut dan Gigi

Bibir

Mulut dan tenggorokan

Gigi

: kering
: normal

: keropos

7. Leher

Pembesaran tyroid

: tidak ada

Lesi

: tidak ada

Nadi karotis teraba

: ya

Pembesaran limfoid

: tidak ada

8. Thorax
a. Jantung

HR

: 96 x/menit

Inspeksi

: tidak teraba pembesaran jantung

Palpasi

: Letak jantung normal melintang di dalam

rongga thorak, 2/3 bagian jantung berada di thorak sebelah kiri

dengan batas costa 4 dan apek jantung berada di costa 6, 1/3
bagian berada di thorak sebelah kanan di costa 4.

Perkusi

Auskultasi

: irama jantung reguler , tidak terdapat suara

jantung tambahan .
b. Paru

Irama Nafas

: reguler/teratur

Kualitas

: normal

Suara nafas

: vesikuler

Batuk

: tidak ada

Sumbatan

: tidak ada

Retraksi

: tidak ada

Inspeksi

: Bentuk dada simetris, Tidak tampak kelainan

bentuk tulang belakang, jenis pernafasan regular, tidak tampak

penggunaan otot bantu nafas, tidak tampak pengembangan
rongga dada yang terlambat.

Palpasi

: Tidak teraba massa di rongga dada, tidak

menunjukkan nyeri tekan, expansi thorax simetris fokal

fremitus kanan & kiri sama

Perkusi

: Bunyi paru sonor

Auskultasi

: Jalan nafas bersih, tidak ada ronkhi kering /

basah, tidak batuk, suara nafas vesikuler.

c. Abdomen

Peristaltik usus

Kembung

: tidak ada

Nyeri tekan

: ada di kuadran 2

: 10 x/menit

Ascites

: tidak ada

Inspeksi

: normal ,tidak terdapat lesi/luka

Auskultasi

: peristaltik 10 x/menit

Perkusi

; timpani

Palpasi

: nyeri tekan di kuadan 2 , ulu hati .

d. Urogenital

Fimosis

: tidak ada

Alat bantu

: ada , kateter

Kelainan

; tidak ada

e. Kulit

Turgor

: > 3 detik

Laserasi

: tidak ada

Warna kulit

: pucat .

f. Ekstremitas

Kekuatan otot

ROM

; terbatas

Hemiplegi

: tidak ada

Akral

; hangat

Capilary refill

: < 3 detik

Edema

; tidak ada

E. Pola Kesehatan Fungsional

Pola Kesehatan

Sebelum sakit

Selama sakit

Fungsional
Pola

persepsi

dan Pasien mengatakan selalu menjaga Keluarga pasien mengatakan

pemeliharaan

kesehatan , ini terbukti dari pasien pemeliharaan kesehatan dan

kesehatan

selalu menjaga kebersihan diri dan kebersihan pasien di bantu

berobat ke bidan setempat bila sakit .

Pola

nutrisi

metabolisme

dan

oleh keluarga .

Pasien mengatakan makan 3 x sehari Pasien

mengatakan

tidak

makanan

yang

dengan nasi dan lauk sayur dan memakan

kadang kadang daging dan ayam.

disajikan karena mual dan

BB sebelum sakit 58 kg.

muntah.BB

selama

sakit

menurun hingga 55 kg
BAB: pasien mengatakan BAB biasa BAB:

Pola eliminasi

pasien

mengatakan

pada pagi hari . Feses tidak lembek sudah tidak BAB selama 3
tidak berlendir dan tidak diare
BAK:

pasien

mengatakan

hari.
pola BAK: pasien mengeluh nyeri

kencing teratur , kencing tidak panas bertambah bila bolak balik

, warna tidak pekat

kamar mendi untuk kencing

dan

mengaku

kesulitan

menggunakan pispot .
Pola

aktivitas

dan Pasien mengatakan biasa mampu Selama

sakit

dan

dirawat

melakukan aktivitas rumah tangga pasien hanya tiduran saja di

latihan

sendiri, biasanya hanya dibantu oleh tempat tidur karena merasa

salah satu putrinya .

lemas, segala sesuatu dibantu

oleh keluarga.

Pola

tidur

dan Pasien mengatakan biasa tidur pada Pasien

mengatakan

sering

malam hari sekitar jam 22.00 dan terbangun pada malam hari ,

istirahat

bangun jam 4.00 , tidak mengalami

kualitas tidur menurun karena

kesulitan untuk tidur .

faktor

lingkungan

dan

pencahayaan
Pola persepsi kognitif

Pasien mengatakan sudah terbiasa

dengan penyakitnya , dan yakin bisa
sembuh

bila

mendapatkan

pengobatan .
Pola

persepsi

dan Pasien mengatakan penyakit yang Pasien

tidak

enak

pada

diderita adalah sebuah cobaan yang keluarga yang harus selalu

konsep diri

pasti mendapatkan kesembuhan .

mengurusi bila pasien selalu

ingin melakukan BAB atau
BAK

Pola

hubungan

peran

dan Pasien tinggal dengan suami dan 3 Pasien tampak akrab dengan
orang anaknya , hubungan baik , bila kerabat yang menjenguk ,
ada masalah selalu dibicarakan dan begitu juga dengan pasien
diselesaikan bersama-sama

yang lain, perawat ataupun

dengan petugas medis lainnya .

Pola
seksual

reproduksi Pasien mengaku tidak ada nyeri pada Letak payudara simetris , tidak
kemaluan , menstruasi sudah berhanti ada nyeri , tidak ada benjolan .

karena menapouse
Pola

penanggulangan Bila

ada

masalah

pasien

biasa Pasien selalu bercerita tentang

membicarakan kepada keluarga atau keluhan

stress

orang terdekat

kepada

perawat

dokter atau bertanya kepada

yang

lebih

penyakit

dan

tau

tentang

nyeri

yang

dirasakannya .
Pola

tata

nilai Pasien mengatakan selalu beribadah Pasien rajin membaca Altepat waktu .5 kali perhari

kepercayaan

Quran dan tampak tenang .

F. DATA PENUNJANG
1. Tanggal 4 Agustus 2011
-

Pemeriksaan Laboratorium

Jenis pemerikasaan

Hasil

Nilai normal

Leukosit

16.390

4000-11000 /mm

Eritrosit

3 juta

4,5 6 juta /mm

Hemoglobin

6,8

12-16 gr/dL

2. Terapi
-

RL

: 30 tpm

Ceftriaxone

2.1

antibotik

Plaminex

3.1

anti perdarahan = asam tranexamat

Ranitidin

2.1

menurunkan asam lambung

Vit K

3.1

mengurangi pendarahan

Torasic

3.1

B. ANALISA DATA
Tgl/jam
4-8-2011

Data
Ds

09.00

Etiologi

- Pasien mengatakan nyeri Nyeri

di ulu hati

Do

- Pasien terlihat menahan

nyeri
- Skala nyeri 7

Problem
Agen biologis

Paraf

- Frekuensi sering
- P: 20 menit setelah makan
- Q: nyeri seperti diremas
remas
- R: ulu hati ,kuadran 2
- S :skala 7 (0-10)
- T: Sering

4-8-2011

Ds

10.00

- Pasien mengatakan mual Kekurangan Volume Kehilangan

dan muntah darah

Do

cairan

volume ciran aktif

TD: 110/90 mmHg

N: 96 x/menit
Suhu : 36,6C
Eritrosit : 3 juta/mm
HB : 6,8 gr/dL
- bibir kering
- Turgor kulit > 3 detik

4-8-2011

Ds

13.00

- pasien mengatakan muntah Ketidakseimbangan

3x sehari

Ketidakmampuan

nutrisi kurang dari memasukan

- pasien mengatakan nyeri kebutuhan tubuh

makanan

bertambah

mulut

sesaat

setelah

melalui

menelan makanan
Do

-mukosa berkurang
- pasien terlihat lemas
- suara perut hiperaktif
- porsi makan berkurang
-BB sebelum sakit 58 kg ,
selama sekit 55 kg

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan
aktif
2. Nyeri berhubungan dengan agen biologis
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan dalam menelan makanan melalui mulut .

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No

Dx

1.

1.

Tujuan / kriteria hasil

Kode NIC

Intervensi Keperawatan

Setelah dilakukan tindakan

-Pertahankam intake dan output

keperawatan selama 2x24 jam

cairan secara seimbang

diharapkan volume cairan pasien

-Kaji tanda dan gejala dehidrasi

dapat terpenuhi dengan kriteria

-Monnitor TTV

hasil:

-Monitor intake dan output

-Pasien tidak muntah

cairan

-Eritrosit : 4,5 6 juta / mm

- Kolaborasikan dengan dokter

-HB : 12 16 gr / dL

untuk pemberian infus

-membran mukosa lembab

-Kolaborasi dengan dokter

-turgor kulit normal < 3 detik

untuk memberikan transfusi

-pengisian kapiler berwarna

darah

merah muda

- Anjurkan banyak minum air

-TTV stabil

putih

TD:120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5C

Setelah dilakukan tindakan

Pain Management

keperawatan selama 3X24 jam ,

-kaji nyeri

nyeri pasien dapat teratasi

dengan kriteria hasil:
- Nyeri hilang/terkontrol
- Tampak rileks
-Bisa tidur/istirahat
- Skala nyeri menunjukan angka
2