Anda di halaman 1dari 26

Bab 49

EPILEPSI

DEFINISI
Epilepsi adalah serangan ulang seizure dengan atau tanpa konvulsi. Seizure muncul dari
pelepasan neuron kortikal berlebih dan dicirikan dengan perubahan aktivitas elektrik
yang terukur oleh electroencephalogram (EEG). Konvulsi adalah kontraksi tidka
terkendali dari otot voluntary.

PATOFISIOLOGI

Seizure bisa dilacak sampai ke membran sel yang tidak


stabil atau sel di sekelilingnya. Respon berlebih menyebar baik lokal (focal seizure)
atau lebih luas (generalized focal).

Kelainan pada konduktansi kalium, suatu defek pada


saluran kalsium peka-voltase, atau defisiensi adenosin tripospatase (ATPase)
membranyang terkait ke transpor ion bisa menyebaban instabilitas membran neuronal
dan seizure.

Aktivitas neuronal normal tergantung pada fungsi normal


dari neurotransmiter eksitatori (seperti, glutamat, aspartat, asetilkolin, norepinefrin,
histamine, corticotropin-releasing factor, purine, peptida, sitokin, dan hormon steroid)
dan inhibitori (seperti, dopamin, -aminobutyric acid [GABA]); asupan glukosa,
oksigen, natrium, kalium, klorida, kalsium, dan asam amino yang cukup; pH normal;
dan fungsi reseptor normal.

TAMPILAN KLINIK.

The International Classificatin of Epileptic Seizures (Tabel


49-1) menggolongkan epilepsi berdasar deskripsi klinik dan temuan elektrofisiologi.

Seizure parsial mulai pada satu bagian otak dan, kecuali


berubah menjadi generalized seizure, menyebabkan seizure asimetri. Seizure parsial
manifestasinya berupa perubahan pada fungsi motor, simtom sensori atau
somatosensori, atau automatism. Jika tidak terjadi kehilangan kesadaran, seizure
disebut parsial sederhana. Jika terjadi kehilangan kesadaran, disebut parsial
kompleks, dan pasien bisa mempunyai automatism, kehilangan memori, atau
kelakukan yang tidak semestinya.

Absence seizure biasanya muncul pada anak kecil atau


remaja dan mempunyai onset yang mendadak, menghentikan aktivitas yang sedang
dilakukan, tatapan kosong, dan kemungkinan rotasi mata ke atas sesaat. Absence
seizure mempunyai ciri spike 2-4 siklus/detik dan pola EEG gelombang lambat.

Pada generalized seizure, simtom motor adalah bilateral,


dan tidak terjadi kehilangan kesadaran.

Generalized tonic-clonic seizure bisa didahului oleh


simtom premonitor (yaitu, suatu aura). Suatu tonic-clonic seizure yang didahului aura
sangat mungkin adalah seizure parsial yang

Bab 50

SAKIT KEPALA: MIGRAINE DAN CLUSTER


MIGRAINE
DEFINISI
Migraine adalah sakit kepala intenstas sedang sampai parah yang berulang yang
dihubungkan dengan simtom saluran cerna, neurologik, dan otonomik. Pada migraine
dengan aura, suatu kompleks simtom neurologik focal mendahului atau menemani
serangan.
PATOFISIOLOGI
Disfungsi neuronal kini dianggap menjadi dasar patofisiologi migraine. Simtom aura
diperkirakan muncul dari disfungsi neuronal yang dicirikan oleh gelombang depresi
aktivitas elektrik yang melewati korteks otak. Aura juga dihubungkan dengan
pengurangan aliran darah serebral.
Nyeri migraine dipercaya muncul dari aktivitas pada sistem trigeminovaskular yang
menyebabkan pelepasan neuropeptida vasoaktif dengan vasodilatasi setelahnya,
ekstravasasi (keluarnya cairan) plasma dural, dan inflamasi perivaskular.
Patogenesis migraine bisa terkait ketidakseimbangan aktivitas neuron yang
mengandung serotonin dan/atau jalur noradrenergik di nuklei batang otak yang
memodulasi tonus vaskular serebral dan nociception (=munculnya nyeri karena
stimulasi saraf). Ketidakseimbangan ini bisa menyebabkan vasodilatasi saluran darah
intrakranial dan aktivasi sistem trigeminovaskular.
Serotnin (5-hydroxytryptamine, atau 5-HT) adalah mediator migraine yang penting.
Obat antimigraine akut seperti alkaloid ergot dan turunan triptan adalag agonis
reseptor 5-HT1 di vaskular dan neuronal, menyebabkan vasokontriksi dan inhibisi
pelepasan neuropeptida vasoaktif dan transmisi sinyal nyeri. Obat yang digunakan
untuk profilaksis migraine menstabilkan neurotransmisi serotonergik dan
meningkatkan ambang batas migraine dengan mengantagonis atau down-regulating
reseptor 5-HT2, atau dengan modulasi pengeluaran neuronal serotonergik.
TAMPILAN KLINIK
Sekitar 60% orang yang mengalami migraine merasakan simtom premonitory atau
prodrome (=simtom awal yang menandakan onset suatu penyakit), pada jam atau hari
sebelum onset sakit kepala. Simtom prodromal neurologik (phonophobia,
photophobia, hyperosmia, kesulitan berkonsentrasi) paling umum muncul, tapi
simtom fisiologi (ansietas, depresi, euforia, iritabilita, mengantuk, hiperaktivitas,
tidak bisa bersantai) dan konstitusional (leher kaku, yawning, haus, ingin makan,
anoreksia) bisa juga muncul.
Suatu aura migraine dirasakan oleh sekitar 20% pasien. Aura biasanya muncul dalam
5-20 menit dan berakhir <60 menit. Sakit kepala biasanya muncul dalam 60 menit
sejal akhir aura. Aura visual bisa termasuk tampilan positif (scintillation [kilatan
cahaya], photopsia, telchopsia, spektrum diperkuat) dan tampilan negatif (scotoma
[=munculnya titik buta pada bidang penglihatan normal], hemianopsia). Simtom
sensorik dan motorik seperti parestesia (kesemutan) atau terasa kebal di tangan dan
wajah, dysphasia (=sulit berbicara, berbicara tidak semestinya) atau aphasia (=tidak
mampu memahami atau menghasilkan percakapan karena kerusakan otak),
kelemahan, dan hemiparesis (=lumpuh di satu sisi tubuh) juga bisa terjadi.

Migraine yang sesungguhnya bisa terjadi setiap saat sepanjang hari atau malam tapi
biasanya terjadi di awal pagi setelah bangun. Nyeri biasanya muncul bertahap, dan
berakhir dalam 4-72 jam. Nyeri biasanya dilaporkan sebagai sedang sampai parah dan
sering melibatkan area frontotemporal. Sakit kepala biasanya unilateral dan rasanya
berdenyut-denyut. Simtom saluran cerna (seperti, mual, muntah) kemunculannya
bervariasi. Simtom sistemk lain termasuk anoreksia, kosntipasi, diare, kejang
abdominal, hidung buntu, pandangan kabur, diaphoresis (=berkeringat berlebih
sebagai simtom penyakit atau efek samping obat), muka pucat, dan edema pada wajah
atau areaperiorbital. Ketajaman sensori (photophobia, phonophobia, osmophobia)
sering dilaporkan. Aktivitas fisik bisa memperburuk nyeri, dan banyak pasien yang
mencari tempat yang gelap dan sunyi untuk istirahat dan mengurangi nyeri.
Begitu nyeri hilang, fase postdromal yang dicirikan dengan kelelahan, malaise
(=merasa sangat lemah dan lelah yang tidak dapat dijelaskan), iritabilita, dan
serangan ulang nyeri dengan gerakan kepala yang tiba-tiba bisa muncul.
DIAGNOSA
Riwayat untuk sakit kepala adalah elemen terpenting untuk mencapai diagnosa klinik
migraine.
Sakit kepala sekunder bisa dikenali atau dikeluarkan dari diagnosa berdasar hasil
pemeriksaan medis dan neurologik umum.
Uji diagnostik dan laboratorium bisa dijamin jika ada tampilan sakit kepala yang
mencurigakan atau temuan yang abnormal. Pencitraan neural (computed tomography
atau magnetic resonance imaging) sebaiknya dipertimbangkan pada pasien dengan
temuan fisik neurologik yang tidak bisa dijelaskan atau riwayat sakit kepala atipikal.
HASIL YANG DIINGINKAN
Terapi akut bisa memberikan pengurangan nyeri dengan cepat dengan efek samping
dan serangan ulang seminimal mungkin, sehingga pasien bisa kembali ke aktivitas
normal. Idealnya, pasien sebaiknya mampu menangani sakit kepala mereka sendiri
tanpa bantuan klinisi.
Klinisi dan pasien bisa bekerja sama untuk merancang rencana penanganan jangka
panjang untuk mengurangi frekuensi dan keparahan serangan, memperkecil
ketidakstabilan emosi, dan meningkatkan kualitas hidup.
PERAWATAN
Skema perawatan untuk migraine akut pada Gambar 50-1
Perawatan Non Farmakologi
Kompres dengan es dan istirahat atau tidur, biasanya di tempat gelap dan sunyi, bisa
bermanfaat.
Penanganan preventif sebaiknya dimulai dengan pengenalan dan menghindari faktor
yang bisa merangsang serangan migraine (Tabel 50-1).
Terapi tingkah laku (relaksasi, biofeedback [=penggunaan pengawasan elektronik
pada fungsi tubuh yang normalnya otonom untuk mendapatkan kendali atasnya],
terapi kognitif) adalah pilihan preventif untuk pasien yang memilih terapi non-obat
atau ketika terapi obat tidak efektif atau tidak bisa ditolerir.
Perawatan Farmakologi untuk Migraine Akut
Terapi migrain akut (Tabel 50-2) paling efektif jika diberikan saat onset migraine.
Pretreatment dengan antiemetik (seperti, prochlorperazine, metoclopramide) 15-30
menit sebelum pemberian terapi abortif atau penggunaan perawatan non-oral

(supositori rektal, semprotan hidung, injeksi) bisa digunakan jika mual dan muntah
parah. Sebagai tambahan untuk efek antiemetik, agen prokinetik metoclopramide
meningkatkan absorpi medikasi oral.
Terapi migraine akut sebaiknya dibatasi sampai 2 hari per minggu untuk menghindari
sakit kepala karena penyalahgunaan medikasi.
Tabel 50-1

Analgesik dan Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID)

Analgesik sederhana dan NSAID merupakan perawatan yang efektif untuk migraine
sedang sampai parah. Efikasi relatif dari beberapa NSAID belum didapatkan.
NSAID tampaknya mencegah inflamasi yang dimediasi secara neurogenik pada
sisrem trigeminovascular dengan inhibisi sintesis prostaglandin.
NSAID dengan onset cepat (seperti, ibuprofen, naproxen, diclofenac) lebih disukai
dari NSAID aksi lama dengan pelepasan lambat. Supositoria rektal dan ketorolac IM
adalah pilihan untuk pasien dengan mual dan muntah yang parah.
Kombinasi acetaminophen, asprin dan caffeine telah diterima penggunaannya di
AS untuk mengurangi nyeri migraine dan simtom terkait.
Aspirin dan acetaminophen juga tersedia dalam bentuk kombinasi dengan barbiturat
aksi singkat (butalbital) atau suatu opioid (seperti, codeine).
Midrin adalah kombinasi terdaftar untuk acetaminophen, isometheptene mucate
(suatu amine simpatomimetik), dan dichloralphenazone (suatu turunan kloral hidrat)
yang telah menunjukkan efek ringan pada uji kontrol-plasebo. Obat ini bisa menjadi
alternatif untuk pasien dengan serangan migraine sedang sampai parah.

Alkaloid Ergot dan Turunannya

Alkaloid ergot berguna untuk perawatan migraine sedang sampai parah. Obat ini
adalah agonis reseptor 5-HT1 non-selektif dengan efek konstriksi pembuluh darah
intrakranial dan menginhibit terjadinya inflamasi neurogenik pada sistem
trigeminovaskular. Obat ini juga mempunyai aktivitas pada reseptor -adrenergik, adrenergik, dan dopaminergik.
Gambar 50-1
Ergotamine tartrate tersedia untuk pemberian oral, sublingual, dan rektal. Sediaan
oral dan rektal mengandung caffeine untuk meningkatkan absorpsi dan memperkuat
analgesia. Karena ergotamine oral mengalami metabolisme lintas pertama yang
berlebih, pemberian rektal lebih disukai; sediaan rektal menghasilkan konsentrasi
darah 20-30 kali dari sediaan oral yang sama. Dosis sebaiknya dititrasi untuk
menghasilkan dosis efektif tapi subnausea untuk serangan berikutnya.
Dihydroergotamine (DHE) tersedia untuk pemberian intranasal dan parenteral (IM,
IV, SC). Pasien bisa dilatih untuk penggunaan mandiri DHE melalui rute IM atau SC.
Pasien dengan sakit kepala yang sulit dikendalikan bisa ditangani dengan efektif
dengan pemberian DHE IV berulang selama 3-7 hari. Efikasi DHE intranasal dalam
mengurangi nyeri bertahan selama 4 jam.
Mual dan muntah adalah efek samping umum dari turunan ergotamine. Ergotamine
12 kali lebih emetogenik dari DHE; pretreatmeant dengan antiemetik bisa
dipertimbangkan pada terapi ergotamine dan DHE IV. Efek samping lain termasuk
nyeri abdominal, kelemahan, fatigue (=merasa sangat lelah), parestesis, nyeri otot,
diare, dan dada menegang. Simtom iskemi perifer paraf (ergotisme) termasuk demam,
numb, ekstremitas terasa sakit; parestesis berklanjutan; hilangnya denyut perifer; dan

claudication (=nyeri kejang pada kaki, umumnya karena penyempitan arteri).


Kematian jaringan pada ekstremitas, infark miokardia, nekrosis hepatik, dan iskemi
intestinal dan otak telah dilaporkan meski jarang pada penggunaan ergotamine.
Turunan ergotamine dan triptan sebaiknya tidak digunakan bersamaan dalam 24 jam.
Tabel 50-2
Kontraindikasi termasuk gangguan fungsi renal dan hepar; penyakit koroner, serebral
atau pembuluh perifer; hipertensi yang tidak terkontrol; sepsis; dan wanita hamil atau
menyusui.
DHE tampaknya tidak menyebabkan serangan ulang, tapi pembatasan dosis untuk
ergotamine tartrate harus dipatuhi untuk mencegah komplikasi ini.

Agonis Reseptor Serotonin (Triptan)

Sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, dan almotriptan adalah


terapi pilihan pertama yang sesuai untuk pasien dengan migraine sedang sampai
parah atau sebagai terapi terakhir jika medikasi non-spesifik tidak efektif.
Obat-obat ini adalah agonis selektif reseptor 5-HT1B dan 5-HT1D. Pengurangan nyeri
migraine muncul dari (1) vasokontriksi pembuluh darah intrakranial melalui stimulasi
reseptor 5-HT1B vaskular; (2) inhibisi neuropeptide vasoaktif yang dilepaskan dari
saraf trigeminal perivaskular melalui stimulasi reseptor 5-HT1D presinap; dan (3)
menghalangi transmisi sinyal nyeri pada batang otak melalui stimulasi reseptor 5HT1D. Obat-obat ini juga mempunyai afinitas beragam pada reseptor 5-HT1A, 5-HT1E
dan 5-HT1F.
Sumatriptan tersedia untuk pemberian oral, intranasal, dan SC. Injeksi SC dikemas
sebagai alat injeksi otomatis untuk penggunaan mandiri oleh pasien. Efikasi dosis 50
dan 100 mg bisa dibandingkan. Jika dibandingkan dengan sediaan oral, pemberian SC
memberikan efikasi lebih kuat dan onset lebih cepat (10 VS 30 menit). Sumatriptan
intranasal juga mempunyai onset lebih cepat (15 menit) dari sediaan oral dan
menghasilkan tingkat respon yang serupa. Sekitar 30-40% pasien yang merespon
sumatriptan mengalami serangan ulang dalam 24 jam; dosis kedua yang diberikan
saat serangan ulang biasanya efektif. Tetapi, pemberian rutin dosis oral atau SC kedua
tidak meningkatkan efikasi awal atau mencegah serangan ulang.
Agen generasi kedua (seperti, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan) mempunyai
bioavalaibilitas oral lebih tinggi dan waktu paruh lebih panjang dari sumatriptan oral,
yang secara teori meningkatkan konsistensi perawatan pasien dan mengurangi
serangan ulang. Tetapi, diperlukan uji klinik pembanding untuk menentukan efikasi
relatifnya.
Respon klinik untuk triptan bervariasi antar individu, dan kurangnya respon terhadap
satu agen tidak berarti agen lain dari kelas yang sama juga tidak efektif.
Efek samping triptan termasuk parestesis, fatigue, pusing, sensasi hangat, dan
mengantuk. Reaksi minor pada tempat injeksi dilaporkan pada penggunaan SC, dan
perubahan indra perasa dan gangguan nasal bisa dilaporkan pada pemberian
intranasal. Sampai 15% pasien melaporkan ketegangan pada dada, tekanan, nyeri
pada dada, leher, atau tenggorikan; meski mekanisme simtom-simtom ini tidak
diketahui, kemungkinan bukan dari kardia. Kasus infark miokardia dan vasospasme
koroner dengan iskemi telah dilaporkan.
Kontraindikasi termasuk penyakit jantung iskemi, hipertensi tak terkontrol, penyakit
serebrovaskular, dan migraine hemiplegic dan basilar. Triptan sebaiknya tidak

diberikan dalam 24 jam pemberian turunan ergotamine. Pemberian dalam terapi 2


minggu dengan inhibitor monoamine oxidase tidak dianjurkan.
Opioid

Opioid dan turunannya (seperti, meperidine, butorphanol, oxycodone,


hydromorphone) mengurangi sakit kepala tak terkontrol dengan efektif tapi
sebaiknya disimpan untuk pasien dengan sakit kepala parah tapi tidak sering dimana
terapi konvensional dikontraindikasikan atau sebagai medikasi penyelamat setelah
terapi konvensional tidak direspon.
Butorphanol intranasal bisa memberikan alternatif kunjungan ke dokter untuk terapi
migraine dengan injeksi. Onset analgesia muncul dalam 15 menit pemberian. Efek
samping termasuk pusing, mual, muntah, mengantuk, dan gangguan indra perasa.
Agen ini termasuk substan yang dikontrol penggunaannya karena bisa menyebabkan
ketergantungan dan ketagihan.

Glukokortikoid

Penggunaan singkat glukokortikoid oral atau parenteral (seperti, prednisone,


dexamethasone, hydrocortisone) tampaknya berguna untuk sakit kepala yang
bertahan selama beberapa hari.
Profilaksis Farmakologi untuk Migraine
Terapi profilaksi (Tabel 50-3) diberikan setiap hari untuk mengurangi frekuensi,
keparahan, dan durasi serangan, dan juga meningkatkan respon terhadap terapi
simtomatik akut. Skema perawatan untuk penanganan profilaksi ditunjukkan pada
Gambar 50-2.
Profilaksis sebaiknya dipertimbangan pada kondisi migraine yang berulang yang
mengganggu aktivitas; seringnya serangan sehingga membutuhkan medikasi lebih
dari dua kali seminggu; terapi simtomatik yang tidak efektif, kontraindikasi, atau
menghasilkan efek samping yang serius; dan varian migrain tidak umum yang
menyebabkan gangguan dan/atau kerusakan neurologik.
Terapi pencegahan juga bisa diberikan dalam interval pada migraine yang muncul
dengan pola yang terduga (seperti, migraine saat menstruasi).
Karena efikasi berbagai agen profilaksi tampaknya serupa, pemilihan obat berdasar
pada profil efek samping dan kondisi morbid yang menyertai pasien. Respon
individual terhadap suatu agen tidak bisa diduga, dan diperlukan uji 2-3 bulan untuk
menilai efikasi tiap medikasi.
Profilaksis sebaiknya dimulai dengan dosis rendah dan bertambah dengan lambat
sampai efek terapi tercapai atau efek samping tidak bisa lagi ditolerir.
Profilaksis biasanya dilanjutkan sampai paling tidak 3-6 bulan setelah frekuensi dan
tingkat keparahan sakit kepala berkurang, dan lalu diperkecil secara bertahap dan
dihentikan, jika mungkin.
Antagonis Adrenergik

blocker (propanolol, nadolol, tomolol, atenolol, dan metoprolol) umumnya


dianggap sebagai terapi terpilih untuk pencegahan migraine. blocker dengan
aktivitas simpatomimetik intrinsik adalah tidak efektif.
Efek samping termasuk fatigue, gangguan tidur, mimpi yang sangat nyata, gangguan
ingatan, depresi, intoleransi saluran cerna, disfungsi seksual, bradikardia, dan
hipotensi.

blocker sebaiknya digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gagal jantung,
penyakit vaskular perifer, gangguan konduksi atrioventrikular, asma, depresi dan
diabetes.
Tabel 50-2

Antidepresan

Amitryptyline tampaknya menjadi tricyclic antidepresant (TCA) terpilih, tapi


imipramine, doxepin, nortriptyline, dan protriptyline juga telah digunakan.
Efeknya pada profilaksi migraine adalah independen dari aktivitas antidepresan dan
bisa terkait antagonisme reseptor 5-HT2 pada pembuluh serebral atau penekanan
aktivitas neuronal serotonergik pada batang otak.
TCA biasanya ditoleransi dengan baik pada dosis rendah yang digunakan untuk
profilaksis migraine, tapi efek antikolinergik bisa membatasi penggunaan, terutama
pada pasien dengan hiperplasia prostat benign atau glaukoma. Dosis sore hari lebih
disukai karena adanya efek sedasi.
Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) belum dipelajari mendalam
penggunaannya sebagai profilaksis migraine. Ada data yang berlawanan untuk
fluoxetine, sedang data untuk evaluasi sertraline, paroxetine, fluvoxamine, dan
citalopram kurang banyak.
SSRI dianggap kurang efektif dari TCA untuk profilaksis migraine dan sebaiknya
tidak menjadi terapi pilihan pertama atau kedua. Tetapi, SSRI bisa bermanfaat jika
depresi merupakan kontributor signifikan untuk sakit kepala.

Antikonvulsan

Asam valproat dan natrium divalproex (kombinasi 1:1 natrium valproate dan asam
valproat) bisa mengurangi frekuensi, keparahan, dan durasi sakit kepala sampai
paling tidak 50% pada sampai 65% pasien.
Gambar 50-2
Efikasi asam valproat bisa karena inhibisi neuron serotonergik pada nuclei raphe pada
dorsal.
Efek samping termasuk (lebh jarang dengan natrium divalproex dan mentitrasi dosis)
tremor, berat bertambah, rambut rontok, dan hepatotoksisitas (jarang).

Methylsergide

Methylsergide adalah alkaloid ergot semisintetik yang merupakan antagonis reseptor


5-HT2. Aksinya mungkin dengan menstabilkan neurotransmisi serotonergik di sistem
trigeminovascular untuk mengahalangi terjadinya inflamasi neurogenik.
Meski agen ini efektif sebagai medikasi preventif pada 60% pasien, agen ini disimpan
untuk pasien sakit kepalanya tidak bisa hilang karena komplikasi fibrotik pada
retroperitoneal, endokardial dan pulmonal bisa muncul meski jarang pada
penggunaan dalam waktu lama tanpa interval.
Sebagai konsekuensinya, periode bebas pengobatan selama 4 minggu dianjurkan
setelah tiap periode perawatan 6 bulan. Dosis sebaiknya diperkecil selama 1 minggu
untuk mencegah serangan ulang.
Pengawasan untuk komplikasi fibrotik sebaiknya termasuk auskultasi (mendengar
dengan stetoskop) kardia secara periodik, sinar x dada, echocardiography, dan
pencitraan abdominal. Pasien sebaiknya diberitahu untuk melaporkan simtom nyeri
pada flank, dysuria, nyeri dada, dan nafas yang pendek.

Methylsergide paling baik diberikan dengan makanan. Efek samping selain gangguan
saluran cerna termasuk insomnia, mimpi yang sangat nyata, halusinasi, kejang dan
nyeri kaki, dan kejang otot.

Calcium Channel Blocker

Verapamil hanya memberikan manfaat ringan pada pengurangan frekuensi serangan


pada dua studi terkontrol-plasebo. Efeknya pada keparahan serangan kecil. Agen ini
dianggap sebagai agen profilaktik pilihan kedua atau ketiga.

Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs

NSAID cukup efektif untuk mengurangi frekuensi, keparahan, dan durasi serangan
migraine, tapi potensi toksisitas saluran cerna dan renal membatasi penggunaan
harian dan dalam waktu yang lama.
NSAID bisa digunakan dalam interval untuk mencegaha sakit kepala yang terjadi
dalam pola yang bisa diduga (seperti, migraine saat menstruasi). Perawatan sebaiknya
dimulai 1-2 hari sebelum waktu sakit kepala dan dilanjutkan selama 5-7 hati.
SAKIT KEPALA CLUSTER
DEFINISI
Sakit kepala cluster dicirikan dengan serangan nyeri unilateral yang hebat, yang terjadi
berturutan selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan yang dipisahkan periode tanpa
simtom selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun.
PATOFISIOLOGI
Serupa dengan migraine, nyeri kepala diperkirakan melibatkan aktivasi neuron
trigeminovaskular yang menyebabkan pelepasan neuropeptide vasoaktif dan
terjadinya inflamasi neurogenik. 5-HT dan hypoxemia juga bisa berperan.
Disfungsi hipotalamik yang menyebabkan perubahan ritme kardia bisa juga terlibat.
Perubahan yang diinduksi hipotalamik pada cortisol, prolactin, endorphin dan
melatonin telah terlihat selama sakit kepala cluster.
TAMPILAN KLINIK
Nyerinya unilateral dan serangan dalam periode bersamaan yang berlangsung 2
minggu sampai 3 bulan, lalu diikuti periode bebas serangan sekitar 2 tahun.
Serangan muncul mendadak, dengan nyeri memuncak dengan cepat setelah onset,
biasanya berlangsung 15-80 menit; aura tidak muncul. Nyeri sangat hebat dan dalam
tapi biasanya tidak berdenyut-denyut. Tampilan yang paling sering muncul adalah
ipsilateral (seperti, lakrimasi [keluar air mata], hidung buntu, rhinorrhea, ptosis
[kelopak mata atas menutup karena lumpuh atau penyakit bawaan]. Miosis, dan
injeksi conjucntival).
PERAWATAN
Terapi Abortif
Oksigen

Menghirup 100% oksigen (suatu vasokontriktor vasoserebral) pada laju 7-10 l/menit
selama 10-15 menit mengurangi sakit hampir segera pada sekitar 70% pasien.

Derivat Ergotamine

DHE IV atau IM mengurangi nyeri akut dengan efektif. Onset biasanya muncuk
dalam 10 menit untuk rute IV dan 30 menit untuk rute IM. Pemberian IV berulang
DHE selama 3-7 hari bisa memutuskan siklus serangan.

Sumatriptan

Pengurangan nyeri muncul dalam 15 menit sejak injeksi SC sumatriptan pada 75%
pasien. Sumatriptan oral mempunyai penggunaan terbatas karena onsetnya yang
relatif panjang. Tetapi, zolmitriptan oral terlihat efektif pada pasien dengan sakit
kepala cluster; 60% pasien mengalami pengurangan nyeri dalam 30 menit.
Terapi Profilaktif
Verapamil

Verapamil adalah calsium channel blocker terpilih untuk mencegah sakit kepala
cluster dan efektif pada sekitar 70% pasien. Efek sering muncul setelah 1 minggu
dengan dosis 240-360 mg/hari untuk episode serangan; dosis lebih tinggi bisa
diperlukan untuk mengendalikan sakit kepala cluster kronik.

Lithium

Efek lithium sering muncul selama minggu pertama terapi dengan dosis 600-900
mg/hari dalam dosis terbagi. Level plasma optimal belum didapatkan untuk terapi
pencegahan, tapi efikasi telah dilaporkan pada konsentrasi serum yang relatif rendah
(0,3-0,8 mEq/l).
Lithium sebaiknya diberikan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit renal atau
kardiovaskular, dehidrdasi, kehamilan, atau penggunaan diuretik pada waktu yang
bersamaan.

Ergotamine

Ergotamine, 2 mg sewaktu tidur, sering mencegah serangan di malam hari.


Penggunaan harian 1-2 mg ergotamine tunggal atau dalam kombinasi dengan
verapamil atau lithium bisa memberikan profilaksis yang efektif pada pasien yang
kondisinya tidak membaik.

Methylsergide

Pada pasien yang tidak merespon terapi lain, methylsergide 2 mg 2-4 kali sehari,
biasanya efektif untuk memperpendek durasi serangan. Efek manfaat biasanya
muncul dalam 1 minggu sejak dimulainya terapi. Dosis bisa diperkecil setelah 2-3
minggu tanpa serangan.

Glukokortikoid

Glukokortikoid bisa berguna untuk sakit kepala cluster yang tidak mempan dengan
verapamil, lithium, ergotamine, methylsergide, atau kombinasi agen tersebut. Terapi
dimulai dengan prednisone 40-60 mg/hari dan dikurangi dalam 3 minggu.
Pengurangan nyeri muncul dalam 1-2 hari sejak terapi dimulai. Penggunaan lama
tidak dianjurkan.
EVALUASI HASIL TERAPI
Pasien sebaiknya dimonitor untuk frekuensi, intensitas, dan durasi serangan dan untuk
perubahan pada pola serangan.
Pasien yang menjalani terapi abortif sebaiknya dimonitor untuk frekuensi penggunaan
obat yang diresepkan dan obat over-the-counter.
Pola medikasi abortif bisa direkam untuk mencapai kebutuhan untuk terapi
profilaktif. Terapi profilaktif sebaiknya juga diawasi dengan seksama untuk efek
samping, kebutuhan terapi abortif, pemberian dosis yang cukup, dan kepatuhan.

Bab 51

PENANGANAN NYERI
DEFINISI
Nyeri adalah rasa sensori dan emosional subjektif yang dihubungkan dengan potensi atau
kerusakan jaringan yang terjadi.
PATOFISIOLOGI
NYERI NOCICEPTIVE
Nyeri nociceptive (akut) bisa somatik (muncul dari kulit, tulang, sendi, otot, atau
jaringan penghubung) atau vsiceral (muncul dari organ dalam seperti intestinal besar
atau pankreas).
Stimulasi akhiran saraf bebas yang dikenal sebagai nociceptor adalah langkah
pertama munculnya rasa nyeri. Reseptor ini ditemukan di struktur somatik dan
visceral dan diaktivasi oleh impuls mekanik, termal, dan kimia. Pelepasan bradikinin,
K+, prostagalndin, histamine, leukotriene, serotonin, dan substan P bisa
mengsensitisasi dan/atau mengaktifkan nociceptor. Aktivasi reseptor menimbulkan
potensial aksi yang ditransmisikan sepanjang serat saraf aferen ke medula spinalis.
Potensial aksi berlanjut dari situs stimuli noxious (yang berbahaya, sumber nyeri) ke
dorsal horn dari medula spinalis dan naik ke pusat lebih tinggi. Talamus bekerja
sebagai stasiun pemancar dan melewatkan impuls ke struktur pusat dimana nyeri
diproses lebih lanjut.
Tubuh memodulasi nyeri melalui beberapa proses. Sistem opiat endogen yang terdiri
dari neurotransmitter (seperti, enkephalin, dynorphin, dan endorphin) dan reseptor
(seperti, mu, delta, kappa) yang ditemukan sepanjang sistem saraf pusat. Opioid
endogen terikat ke reseptor opioid dan menginhibit transmisi impuls sakit.
SSP juga mengandung sistem menurun untuk mengendalikan transmisi nyeri. Sistem
ini berasal dari otak dan bisa menginhibit transmisi nyeri sinap pada dorsal horn.
Neurotransmitter yang penting disini termasuk opioid endogen, serotonin,
norepinefrin, -aminobutyric acid (GABA), dan neurotensin.
NYERI NEUROPATI
Nyeri neuropati (kronik) tertahan oleh kelainan pada pengolahan input sensori oleh
SSP atau sistem saraf perifer. Ada sejumlah besar sindrom nyeri neuropati yang
sering sulit ditangani (seperti, nyeri punggung bagian bawah), neuropati diabet,
postherpetic neuralgia, nyeri terkait kanker, cedera medula spinalis.
TAMPILAN KLINIK
Diperlukan riwayat dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit penyebab
dan kemungkinan faktor yang berkontribusi. Deskripsi baseline untuk nyeri bisa
diperoleh dengan menilai karateristik PQRST (palliative [penanganan simtom] and
provocative [penanganan penyebab] factor, quality [intensitas], radiation [penyebaran
nyeri], severity [keparahan], and temporal factor). Perhatian sebaiknya diberikan
untuk faktor mental yang bisa menurunkan ambang batas nyeri (ansietas, depresi,
fatigue [=merasa sangat lelah], marah, takut). Faktor tingkah laku, kognitif, sosial dan
budaya juga bisa mempengaruhi nyeri yang dirasakan.
Nyeri nociceptive seringkali akut, setempat, mudah dijelaskan, dan hilang dengan
analgesik konvensional. Nyeri somatik biasanya muncul sebagai ketidaknyaman yang
sifatnya lokal dan berdenyut-denyut, tapi nyeri vieceral bisa terasa seperti muncul
dari struktur lain (referred) atau sebagai fenomena setempat.

Nyeri neuropati seringkali kronik, sulit dijelaskan, dan sulit ditangani dengan
analgesik konvensional. Pasien umumnya merasakan nyeri yang digambarkan sebagai
rasa terbakar, tersengat, atau mendadak dan menusuk; respon nyeri yang berlebih
terhadap stimulus noxious normal (hiperalgesia); atau respon nyeri yang berlebih
untuk stimulus nonnoxious normal (allodynia).
Perawatan nyeri yang tidak efektif bisa menyebabkan hypoxia, hypercapnia,
hipertensi, aktivitas kardia yang berlebih, dan kesulitan emosional.
Nyeri kronik bisa dibagi dalam empat subtipe: (1) nyeri yang bertahan diluar waktu
penyembuhan normal untuk suatu cedera akut, (2) nyeri terkait penyakit kronik, (3)
nyeri tanpa penyebab organik yang tidak diketahui, dan (4) nyeri yang melibatkan
nyeri kronik dan akut yang dihubungkan dengan kanker.
Pasien dengan nyeri kronik bisa mengalami masalah psikologis, ketergantungan
terhadap analgesik, sulit tidur, dan sensitif terhadap perubahan lingkungan yang
memperkuat nyeri.
HASIL YANG DIINGINKAN
Tujuan terapi adalah memperkecil nyeri dan menyediakan kenyamanan dengan dosis
analgesik terendah. Pada nyeri kronik, tujuan bisa termasuk rehabilitasi dan resolusi
masalah psikososial.
PERAWATAN
NYERI AKUT
Agen Nonopioid
Analgesia sebaiknya dimulai dengan analgesik yang paling efektif dengan efek
samping paling sedikit. Dosis, profil farmakokinetik, farmakodinamik, dan efek
samping dari analgesik nonopioid yang telah disetujui FDA dicantumkan pada Tabel
51-1 sampai 51-3.
Obat-obat ini (kecuali acetaminophen) mengurangi produksi prostaglandin pada jalur
asam arakidonat, sehingga mengurangi jumlah impuls nyeri yang diterima SSP.
Aspirin yang diberikan bersamaan dengan NSAID sangat mungkin menyebabkan
efek samping saluran cerna. Garam salisilat menyebabkan efek samping saluran
cerna lebih sedikit dari aspirin dan tidak menginhibit agregasi platelet.
Senyawa seperti-aspirin sebaiknya tidak diberikan ke anak atau remaja dengan
influenza atau cacar, karena bisa muncul sindrom Reye.
Acetaminophen mempunyai aktivitas analgesik dan antipiretik tapi sedikit aksi
antiinflamasi. Overdosis acetaminophen sangat hepatotoksik.
Agen Opioid
Dosis equianalgesik, panduan pendosisan, efek samping utama, dan farmakokinetik
dari opioid diberikan pada Tabel 51-4 sampai 51-7. Dosis equianalgesik hanya
sebagai panduan, dan dosis harus individual.
Tabel 51-1
Tabel 51-2
Tabel 51-3
Tabel 51-4
Tabel 51-5
Tabel 51-6
Tabel 51-7

Agonis parsial dan antagonis bersaing dengan agonis untuk ikatan pada reseptor
opioid dan menampilkan campuran aktivitas agonis-antagonis. Ini bisa mempunyai
selektivitas untuk situs reseptor analgesik dan menyebabkan efek samping lebih
sedikit.
Pada tahap awal perawatan nyeri akut, analgesik sebaiknya diberikan tepat waktu.
Begitu nyeri mulai berkurang, pemberian bisa dilakukan jika diperlukan.
Dengan menggunakan patient-controlled analgesia (PCA), pasien memberikan sendiri
sejumlah opioid IV melalui pompa syringe yang dilengkapi dengan pengatur waktu;
sehingga pasien bisa menyeimbangkan kendali nyeri dan sedasi.
Pemberian opioid langsung ke SSP (rute epidural dan intrathecal/subarachnoid)
makin disukai untuk penanganan nyeri akut. Metode ini memerlukan pengawasan
dengan seksama karena telah dilaporkan sedasi bermakna, pruritus, mual, muntah,
retensi urin, dan hipotensi. Naloxone digunakan untuk membalikkan depresi
pernafasan, tapi mungkin diperlukan infusi berkelanjutan. Efek analgesik dari dosis
tunggal opioid epidural adalah sebagai berikut:
o Morphine, 1-6 mg (onset 30 menit durasi 6-24 jam)
o Hydromorphine, 1-2 mg (onset 15 menit, durasi 6-16 jam)
o Fentanyl, 0,025-0,1 mg (onset 5 mg, durasi 1-4 jam)
Opioid intrathecal dan epidural sering diberikan dengan infusi berkelanjutan atau
dengan PCA. Agen-agen ini aman dan efektif ketika diberikan bersamaan dengan
anastesi lokal intrathecal atau epidural seperti bupivacaine. Semua agen yang
diberikan langsung ke SSP sebaiknya bebas pengawet.
Dosis intrathecal/subarachnoid lebih kecil dari dosis epidural (seperti, moprhine 0,10,3, fentanyl 0,005-0,025 mg).

Morphine dan Golongannya

Morphine dianggap oleh banyak klinisi sebagai agen pilihan pertama untuk nyeri
sedang sampai parah. Morphine bisa diberikan oral, parenteral atau rektal.
Mual dan muntah lebih mungkin muncul pada pasien ambulatory dan pada dosis awal
Depresi pernafasan meningkat secara progresi dengan meningkatnya dosis.
Manifestasi sering berupa menurunnya laju pernafasan, dan reflek batuk juga ditekan.
Pasien yang mempunyai disfungsi pulmonal beresiko untuk peningkatan kompromi
pernafasan. Depresi perbafasan bisa dibalikkan dengan naloxone.
Kombinasi analgesik opioid dengan alkohol atau depresan SSP lainnya memperkuat
depresi CNS dan bisa berbahaya dan mematikan.
Morphine menyebabkan dilatasi vena dan arteri, yang bisa menyebabkan hipotensi
ortostatik. Morphine sering dianggap sebagai opioid terpilih jika diputuskan untuk
menggunakan opioid untuk menangani nyeri yang dihubungkan dengan infark
miokardia, karena bisa menurunkan kebutuhan oksigen miokard.
Morphine bisa menyebabkan konstipasi, spasme spinkter Oddi, retensi urin, dan
pruritus (setelah pelepasan histamine) (lihat Tabel 51-6). Pada pasien trauma kepala
yang tidak mendapat sokongan pernafasan, depresi pernafasan yang diinduksi
morphine bisa meningkatkan tekanan intrakranial dan mengaburkan hasil
pemeriksaan neurologik.

Meperidine dan Golongannya

Meperidine lebih kurang poten dan mempunyai durasi aksi lebih singkat dari
morphine. Pada banyak kondisi, meperidine tidak memberikan keuntungan atas
morphine.
Dengan dosis tinggi pada pasien dengan gangguan fungsi renal, metabolit
normeperidine mengakumulasi, menyebabkan tremor, muscle twitching, dan
kemungkinan seizure.
Meperidine sebaiknya tidak dikombinasikan dengan monoamine oxidase inhibitor
karena kemungkinan depresi pernafasan yang parah atau eksitasi, delirium,
hyperpyrexia, dan konvulsi.
Fentanyl adalah opioid sintetik yang strukturnya mirip meperidine. Penggunaannya
sering pada anastesi sebagai tambahan untuk anastesi umum. Potensinya lebih kuat
dari meperidine dengan durasi lebih singkat. Fentanyl transdermal bisa digunakan
untuk penangangan nyeri kronik yang memerlukan analgesik opioid. Setelah patch
ditempelkan, dibutuhkan 12-24 jam untuk mencapai efek analgesik optimal, dan bisa
bertahan selama 72 jam. Bisa diperlukan sampai 6 hari setelah peningkatan dosis
sebelum kondisi tunak bisa tercapai lagi. Karenanya, patch fentanyl sebaiknya tidak
digunakan untuk nyeri akut. Lozenges fentanyl tersedia untuk penanganan nyeri
kanker.

Methadone dan Golongannya

Methadone mempunyai efikasi oral, durasi aksi yang diperpanjang, dan kemampuan
menekan withdrawal syndrom pada ketergantungan heroin. Dengan dosis berulang,
durasi aksi analgesik bisa diperpanjang, tapi sedasi berlebih bisa juga muncul. Meski
efektif untuk nyeri akut, penggunaannya biasanya untuk nyeri kronik.

Turunan Agonis-Antagonis Opioid

Golongan ini menghasilkan analgesia dan mempunyai ceiling effect pada depresi
pernafasan dan dan potensi penyalahgunaan yang lebih kecil dari morphine. Tetapi,
respon psikomimetik (seperti, halusinasi dan dysphoria [=kondisi mental merasa tidak
puas dengan kehidupan] yang muncul dengan pentazocine), ceiling analgesic effect,
dan kecenderungan menyebabkan withdrawal pada pasien yang tergantung-opioid
telah membatasi penggunaannya.
Butrophanol, nalbuhine, dan dezocine bukan senyawa yang dikontrol penggunaannya.

Terapi Kombinasi

Kombinasi analgesik opioid dengan non opioid oral sering menghasilkan analgesia
yang superior dari monoterapi dan dosisnya bisa dikurangi untuk tiap agen. Suatu
NSAID dengan dosis opioid terjadwal seringkali efektif untuk metastase tulang yang
menyakitkan.
Hydroxyzine dan dextroamphetamine telah menujukkan kemampuan memperkuat
efikasi analgesia dari opioid parenteral.
Analgesia Regional
Analgesia Regional dengan anastesi lokal (Tabel 51-8) bisa memberikan pengurangan
nyeri akut dan kronik. Anastesi bisa diberikan dengan injeksi (yaitu, pada sendi, pada
ruang epidural atau intrathecal, sepanjang serabut saraf) atau topikal.
Tabel 51-8
Konsentrasi plasma yang tinggi bisa menyebabkan eksitasi SSP dan depresi (pusing,
tinnitus [suara berdenging pada telinga], mengantuk, disorientasi, muscle twitching,
seizure, respiratory arrest). Efek kardiovaskular termasuk depresi miokardia dan efek

lain. Diperlukan orang yang ahli untuk memberikan, pemberian sering, dan prosedur
lanjutan khusus.
NYERI KRONIK
Skema penanganan nyeri pada pasien oncology ditunjukkan pada Gambar 51-1.
NSAID terutama efektif untuk nyeri tulang. Strontium-89 dan samalum SM 153
lexidronam juga efektif.
Pemberian sesuai jadwal bersama dengan pemberian ketika diperlukan digunakan
ketika pasien merasakan nyeri yang mendadak.
Opioid terpilih masih menjadi kontroversi, tapi banyak klinisi menyukai morphne.
Patch fentanyl bisa memberikan alternatif dosis yang lebih mudah pada pasien
dengan regimen yang stabil.
Capsaicin topikal, tricyclic antidepresant, anti konvulsan (seperti, gabapentin) dan
antagonis reseptor N-methyl-d-aspartate (NMDA) (seperti, dextromethorphan) bisa
efektif untuk nyeri neuropati. Pendekatan non-farmakologi (seperti, stimulasi medula
spinalis, teknik psikologi) bisa lebih berhasil. Uji opioid bisa dijamin setelah
penilaian keluhan nyeri selesai.
EVALUASI HASIL TERAPI
Intensitas nyeri, pengurangan nyeri, dan efek samping harus dinilai secara teratur.
Waktu dan keteraturan penilaian tergantung pada tipe nyeri dan medikasi yang
diberikan.
Nyeri pasca operasi dan memburuknya nyeri kanker bisa membutuhkan penilaian
dalam jam, sedang nyeri non-malignant kronik bisa hanya memerlukan pengawasan
harian (atau lebih jarang).
Gambar 51-1
Kualitas hidup juga harus dinilai secara teratur pada semua pasien.
Penanganan terbaik untuk komplikasi karena opioid adalah pencegahan. Pasien
sebaiknya dinasihati mengenai asupan cairan dan serat yang sesuai, dan laksatif bisa
digunakan jika perlu.
Jika nyeri akut tidak hilang dalam rentang waktu yang semestinya (biasanya 1-2
minggu) diperlukan penyelidikan lebih lanjut pada penyebab.

Bab 52

PENYAKIT PARKINSON
DEFINISI
Idiopathic Parkonsins disease (IPD) mempunyai temuan dan tampilan klinik
neuropatologik yang sangat spesifik termasuk defisit motor dan, pada beberapa kasus,
gangguan mental.
PATOFISIOLOGI
Hilangnya neuron dopamine nigrostriatal menyebabkan pengurangan aktivasi
kortikal; hampir semua defisit motor dari IPD disebabkan karena hilangnya neuron
dopaminergik yang diproyeksikan ke putamen. Ada korelasi positif antara tingkat
hilangnya dopamine nigrostriatal dengan tingkat keparahan penyakit.
Aktivasi reseptor D2 tampaknya penting untuk mediasi perbaikan klinik dan beberapa
efek samping (seperti, halusinasi).
Degenerasi neuron dopamin nigrostriatal menyebabkan peningkatan relatif dari
aktivitas kolinergis interneuron dari striatal, yang berperan pada tremor pada IPD.
Patogenesis IPD tidak diketahui, tapi neurotoksin yang selektif terhadap reseptor
dopaminergik dan kerusakan selular dari oxyradicals telah dipertimbangkan.
TAMPILAN KLINIK
IPD muncul bertahap dan berkembang dengan lambat. Tampilan klinik dirangkum
pada Tabel 52-1. Simtom awal bisa sensori, tapi dengan memburuknya penyakit, satu
atau lebih dari tampilan primer klasik (seperti, tremor saat istirahat, kekakuan,
bradikinesia, perubahan postur) bisa muncul. Ciri lain termasuk micrographia,
hypomimia (berkurangnya pergerakan wajah) dan jarang berkedip, berjalan dengan
menyeret kaki, dan lamban.
Tabel 52-1
Tremor saat istirahat adalah tipikal dari IPD dan sering menjadi satu-satunya keluhan
yang muncul. Tetapi, hanya dua per tiga pasien IPD yang mempunyai tremor saat
diagnosa, dan beberapa tidak pernah mengalami simtom ini. Tremor paling umum
muncul pada tangan, awalnya unilateral, dan terkadang mempunyai kondisi khusus
pill-rolling. Tremor saat istirahat biasanya hilang dengan gerakan yang disengaja
dan tidak terjadi sewaktu tidur.
Kekakuan otot melibatkan meningkatnya resistensi otot terhadap sejumlah gerakan
pasif dan bisa bersifat cog-wheel. Instabilitas postural bisa menyebabkan jatuh.
Berkurangnya intelektual tidak bisa dihindari, tapi beberapa pasien mengalami
kondisi yang sulit dibedakan dari penyakit Alzheimer.
DIAGNOSA
Kriteria diagnosa menyebutkan paling tidak dua dari yang berikut muncul: (1)
kekakuan otot tangan atau kaki; (2) tremor saat istirahat (pada frekuensi 3-6 Hz dan
hilang dengan gerakan yang disengaja); (3) bradykinesia; atau (4) instabilitas
postural.
Sejumlah kondisi lain harus dikeluarkan dari diagnosa. Parkinson yang diinduksi
pengobatan harus dikeluarkan (seperti, antipsikotik, antiemetik, atau
metoclorpramide). Kriteria diagnosa lainnya termasuk tidak terjadi gangguan
neurologik lainnya dan tingkat respn terhadap levodopa.
HASIL YANG DIINGINKAN

Tujuan terapi adalah memperkecil ketidakmampuan pergerakan dan efek samping dengan
tetap menjaga kualitas hidup. Keluarga dan pasien sebaiknya terlibat dalam penentuan
perawatan, dan edukasi pasien serta perawatnya sangat kritis.
PERAWATAN
TERAPI FARMAKOLOGI
Skema perawatan untuk IPD awal (early) dan akhir (late) ditunjukkan pada Gambar
52-1 dan 52-2
Pada pasien dengan simtom ringan, medikasi sering tidak diperlukan jika belum
terjadi ketidakmapuan pergerakan. Banyak pasien hanya menunjukkan tremor saat
istirahat dan pergerakannya tidak terlalu lambat, yang bisa ditangani dengan efektif
menggunakan antikolinergik atau amantadine.
Terapi paling efektif untuk IPD adalah penggantian neurotransmiter dopamine
dengan memberikan prekursornya, levodopa. Meski levodopa lebih efektif dari
medikasi lain yang tersedia, pertimbangan atas resiko untuk penggunaan jangka
panjang menyebabkan beberapa klinisi membatasi penggunaannya.
Keputusan untuk memasukkan levodopa atau agonis dopamine ditentukan oleh
memburuknya ketidakmampuan pergerakan dan medikasi alternatif yang tidak efektif
dalam mengendalikan simtom.
Rangkumam medikasi yang tersedia dicantumkan pada Tabel 52-2.
Medikasi Antikolinergik
Antikolinergik bisa efektif terhadap tremor dan tampilan dystonic (=kelainan tonus
otot sehingga kejang dan postur yang abnormal) pada beberapa pasien tapi sangat
jarang mempunyai efek bermanfaat untuk bradykinesia atau simtom lainnya. Agen ini
bisa digunakan sebagai monoterapi atau dengan antiparkinson lain. Agen-agen ini
sedikit berbeda satu dengan lainnya pada potensi terapi atau efek samping.
Gambar 52-1
Gambar 52-2
Efek samping dari antikolinergik termasuk mulut kering, pandangan kabur, konstipasi
dan retensi urin. Efek samping lebih serius termasuk menjadi pelupa, depresi, dan
ansietas. Pasien yang mempunyai defisit kognitif dan bertambahnya usia beresiko
tinggi untuk efek sentral dari antikolinergik.
Amantadine
Amantadine sering efektif untuk simtom ringan, terutama tremor. Obat ini juga
mengurangi dyskinesia pada dosis yang relatif tinggi (400 mg/hari).
Mekanisme aksi pastinya tidak diketahui tapi bisa melibatkan mekanisme
dopaminergik atau nondopaminergik seperti inhibisi reseptor N-methyl-d-aspartate.
Efek samping termasuk sedasi, mimpi yang sangat nyata, mulut kering, depresi,
halusinasi, ansietas, pusing, psikosis, dan confusion. Livedo reticularis (bercak difus
pada kulit) merupakan efek samping yang sering muncul tapi sifatnya reversibel.
Dosis sebaiknya dikurangi pada pasien dengan disfungsi renal.
Tabel 52-2
Levodopa dan Carbidopa/Levodopa
Levodopa, obat paling efektif yang tersedia, adalah prekursor dari dopamine. Agen
ini melewati sawar darah-otak, sedang dopamin tidak.
Ada konsensus umum bahwa pemberian obat dimulai saat penyakit mulai
mengganggu aktivitas pasien.

Pada sistem saraf pusat dan dibagian tubuh lain, levodopa dikonversi oleh L-amino
acid decarboxylase (L-AAD) menjadi dopamine. Di perifer, L-AAD bisa dihalangi
dengan pemberian carbidopa, yang tidak melewati sawar darah-otak. Sehingga
carbidopa meningkatkan penetrasi levodopa ke SSP dan mengurangi efek samping
(mual, muntah, aritmia kardia, hipertensi postural) dari metabolisme levodopa perifer
menjadi dopamine.
Medikasi dimulai dengan pemberian levodopa 200-300 mg/hari dalam kombinasi
dengan carbidopa. Regimen ini memberikan pengurangan ketidakmampuan
pergerakan yang cukup. Dosis maksimum levodopa adalah 800 mg/hari.
Sekitar 75 mg carbidopa dibutuhkan untuk mencegah efek samping perifer, tapi
beberapa pasien bisa butuh sampai 150 mg/hari. Carbidopa/levodopa paling banyak
digunakan dalam tablet 25 mg/100 mg, tapi tersedia juga sediaan 10 mg/100 mg.
Sediaan pelepasan terkendali untuk carbidopa/levodopa juga tersedia dalam 50
mg/200 mg dan 25 mg/100 mg. Jika efek samping perifer cukup kuat, tersedia tablet
carbidopa 25 mg (Lodosyn).
Sekitar 5-10% pasien IPD mengalami pergerakan tidak terkendali atau respon durasi
singkat dengan tiap tahun terapi levodopa yang dijalani. Komplikasi pergerakan yang
dihubungkan dengan penggunaan lama carbidopa/levidopa dan perawatannya
dicantumkan pada Tabel 52-3.
End-of-dose deterioration (wearing off) telah dihubungkan dengan peningkatan
kemampuan penyimpanan dopamine di neuron. Carbidopa/levodopa bisa diberikan
lebih sering atau sediaan lepas lambat bisa digunakan. Beberapa pasien yang
menggunakan sediaan lepas lambat membutuhkan peningkatan dosis levodopa karena
penurunan bioavalaibilitas, dan bisa diperlukan dosis carbidopa/levodopa
konvensional di pagi hari untuk absorpsi dan respon yang cepat. Agonis dopamine
juga bisa ditambahkan ke carbidopa/levodopa.
Monoamine oxidase B (MAO-B) inhibitor (selegiline) dan catechol-O-methyltransferase (COMT) inhibitor (tolcapone dan entacapone) memperpanjang aksi
levodopa, sebagaimana dibahas lebih lanjut nanti di bab ini.
Fluktuasi cepat dari keadaan motor on ke off bisa muncul pada pasien yang
menggunakan levodopa secara kronik. Penambahan agonis dopaminergik dan COMT
inhibitor bisa bermanfaat. Periode bebas obat (libur obat) tidak terbukti bermanfaat
sebagai intervensi terapi karena tidak nyaman, resikonya, dan hasil terbatas yang
terlihat pada kebanyakan pasien.
Dyskinesia dan dystonia biasanya dihubungkan dengan puncak dari efek
antiparkinson. Penggunaan levodopa dosis lebih kecil dan sering, sediaan lepas
lambat, atau penambahan agonis dopamine bisa membantu.
Efek samping psikiatri dari levodopa termasuk derilium, agitasi, paranoia, delusi, dan
halusinasi. Ini terutama terjadi pada pasien lebih tua dan mereka yang mengalami
dementia dan confusion. Clozapine dosis rendah bisa memperbaiki simtom psikotik
dengan tetap memperbaiki tremor dan simtom motor lainnya. Quatlapine juga aman
dan efektif. Olanzapine dan risperidone bisa memperbaiki simtom psikotik tapi
memperburuk tampilan parkinson.
Ada variabilitas intra- dan intersubyek bermakna pada waktu untuk mencapai puncak
konsentrasi plasma setelah levodopa oral, dan bisa lebih dari satu puncak konsentrasi
setelah dosis tunggal karena pengosongan lambung yang lambat. Makanan menunda

sedang antasid memacu pengosongan labung. Levodopa umumnya diserap di


duodenum proksimal oleh sistem transpor large neutral amino acid (LNAA) jenuh.
LNAA dari makanan bisa berkompetisi untuk situs ini dan berkompetisi dengan
levodopa untuk transpor ke otak. Waktu paruh eliminasi dari levodopa sekitar 1 jam
dan diperpanjang sampai 1,5 jam dengan carbidopa.
Tabel 52-3
Levodopa sebaiknya tidak diberikan dengan MAO-A inhibitor, karena adanya resiko
krisis hipertensi, atau dengan agen antipsikotik tradisional, karena kemungkinan
antagonisme efikasi levodopa.
Selegiline
Selegiline (deprenyl; Eldepryl) adalah MAO-B inhibitor yang ireversibel yang
menghalangi pemecahan dopamine dan memperpanjang durasi aksi levodopa sampai
1 jam. Dengan agen ini dosis levodopa bisa dikurangi sampai setengahnya.
Selegiline juga meningkatkan puncak efek levodopa dan bisa memperburuk
dyskinesia atau simtom psikiatri seperti delusi dan halusinasi.
Metabolit selegiline adalah L-methamphetamine dan L-amphetamine. Efek samping
sedikit dan termasuk imsomnia dan gugup.
Dari studi untuk evaluasi sifat neuroproteksinya diperkirakan selegiline bisa menunda
kebutuhan untuk levodopa sampai sekitar 9 bulan dan mempunyai efek simtomatik,
tapi tidak ada bukti kuat bahwa agen ini bisa memperlambat neurodegenerasi.
COMT Inhibitor
Tolcapone (Tasmar) dan entacapone (Comtan) digunakan hanya bersamaan dengan
carbidopa/levodopa untuk mencegah perubahan levodopa di perifer menjadi
metabolitnya
3-O-methyldopa
(3OMD)
sehingga
memperpanjang
aksi
carbidopa/levodopa. Agen-agen ini secara signifikan menurunkan waktu off dan
menurunakan kebutuhan levodopa. Penggunaan MAO inhibitor nonselektif secara
bersamaan sebaiknya dihindari untuk mencegah inhibisi jalur untuk metabolisme
katekolamin normal.
Dosis tolcapone awal yang dianjurkan adalah 100 mg tiga kali sehari sebagai
tambahan untuk carbidopa/levodopa. Penggunaannya dibatasi potensinya untuk
disfungsi liver; beberapa kematian telah dilaporkan. Pengawasan ketat pada fungsi
hati dibutuhkan.
Karena entacapone mempunyai waktu paruh lebih singkat, 200 mg diberikan untuk
tiap dosis carbidopa/levodopa sampai delapan kali sehari. Efek samping
dopaminergik bisa muncul dan ditangani dengan mudah dengan mengurangi dosis
carbidopa/levodopa. Urine oranye-kecoklatan bisa terlihat (juga dengan tolcapone),
tapi tidak ada bukti hepatotoksisitas dari entacapone.
Agonis Dopamine
Turunan ergot pergolide (Permax) dan bromocriptine (Parlodel) dan agen non-ergot
pramipexole (Mirapex) dan ropinirole (Requip) adalah agen tambahan yang
bermanfaat pada pasien dengan respon terhadap levodopa yang menurun, dan untuk
mereka dengan respon klinik terbatas karena tidak bisa mentolerir levodopa dosis
tinggi. Agen ini menurunkan frekuensi periode off dan memberikan efek levodopasparring.
Pergolide dengan levodopa adalah serupa atau mungkin lebih berefek dengan efek
samping lebih sedikit dari bromocriptine dengan levodopa.

Ketika digunakan dalam monoterapi, pergolide, pramipexole, dan Ropinirole


tampaknya lebih efektid dari bromocriptine sebaagi alternatif untuk levodopa, tapi
hanya pramipexole dan ropirinole yang disetujui untuk monoterapi.
Penggunaan kombinasi levodopa dengan agonis dopamine atau monoterapi agonis
dopamine sebagai terapi awal menunjukkan penurunan resiko untuk terjadinya
fluktuasi respon. Ini menimbulkan pertanyaan apakah terapi awal IPD sebaiknya
merupakan monoterapi agonis dopamine. Karena pasien lebih muda lebih mungkin
mengembangkan fluktuasi motor karena harapan hidup yang lebih lama, agonis
dopamine bisa dipilih untuk populasi ini. Pasien lebih tua lebih mungkin mengalami
psikosis dari agonis dopamine dan mempunyai harapan hidup lebih pendek;
karenanya, carbdopa/levodopa bisa menjadi medikasi awal terpilih, terutama jika
pasien dementia.
Pemilihan agonis dopamine tergantung pada ongkos dan pengalaman dokter. Dosis
awal bromocriptine yang dianjurkan adalah 1,25 mg sekali atau dua kali sehari; dosis
sebaiknya dinaikkan perlahan 1,25-2,5 mg/hari tiap minggu dan dijaga pada dosis
efektif minimum. Rerata dosis harian <30 mg bisa efektif untuk beberapa tahun pada
banyak pasien, tapi beberapa pasien membutuhkan sampai 120 mg/hari.
Dosis awal pergolide yang dianjurkan adalah 0,05 mg/hari selama 2 hari, ditingkatkan
bertahap 0,1-0,15 mg/hari tiap 3 hari selama 12 hari. Jika diperlukan dosis lebih
tinggi, dosis bisa dinaikkan 0,25 mg tiap 3 hari sampai simtom hilang atau efek
samping muncul. Dosis terapi rata-rata pada kebanyakan uji klinik adalah sekitar 3
mg/hari.
Pramipexole diberikan dalam dosis awal 0,125 mg tiga kali sehari dan dinaikan tiap
5-7 hari sejauh yang bisa ditolerir. Pada studi dosis tetap, dosis>3 mg/hari tidak lebih
efektif dari 1,5 mg/hari dan dihubungkan dengan efek samping yang lebih sering.
Agen ini terutama diekskresi di renal, dan dosis awal harus disesuaikan pada
gangguan fungsi ginjal.
Ropinirole diberikan dalam dosis awal 0,25 mg tiga kali sehari dan dinaikkan 0,25
mg tiga kali sehari tiap minggu. Agen ini dimetabolisme oleh sitokrom P450 1A2;
fluoroquinolone dan merokok bisa merubah kliren ropinirole.
Mual muncul pada >50% pasien yang menggunakan agonis dopamine; muntah jarang
terjadi. Kecuali untuk hipotensi postural, efek kardiovaskular jarang muncul. Efek
SSP (seperti, confusion, halusinasi, dan sedasi) umumnya terkait dosis dan terjadi
pada satu per tiga pasien.
TERAPI OPERASI
Teknik operasi paling menjanjikan adalah deep brain stimulation (DBS) pada globus
pallidus interna (GPI) dan nukleus subtalamik, yang menurunkan keluaran dari area
ini, sehingga mengurangi input ke talamus.
Thalamus DBS dan thalactomy (penghancuran lesi focal dari talamus) bisa
mengurangi tremor.
Pallidotomy (penghancuran lesi focal pada GPI) dan GPI DBS bisa membantu pada
diskinesia parah dan fluktuasi on/off tapi tidak bermanfaat untuk bradykinesia.
EVALUASI HASIL TERAPI
Pasien dan orang yang merawat sebaiknya diedukasi bahwa mereka bisa ikut serta
dalam perawatan dengan merekam waktu pemberian medikasi dan durasi periode
on dan off.

Simtom, efek samping dan aktivitas keseharian haris dimonitor dan terapi harus
individual.

Bab 53

STATUS EPILEPTICUS
DEFINISI
Status epilepticus (SE) adalah seizure berulang tanpa periode sadar sebelum seizure
berikutnya atau seizure yang bertahan selama 30 menit baik sadar atau pun tidak. Tabel
53-1 menunjukkan pembagian SE. Manifestasi paling umum dari SE adalah tonic-clonic
atau generalized convulsive SE (GCSE).
PATOFISIOLOGI
Peningkatan pada neurotransmitter eksitatori (seperti, glutamat, asetilkolin) atau
penurunan neurotransmiter inhibitori (seperti, -amino butyric acid, GABA) bisa
menyebabkan seizure yang tertunda dilanjutkan dengan kematian neruon.
Selama SE, sistem GABA tidak berfungsi untuk menginhibisi seizure. Ada bukti
bahwa reseptor GABAA dimodifikasi selama SE sehingga berkontribusi terhadap
seizure yang bertahan. Hilangnya inhibisi GABA kemungkinan besar bukan
merupakan mekanisme tunggal untuk SE.
Dua fase GCSE telah didentifikasi. Selama fase I, tiap seizure menghasilkan
peningkatan bermakna kadar plasma epinefrin, norepinefrin, dan steroid yang bisa
menyebabkan hipertensi, takikardi, dan aritmia kardia. Asidosis, hipotensi, syok,
rhabdomyolysis (=perusakan sel otot bergaris) dan hiperkalemia sekunder bisa
muncul.
Fase I dimulai 60 menit sejak seizure, dan pasien mengalami dekompensasi. Pasien
bisa menjadi hipotensi dan kompromi aliran darah serebral. Glukosa bisa normal atau
menurun, dan bisa terjadi hipertermia, memburuknya kondisi pernafasan, hypoxia,
dan kesulitan respiratori.
AKIBAT DARI GCSE
Pasien GCSE bisa merasakan penurunan hasil pada uji IQ dan neuropsikometri.
Usia, durasi seizure, dan penyakit otak parah yang sebelumnya diderita terkait dengan
morbiditas yang diinduksi SE. Semakin muda usia, semakin besar resiko untuk
serangan lanjutan. Seizure yang melebihi 60 menit bisa menyebabkan kerusakan
neuronal.
Morbiditas bisa lebih tinggi pada pasien yang sebelumnya menderita epilepsi.
Morbiditas dari GCSE tergantung etiologi, waktu dari onset SE sampai dimulainya
terapi, durasi seizure, dan usia pasien. Lebih sering, kematian adalah hasil dari
penyakit yang memicu serangan SE, bukan SE itu sendiri. Semakin lama durasi SE,
semakin buruk prognosisnya. Perkiraan terkini adalah 2,5-10% tingkat mortalitas
pada anak, 14-30% pada dewasa, dan 38% pada lansia..
TAMPILAN KLINIK DAN DIAGNOSA
Sekitar 20% pasien sedikit berkurang kepekaannya. Clouding bermakna terjadi pada
dua per tiga pasien, dan letargi (=kondisi patologis tidak responsif) serta somnolence
(sangat mengantuk) dengan mata terbuka dan kekakuan yang bermakna pada 15%
pasien. Gangguan berbahasa, tingkah laku yang tidak sesuai, dan tampilan motor bisa
muncul.
Tabel 53-1
Pasien sebaiknya dinilai untuk hipoglisemi, hipernatremia, hipomagnesia,
hipocalsemia, dan gangguan fungsi renal. Penapisan obat di urin sebaiknya juga
dilakukan. Pada pasien yang menggunakan obat antiepilepsi (OAE), konsentrasi

serum OAE sebaiknya ditentukan. Serum albumin dan pengukuran fungsi hati bisa
berguna.
Setelah seizure terhenti, penting untuk menetukan apakah pasien demam atau
mempunyai infeksi sistemik atau sistem saraf pusat. Uji lain yang berguna pada
penentuan penyebab SE termasuk electroencephalography (EEG), computed
tomography, dan magnetic resonance imaging.
HASIL YANG DIINGINKAN
Tujuan perawatan adalah: (1) stabilisasi pasien (seperti, oksigenasi yang cukup, menjaga
fungsi kardiorespiratori, dan penanganan faktor pencetus), (2) diagnosa yang tepat untuk
subtipe dan identifikasi faktor pencetus, (3) menghentikan aktivitas klinik dan elektrik
secepat mungkin, dan (4) mencegah serangan ulang.
PERAWATAN
Seizure tonic-clonic yang tidak berhenti dengan sendirinya dalam 10 menit sebaiknya
dirawat selama mengumpulkan diagnosa. Semua orang yang mengalami lebih dari
tiga seizure besar dalam 24 jam beresiko terkena SE dan sebaiknya dirawat dengan
agresif. Skema perawatan untuk GCSE pada Gambar 53-1.
Bersamaan dengan pemberian OAE, tanda vital sebaiknya dinilai dan tercapai jalan
udara yang cukup dengan bantuan ventilasi dan dipertahankan. Oksigen sebaiknya
diberikan. Jika pertukaran udara tidak bagus, pasien sebaiknya diintubasi dan
diberikan ventilasi secara mekanis. Suhu sebaiknya sering diawasi.
Tekanan darah normal sampai tinggi sebaiknya dipertahankan.
Semua pasien sebaiknya menerima glukosa, dan thiamine (100 mg) sebaiknya
diberikan sebelum pemberian glukosa pada dewasa. Dosis glukosa 50 ml larutan 50%
(dewasa) dan 1 ml/kg larutan 25% (anak). Kebutuhan untuk glukosa lebih lanjut
ditentukan oleh level serum glukosa.
Asidosis metabolik dan/atau respiratori sebaiknya diperiksa dengan pengukuran gas
darah arterial untuk menentukan pH, PaO2, PaCO2, dan HCO3. Jika pH <7,2 setelah
asidosis metabolik, natrium bikarbonat sebaiknya diberikan.
GENERALIZED CONVULSIVE STATUS EPILEPTICUS
Benzodiazepine (BZ)
Suatu BZ sebaiknya diberikan secepat mungkin jika pasien mempunyai seizure aktif.
Jika seizure sudah berhenti, anticonvulsan yang kerjanya lebih lama sebaiknya
diberikan.
Diazepam sangat lipofil dan dengan cepat masuk ke otak tapi terdistribusi ulang
dengan cepat ke lemak tubuh, menyebabkan durasi efek sangat singkat (0,25-0,5
jam). Karenanya, antikonvulsan yang kerjanya lebih lama (seperti, phenytoin,
phenobarbital) sebaiknya diberikan segera seteah diazepam.
Dosis awal diazepam yang dianjurkan pada neonatus, bayi dan anak, serta dewasa
adalah 0,15-0,75, 0,1-0,5 dan 0,15-0,25 mg/kg. Jika tidak ada respon dalam 5 menit,
dosis sebaiknya diulangi. Dosis total maksimum adalah 5 mg untuk anak di bawah 5
tahun, 10 mg pada anak 5 tahun dan lebih tua, dan 40 mg pada dewasa.
Lorazepam adalah BZ terpilih. Waktu yang dibutuhkan utnuk mencapai konsentrasi
puncak di otak sedikit lebih lama dari diazepam, tapi dengan aksi yang lebih lama
(>12-24 jam); sehingga, hanya sedikit pasien yang membutuhkan antikonvulsan
tambahan untuk menghentikan seizure. Satu dosis memberikan perlindungan selama
24 jam. Dosis lorazepam adalah 0,05-9,5 mg/kg pada anak dan 0,1 mg/kg pada

dewasa. Jika tidak ada respon dalam 5 menit, dosis ketiga (terakhir) bisa diberikan.
Dosis total maksimum lorazepam adalah 4 mg pada anak dan 8 mg pada dewasa.
Pasien kronik bisa membutuhkan dosis BZ lebih besar. Pemberian diazepam dan
lorazepam sebaiknya tidak melebihi 5 dan 2 mg/menit.
Jika tidak bisa diberikan secara IV, lorazepam dan diazepam bisa diberikan secara
rektal. Konsentrasi serum puncak muncul dalam 6-10 menit pada anak dan 10-20
menit pada dewasa.
Midazolam larut dalam air dan berdifusi dengan cepat ke SSP tapi mempunyai waktu
paruh yang sangat singkat (0,8 jam). Agen ini harus diberikan dengan infus
berkelanjutan pada pemberian kronik. Harganya membatasi penggunaannya sebagai
terapi pilihan pertama. Ada peningkatan perhatian pada penggunaan melalui rute
bukal, intranasal, dan intramuscular ketika akses ke intravena tidak bisa segera
didapatkan.
Dengan pemberian BZ, terjadi periode singkat (30-60 detik) depresi kardiopulmonal
pada sekitar 12,5% pasien dan bisa ditangani dengan ventilasi atau intubasi, terutama
jika BZ digunakan dengan phenobarbital. Hipotensi bisa terjadi pada BZ dosis tinggi
Phenytoin
Phenytoin mempunyai waktu paruh yang panjang (20-36 jam), tapi tidak bisa
diberikan dengan cepat sehingga menjadi agen pilihan pertama. Dibutuhkan waktu
lebih lama untuk mengendalikan seizure daripada BZ karena phenytoin masuk ke
otak lebih lambat. Agen ini juga dihubungkan dengan toksisitas kardiovaskular terkait
pemberian dan tidak efektif pada beberapa bentuk nonconvulsive SE (NCSE).
Jika pasien belum pernah menggunakan phenytoin sebelumnya, loading dose (LD)
standar adalah 15-20 mg/kg untuk dewasa, 15 mg/kg pada lansia, dan 20 mg/kg untuk
anak. Pasien sangat obese akan membutuhkan LD lebih besar yang dihitung dengan
penyesuaian berat badan:
Berat (kg) = berat badan ideal (BBI) + 1,33 (berat BBI)/BBI.
Jika pasien sudah pernah menggunakan phenytoin sebelumnya dan konsentrasinya
diketahui, LD bisa dihitung sebagai:
LDdewasa = (kons.yang diinginkan kons.pemberian) x 0,75 l/kg x berat (kg)
Jika seizure berlanjut setelah LD awal, beberapa praktisi telah menganjurkan LD
tambahan 5 mg/kg (setelah menunggu 60 menit untuk respon), tapi phenytoin
tambahan bisa menyebabkan toksisitas dan memburuknya seizure. Tidak ada bukti
bahwa dosis tambahan >20 mg/kg akan bermanfaat pada pasien ini.
Dosis penjagaan sebaiknya dimulai dalam 12-24 jam sejak LD.
Pembawa propilen glikol bisa menyebabkan hipotensi, terutama pada pasien lansia
dengan penyakit jantung. Laju infusi maksimum adalah 50 mg/menit pada dewasa, 25
mg/menit pada lansia dan mereka dengan penyakit aterosklerosis jantung, dan mg/kg
per menit untuk anak dibawah 50 kg. Tanda vital dan ECG sebaiknya diperoleh
selama pemberian.
Gambar 53-1
Fosphenytoin
Fosphenytoin, ester fosfat dari phenytoin yang larut air adalah prodrug dari
phenytoin; 150 mg fosphenytoin setara dengan 100 mg phenytoin. Fosphenytoin
bioekivalen dengan phenytoin pada 50 mg/menit dan dianggap aman dan lebih baik
ditoerir dari phenytoin ketika diberikan intravena.

Dosis natrium phenytoin dinyatakan sebagai phenytoin sodium eqivalent (PE).


Efek samping termasuk nystagmus (=pergerakan mata diluar kehendak dengan sangat
cepat), pusing, pruritus, parestesis (kesemutan), sakit kepala, sangat mengantuk,
dan ataxia (=kehilangan kendali atas gerakan tubuh).
Pasien anak dan dewasa dengan GCSE sebaiknya menerima LD untuk fosphenytoin
15-20 mg PE/kg. Pada dewasa, laju pemberian sebaiknya 100-150 mg PE/menit.
Pasien anak sebaiknya menerima fosphenytoin pada laju 1-3 mg PE/kg per menit.
Pada neonatus, LD 14,5-24,3 mg PE/kg telah digunakan.
Untuk semua LD fosphenytoin dilakukan pengawasan tekanan darah, ECG dan
kondisi respirasi. Konsentrasi serum phenytoin sebaiknya tidak diperoleh selama
paling tidak 2 jam atau lebih setelah pemberian fosphenytoin.
Phenobarbital
Kebanyakan klinisi menganggap phenobarbital sebagai agen pilihan ketiga untuk
GCSE jika BZ plus phenytoin telah gagal. Klinisi lain (terutama dari rumah sakit
anak dengan bagian gawat darurat yang besar) cenderung memilih phenobarbital
sebagai obat pilihan pertama. Opini grup ketiga adalah infusi berkelanjutan
midazolam sebaiknya menjadi antikonvulsan pilihan ketiga sebelum menggunakan
barbiturat. Barbiturat adalah antikonvulsan terpilih untuk seizure pada neonatus.
The Working Group on Status Epilepticus menganjurkan bahwa phenobarbital
diberikan setelah BZ dan phenytion gagal. Phenobarbital adalah OAE dengan kerja
terlama yang terpilih untuk pasien dengan hipersensitivitas terhadap hydantoin atau
mereka degnan kelainan konduksi kardia.
Tidak ada dosis maksimum sedang penambahan dosis lebih lanjut kemungkinan besar
tidak efektif.
Pasien sebaiknya menerima LD phenobarbital 20-25 mg/kg, tapi dosis lebih tinggi
(30 mg/kg) telah digunakan di neonatus tanpa efek samping. Jika dosis LD awal tidak
menghentikan siezure dalam 20-30 menit, dosis tambahan 10-20 mg/kg bisa
diberikan. Jika seizure tetap berlanjut, dosis ketiga 10 mg/kg bisa diberikan. Begitu
seizure terkendali, dosis penjagaan bisa dimulai dalam 12-24 jam. Laju pemberian
sebaiknya tidak melebihi 100 mg/menit pada dewasa dan 2 mg/kg per menit atau 30
mg/menit pada anak.
Personel medis harus siap untuk memberikan sokongan resipatori jika BZ dan
phenobarbital digunakan bersaman. Jika muncul hipotensi signifikan, infusi bisa
diperlambat atau dihentikan.
REFRACTORY GCSE
Jika dengan dosis BZ, phenytoin, dan phenobarbital yang cukup terapi tidak
berhasil, kondisi ini disebut refractory. Kegagalan penanganan agresif di awal terapi
meningkatkan kemungkinan tidak merespon.
Benzodiazepine
Midazolam telah disarankan sebagai agen pilihan pertama untuk GCSE dan sebagai
agen pilihan ketiga pada pasien yang tidak merespon lorazepam plus phenytoin. Telah
dianjurkan pemberian midazolam pada anak dengan LD 0,15 mg/kg diikuti infusi 1
g/kg per menit yang ditingkatkan tiap 15 menit sampai seizure terkendali. Begitu SE
teratasi, dosis bisa diturunkan 1 g/kg per menit tiap 2 jam.
Menggunakan midazolam, empat dewasa berhaasil dirawat dengan LD 0,2 mg/kg dan
infusi berkelanjutan 0,75-11 g/kg per menit selama 8 jam-10 hari. Frekuensi

peningkatan dosis yang sering bisa diperlukan, dan pendosisan sebaiknya dipandu
oleh respon EEG.
Refractory GCSE juga telah dirawat dengan lorazepam IV dan juga dengan infusi
berkelanjutan diazepam.
Koma Barbiturat
Jika dosis tinggi midazolam tidak direspon dengan baik setelah 1 jam, dianjurkan
memberikan anastesi. Sokongan intubasi dan respiratori bisa diperlukan selama koma
barbiturat, dan pengawasan tanda vital secara rutin sangat penting. Klinisi telah
menggunakan phenobarbital dosis 10 mg/kg tiap 30 menit dengan berapa pun
konsentrasi serumnya sampai seizure berhenti atau muncul hipotensi. Meski
phenobarbital dosis sangat tinggi berhasil mengatasi refractory GCSE, waktu
paruhnya yang panjang menyebabkan pasien dalam kondisi koma selama beberapa
hari setelah penghentian. Karenanya, barbiturat aksi-singkat (seperti, pentobarbital)
secara umum lebih disukai (lihat Gambar 53-1).
Pentobarbital sebaiknya dimulai dengan LD paling tidak 15-20 mg/kg selama 40-60
menit. Jika muncul hipotensi, laju pemberian sebaiknya diperlambat atau bisa
diberikan dopamine. LD sebaiknya segera diikuti dengan infusi 0,5-3 mg/kg per jam,
meningkat bertahap sampai muncul supresi kuat pada EEG atau efek samping
muncul. Duabelas jam setelah munculnya pola supresi kuat diperoleh, laju infusi
pentobarbital sebaiknya dititrasi menurun tiap 2-4 jam untuk menentukan apakah
GCSE dalam masa remisi (periode tanpa simtom, pemulihan sementara).
Valproate
Studi telah melaporkan bahwa valproate 200 mg tiap 6 jam atau 600-4000 mg/hari
(dosis rerata 600 mg qid) sebagai supositori rektal menghilangkan atau mengurangi
SE klinis. The Workng Group on Status Epilepticus menganjurkan LD 20 mg/kg
lewat rektal.
Pada pasien anak, LD yang dianjurkan adalah 20 mg/kg yang diberikan dengan laju 2
mg/kg per menit untuk mencapai konsentrasi serum total valproate 75 mg/l. Jika tidak
terdapat inducer, laju infusi berkelanjutan adalah 1 mg/kg per jam; jika ada satu atau
lebih inducer laju adalah 2 mg/kg per jam. Produsen menganjurkan valproate IV
diberikan tidak lebih dari 20 mg/menit, tapi laju lebih cepat (2-6 mg/kg per menit)
digunakan dalam prakteknya.
Propofol
Propofol sangat larut lemak, mempunyai volume distribusi yang besar, dan onset aksi
yang cepat. Penggunaannya tidak disetujui untuk GCSE atau NCSE. Agen ini bisa
menyebabkan depresi respiratori dan serebral, bradikardia, dan asidosis metabolik.
Lidocaine
Lidocaine tidak dianjurkan kecuali agen lain gagal. Dosis awal yang dianjurkan
adalah 50-100 mg (1-3 mg/kg) selama 2 menit. Infusi lidocaine dimulai pada 1,5-3,5
mg/kg per jam pada dewasa atau 6 mg/kg pada bayi. Seizure dan obtundation bisa
muncul jika konsentrasi serum melebihi 8mg/l.
NONCONVULSIVE STATUS EPILEPTICUS
Absence SE
Manifestasi klinik dari absence SE termasuk perubahan kondisi kesadaran dan/atau
tingkah laku dan pola klasik tiga gelombang spike-and-slow per detik pada EEG.
Pengatasan faktor pencetus yang diketahui (seperti, penyimpangan kondisi mental

struktural atau metabolik) bisa menjadi satu-satunya terapi yang dibutuhkan. Terapi
ini dianggap tidak mengancam jiwa.
Kondisi ini ditangani dengan diazepam/lorazepam IV atau valproate rectal.
Valproate IV juga efektif. Acetazolamide IV (250-500 mg) telah digunakan tapi
kurang efektif dari BZ. Pheytoin/fosphenytoin IV atau phenobarbital bisa dicoba
pada pasien refractory.
Atypical Absence dan Myoclonic Status Epilepticus
Asam valproate tetap menjadi obat pilihan untuk atypical absence. Pasien refractory
sebaiknya mencoba kombinasi asam valproate dengan ethosuximide atau
clonazepam.
Generalized myoclonic SE jarang tapi bisa terjadi selama absence atau atypical SE.
Valproate adalah obat terpilih.
Complex Partial Status Epilepticus
Complex partial SE adalah serangkaian seizure berulang yang onsetnya focal dan
dihubungkan dengan perubahan kesadaran dan periode tidak responsif total dengan
stereotypical automatism.
Meski kombinasi lorazepam IV atau diazepam plus phenytoin efektif, phenytoin
tunggal bisa lebih bermanfaat.
EVALUASI HASIL TERAPI
Convulsive SE adalah kondisi darurat, dan terapi harus agresif. Tanda vital harus
dimonitor selama infusi, dan juga bisa diperlukan untuk memonitor EEG pada
beberapa pasien. Situs infusi harus diperiksa untuk adanya tanda infiltrasi sebelum
dan selama pemberian phenytoin.