HASIL CATATAN KUNLAP REKAMAN DARI DARA

1. LEMBAR CATATAN UGD

a. IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. Sapri Usman (An. SU)
Jenis kelamin : Laki - laki
Usia
: 14 tahun 4 bulan
Alamat
: Pagutan
Pekerjaan
: Pelajar
b. DIAGNOSIS SEMENTARA
Anemia aplastik dan Malaria falciparum
c. ANAMNESIS dan PEMERIKSAAN FISIK
Pasien mengeluh pucat sejak 4 hari yll, sesak napas sejak kemarin (19
April 2010), hematemesis dan melena (-), pucat sebelumnya 1 bulan yll,
BAK dan BAB (+) normal.
Vital sign : TD = 120/80 mmHg, N = 100x/menit, BB = 41 kg
Mata : konjungtiva anemis +/+, ikterus +/+
Abdomen : supel, distensi (-), bising usus (+) normal
Thoraks : murmur (-), Gallop (-)
d. INTRUKSI PENGOBATAN
IUSD, Cefotaxin, Kina, Transfusi PRC 100cc/12 jam (5 kantung)
2. LEMBAR VISITE DOKTER
a. Tanggal 21 april 2010,
ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK : Anemia (+), Petekie (+), Hb = 1,7
g/dL, malaria falciparum +++ (positif 3), trombosit (platelet) = 10.000,
ekstremitas pucat.
DIAGNOSIS KERJA : Anemia gravis, suspect anemia aplastik dan malaria
falciparum.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS : preleukemi
TERAPI : RL 20 Tpm, rencana transfuse PRC (transfuse I = 100 cc,
transfuse II - VI = 200 cc, jarak antar transfuse 12 jam), cefotaxin 3x1
hari, kina oral, parasetamol 1 tab bila demam.
b. Tanggal 22 April 2010
ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK : Pre 2 sudah demam (-),
ekstremitas pucat (+)
c. Tanggal 23 April 2010
ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK : Pre 3 sudah, Anemia (+)
d. Tanggal 24 April 2010
ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK : pre 4 sudah
TERAPI : lanjutkan transfuse
3. LEMBAR CATATAN DOKTER MUDA
a. Tanggal 22 April 2010

SUBYEKTIF :
Nyeri perut (-), pusing (+), mual (+), BAB dan BAK (+) normal.
OBYEKTIF :
KU sedang, TD 110/80, N 80x/menit, RR 20x/menit, T37C,
pemeriksaan lain DBN.
b. Tanggal 23 April 2010
SUBYEKTIF :
Nyeri (-), mual muntah (-)
OBYEKTIF :
KU lemah, TD 100/70, N 80x/menit, RR 18x/menit,
c. Tanggal 24 april 2010
Data ada pada anita n fai

ANEMIA APLASTIK
Anemia aplastik merupakan anemia dengan gejala khas berupa gambaran
pansitopenia kronik yang berhubungan dengan sumsum tulang yang
mengalami hipoplasia.
Penyakit dapat bersifat kongenital ataupun didapat dari hal sebagai berikut :
a. Penurunan primer sel hemopoietik
b. Penggantian sumsum tulang dengan sel ganas
c. Infiltrasi oleh jaringan abnormal
d. Hemopoesis inefektif
Etiologi anemia aplastik dapat berupa :
1. Infeksi virus
2. Radiasi
3. Pajanan obat
4. Idiopatik
Gambaran klinis :
A. Gejala dan tanda yang disebabkan oleh gagal sumsum tulang/pansitopeni
seperti : gejala umum anemia, tanda infeksi, dan perdarahan akut.
B. TIDAK ADA organomegali.
Temuan Laboratorium :
a. Anemia mikrositik atau makrositik dengan retikulosit rendah.
b. Leucopenia
c. Trombositopenia
d. Hipoplasia sumsum tulang
e. Megakariosit sangat berkurang

 Terapi spesifik :
1. Terapi gejala pansitopenia
2. Imunosupresi
3. Androgen
4. Transplantasi sumsum tulang
5. Pemberian factor pertumbuhan hemopoetik