BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengumpulan data
a. Identitas
Pasien
1) Nama

: Ny. U

2) Jenis kelamin

: Perempuan

3) Umur

: 56 tahun

4) Status perkawinan

: Menikah

5) Pendidikan

: SMA

6) Pekerjaan

: IRT (Ibu Rumah Tangga)

7) Suku/Bangsa

: Wawonii/ Indonesia

8) Alamat

: Jln. Tunggala

9) Agama

: Islam

10) No. Rekam Medis

: 201553

11) Tanggal MRS

: 24 Februari 2014

12) Tanggal Pengkajian

: 25 Februari 2014

13) Sumber informasi

: Pasien, keluarga dan rekam medik

14) Diagnosa Medis

: DM type II + CHF + CKD

b. Penanggung
1) Nama

: Ny. A

2) Hubungan dengan pasien

: anak

48

c. Riwayat keluarga (didapatkan pada tanggal 26 februari 2014)

56

Ket:
: perempuan meninggal
: laki-laki meninggal
: meninggal karena jantung
: perempuan
: laki-laki
: menikah
: anak
: pasien

Keterangan Genogram :
Dalam keluarga klien ada penyakit keturunan yaitu penyakit jantung. Paman
klien juga meninggal karena penyakit jatung
d. Status Kesehatan
1) Status kesehatan saat ini
a) Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
Klien mengatakan sesak yang dirasakannya sangat menyiksa

49

b) Alasan masuk RS dan perjalanan penyakit saat ini

Pasien mengatakan bahwa ia masuk rumah sakit karena sesak yang
dirasakannya sangat menyiksa walaupun dengan beristirahat. Selain
itu perut terasa penuh. Sebelum masuk RS pasien mengatakan sesak
yang dialami sebelumnya masih bias di tolerir dengan duduk dan
beristirahat. Rasa sesaknya muncul ketika ia pulang dari acara
syukuran

kerabat

anaknya.

Pasien

mengatakan

ia

banyak

mengkonsumsi jeruk nipis (bersifat asam) sehingga saat pulang

perutnya terasa penuh dan sesaknya bertambah parah.
c) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Untuk mengatasi masalah kesehatannya, pasien mengatakan
mengkonsumsi obat-obatan sesuai dengan resep dan instruksi dokter
dan tenaga kesehatan lainya
e. Status kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan bahwa ia pernah mengidap penyakit gula
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan bahwa ia pernah dirawat di Rumah Sakit Propinsi
dengan kasus yang sama
3) Riwayat alergi : tidak ada
4) Riwayat transfusi

: tidak pernah

5) Kebiasan :
-

Merokok : tidak

Minum kopi

Alkohol

Lain-lain : ( - )

: tidak

: tidak

6) Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya (saudara ibu pasien)
menderita penyakit jantung da telah meninggal pada tahun 2012 karena
penyakit jantungnya.

50

f. Diagnosa medis dan therapy

Diagnosa medis

: DM type II + CHF + CKD

Therapy

: - Infus NaCl 0,9% 14 tpm

- Injeksi furosemid 2 amp IV/12 jam
- Transfuse PRC kolf/ hari + inj. Furosemid (1 0 0)
- Disapalol 5 ml (0 0 1)
- Antasida 3x1

g. Pola fungsi kesehatan (didapat pada tanggal 26 Februari 2014)

1) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Klien mengatakan bahwa penyakit jantung yang dialaminya merupakan
penyakit keturunan dan pasien selalu menerapkan terapi diet untuk
menjaga kesehatannya.
2) Nutrisi/metabolic
-

Sebelum sakit : pasien mengatakan ia makan 3 x sehari

Selama sakit : pasien mengatakan ia tidak nafsu makan karena sesak

yang dideritanya dan perutnya terasa penuh. Porsi makan yang
dihabiskan porsi rumah sakit.

Intake cairan : terpasang infus, minum air

3) Pola eliminasi
a) BAB
-

sebelum sakit
frekuensi : 1-2x sehari pada pagi hari
konsistensi : padat dan kadang kadang cair

perubahan BAB saat sakit : klien mengatakan bahwa ia belum

BAB dalam hari ini (tanggal 25 feb 2014). Selama dirawat mulai
di RS ia baru dua kali BAB

b) BAK
-

sebelum sakit
Frekuensi : 2 3 kali sehari
warna : kuning

perubahan BAK saat sakit : klien mengatakan bahwa dia jarang

kencing, dalam sehari ia kencing 1-2 kali. Namun setelah minum

51

obat dia sering kencing dengan frekuensi 6-7 kali sehari setelah
diberikan obat. Ia merasa terganggu karena sering terbangun
untuk kencing
4) Pola aktivitas dan latihan
kemampuan perawatan diri

makan/minum

mandi

toileting

berpakaian

mobilisasi di tempat tidur

berpindah

ambulasi ROM

0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain

dan alat, 4 : tegantung total
Klien mengatakan ia mudah lelah jika beraktivitas
Oksigenasi
Klien menggunakan oksigen dengan nasal kanul 4 liter per menit denga
isi tabung 2000 L

5) Pola tidur dan istrirahat

-

sebelum sakit waktu tidur malam ( jam ) : pukul 22.00 sampai pukul
05.00 WITA dan tidur siang jam 13.00 14.00

perubahan saat sakit: pasien mengatakan ia susah tidur karena

sesaknya terlebih jika tidur terlentang sehingga ia harus tidur dengan
posisi duduk.

6) pola kognitif-perseptual
alat bantu yang digunakan : klien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan ataupun alat bantu pendengaran
kesulitan yang dialami : klien mengatakan sering pusing,sakit kepala
dan klien masih bisa membaca dan menulis
7) pola persepsi diri/ konsep diri

52

harapan setelah menjalani perawatan : klien mengatakan agar cepat

sembuh dan bisa pulang ke rumah untuk melakukan aktivitasnya seharihari
8) pola seksual dan reproduksi
klien mengatakan ia sudah tidak haid (menopause)
9) pola peran hubungan
-

sebelum sakit : pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga

selain itu pasien merupakan kepala rumah tangga dan bapak dari
anak-anaknya.

Selama sakit : peran pasien terganggu karena keterbatasan

aktivitasnya tetapi hubungannya dengan keluarga masih terjalin
dengan baik

10) Pola manajemen koping stress

-

Sebelum sakit : emosi pasien baik yang tampak dari sikapnya yang
tenang dan mampu mengontrol stressnya

Selama sakit : adanya ketidakstabilan emosi pasien mengenai dirinya

yang tampak dari sikapnya yang lebih focus pada dirnya sendiri

11) Pola keyakinana-nilai

-

Sebelum sakit : pasien rajin beribadah

Selama sakit : pasien masih tetap melakukan kewaibannya sebagai

umat beragama walaupun dengan keterbatasan aktivitas.

12) Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Lemah
TTV

Kesadaran : Komposmetis

: TD: 110/70 mmHg N: 83x/mnt

S: 35,7oC

P: 28x/mnt

a) Kulit, rambut, dan kuku

Distribusi rambut : rambut tampak rapi
Lesi

: tidak

Warna kulit

: pucat

Akral

: dingin

Turgor

: baik, kembali < 2 detik

Udem

: ya, lokasi kaki kanan dan kiri, derajat udem +2

(kedalaman 3-4 mm)

53

Warna kuku

: pucat

b) Kepala dan leher

Kepala

: simetris

Deviasi trakea

: tidak

lesi

: tidak

Pembesaran kelenjar tiroid: tidak

Keluhan yang berhubungan dengan ( sakit/pusing kepala ) : sakit
kepala
c) Mata dan telinga
Gangguan penglihatan

: tidak

Menggunakan kacamata

: tidak

Pupil

: isokor

Sclera/konjungtiva

: anemis

Gangguan pendengaran

: tidak

Menggunakan alat bantu dengar : tidak

d) Sistem pernapasan
Batuk

: ya

Sesak

: ya

Inspeksi

bentuk dada ( skoliosis/lordosis/kifosis/barrel cest,dll ) :

normal

kesimetrisan : simetris dada kiri dan kanan

adanya retraksi pada fosa supraklavikula

menggunakan alat bantu pernapasan (nasal kanul) 4 L/mnt

frekuensi dan irama napas : 28 X/menit

Palpasi

: suhu kulit lembab-dingin, tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: bunyi resonan

Auskultasi

: terdengar bunyi ronchi

e) System kardiovaskular
Nyeri dada : tidak
Palpitasi
CRT

: tidak
: 4 detik

54

Inspeksi : konjungtiva anemis, mata tampak sayup, raut muka

pucat, sclera putih, tidak terdapat clubbing finger

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, teraba denyutan pada apex

jantung, akral terasa dingin (iktus cordis teraba)

Perkusi : resonan

Auskultasi : terdengar bunyi suara jantung mur-mur

f) Payudara
Tampak simetris kanan dan kiri
g) System gastrointestinal
Mulut

: bersih

Mukosa

: lembab

Pembesaran hepar : ya, 2 jari

Abdomen

: nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen

Peristaltic

: 8x/mnt

Lain-lain

: terasa penuh pada daerah lambung

h) Sistem urinarius
Penggunaan alat bantu/ kateter

: tidak

Kandung kencing, nyeri tekan

: tidak

Gangguan

: oliguri (jarang kencing)

i) Sistem reproduksi
Pasien sudah tidak menstruasi
j) System saraf:
GCS:15

Eye: 4

Verbal: 6

Motorik: 5

Rangsangan meningeal : tidak ada

Refleks fisiologis : patella, trisep, bisep, dan achiles
Refleks patologis : tidak ada
k) Sistem musculoskeletal :
Kemampuan pergerakan sendi : bebas
Deformitas: tidak ada
Fraktur

: tidak ada

Kekakuan : tidak ada

Nyeri sendi/ otot : tidak ada

55

Kekuatan otot
5

l) System imun
Perdarahan gusi

: tidak

Perdarahan lama : tidak

Pembengkakan KGB

: tidak

Keletihan/ kelemahan

: ya

m) System endokrin
Hiperglikemia

: tidak

Hipoglikemia

: tidak

Luka gangrene

: tidak

Lain-lain

: tidak terdapat tanda-tanda gangguan hipertiroid

13) Pemeriksaan penunjang

a. Data laboratorium yang berhubungan
(Tanggal 20 2 2014)
-

EKG
Measurement Result
QRS

166 ms

QT/QT<

466/563 ms

PR

162 ms

108 ms

RR/PP

686/680 ms

P/QRS/T

81/90/3 deg

Interpretasi
Sinus rhytim with occasional premature ventrikuler complex
left atrial enlargement
right bundle branch block cannot rule out inferior infarct age
undetermined
anteroseptal infarct, age undetermined
abnormal ECG

56

Foto Thoraks
Kesan Kardiomegali + eodema paru

(Tanggal 19 2 2014)
-

Jenis specimen : urine

No.

Jenis pemeriksaan

hasil

Nilai normal

makro

kuning

jernih

kimia
glukosa

trace

negative

bilirubin

negatif

negative

keton

negative

negative

Bg

1,015

1,003-1,030

Darah/Hb

moderate

negative

pH

6,0

6,0

protein

+++

negative

nurobilin

negative

negative

nitrit

negative

negative

leukosit

negative

leukosit

0-2

eritrosit

+++

0-2

epitel sel

++

0-2

Kristal

bakteri

sedimen

Kimia darah
Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Unit

Glukosa

144

70-180

mg/dl

Kreatinin

4,58

0,7-1,2

mg/dl

trigliserida

114

urid acid

4,9

57

Analisa darah
Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Unit

WBC

7,95

4.00-10

103/L

RBC

2,52

4.00-6.00

106/ml

HGB

8,0

12.00-16.00

g/dl

HCT

24,4

37.0-48.0

MCV

96,8

80-97.0

fL

MCH

31,7

26-33.5

pg

MCHC

32,8

31.5-35.0

pg

PLT

320

150-400

103/L

RDW-SD

52,9

RDW-CV

15,9

PDW

11,3

MPV

10,2

P-LCR

25,8

PCT

0,33

2. Klasifikasi Data
a. Data Subjektif
1) Klien mengatakan sesak yang dirasakannya sangat menyiksa
2) Klien mengatakan ia pernah mengidap penyakit gula
3) Klien mengatakan dalam keluarganya (saudara ibu pasien) menderita
penyakit jantung
4) klien mengatakan bahwa dia jarang kencing, dalam sehari ia kencing 1-2
kali
5) Klien mengatakan susah tidur karena sesaknya
6) Klien mengatakan kakinya bengkak
b. Data Objektif
1) Keadaan umum : lemah
2) Kesadaran komposmentis
3) TTV: TD : 110/70 mmHg, N: 83x/mnt, S: 35,7oC, P: 28x/mnt
58

4) Warna kulit pucat, akral dingin, udem pada kedua kaki kanan dan kiri
dengan derajat +2, CRT 4 detik
5) Konjungtiva anemis, batuk (+), sesak (+), adanya retraksi fosa
supraklavikula, suhu kulit lembab-dingin terdengar bunyi ronchi
6) Terdengar suara jantung mur-mur
7) EKG
anteroseptal infarct, age undetermined
abnormal ECG
8) Foto Thoraks
Kesan Kardiomegali + eodema paru
9) Jenis specimen : urine
No.

Jenis pemeriksaan

hasil

Nilai normal

makro

kuning

jernih

kimia
glukosa

trace

negative

bilirubin

negatif

negative

keton

negative

negative

Bg

1,015

1,003-1,030

Darah/Hb

moderate

negative

pH

6,0

6,0

protein

+++

negative

nurobilin

negative

negative

nitrit

negative

negative

leukosit

negative

leukosit

0-2

eritrosit

+++

0-2

epitel sel

++

0-2

Kristal

bakteri

Nilai normal

Unit

sedimen

10) Kimia darah

Jenis pemeriksaan

Hasil

59

Glukosa

144

70-180

mg/dl

Kreatinin

4,58

0,7-1,2

mg/dl

trigliserida

114

<150

urid acid

4,9

<5,7

11) Analisa darah

Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Unit

WBC

7,95

4.00-10

103/L

RBC

2,52

4.00-6.00

106/ml

HGB

8,0

12.00-16.00

g/dl

HCT

24,4

37.0-48.0

MCV

96,8

80-97.0

fL

MCH

31,7

26-33.5

pg

MCHC

32,8

31.5-35.0

pg

PLT

320

150-400

103/L

RDW-SD

52,9

RDW-CV

15,9

PDW

11,3

MPV

10,2

P-LCR

25,8

PCT

0,33

60

B. Diagnosis Keperawatan
1. Analisis Data
Nama Pasien : Ny. U
Umur
No.
1

: 56 tahun

tanggal
25/2/2014

No. RM: 201553

data

Masalah

Ds :

Ketidakefektifan

klien mengeluh sesak dan batuk

bersihan jalan napas

klien mengatakan ia susah tidur karena

sesaknya terlebih jika tidur terlentang
sehingga ia harus tidur dengan posisi
duduk.

Do :
-

Klien tampak sesak

Tampak terpasang nasal kanul 4 l/mnt

TD : 110/70 mmHg, N : 88x/mnt, P :

28x/mnt, S : 35,7oC

Terdengar bunyi ronkhi pada daerah

paru

25/2/2014

warna kulit pucat

akral dingin

Adanya retraksi fosaklavikula

Foto thoraks : oedem paru

Ds : klien mengeluh lemah dan mudah

lelah, cepat lelah jika beraktivitas
Do :
-

klien tampak bedrest total

Ku lemah

Akral dingin

Konjungtiva anemis

Aktivitas di bantu oleh keluarga

Hb : 8,0 g/dl

RBC : 2,52 x 106/ml

61

intoleran aktivitas

No.
3.

tanggal
25/2/2014

data

Masalah

Ds : klien mengatakan bahwa dia jarang

kelebihan

kencing, dalam sehari ia kencing 1-2 kali

cairan

volume

Do :
-

Tampak udem pada kaki kanan dan

kiri

26/2/2014

Derajat udem +2 (kedalam 3-4 mm)

Ds : klien mengatakan nafsu makannya

Resiko

berkurang

ketidakseimbangan

klien mengatakan perutnya terasa penuh

nutrisi

Do :

kebutuhan tubuh

kurang

dari

- KU sedang
- Porsi makan yang dihabiskan piring
porsi RS
- Konjungtiva anemis
- Nyeri tekan pada daerah abdomen
- Foro thotaks : kesan kardiomegali
5

25/2/2014

Ds: klien mengeluh batuk dan sesak

Penurunan

Klien mengatakan mudah lelah jika

jantung

beraktivitas
Do:
-

Abnormal EKG : anteroseptal infarct,

age undetermined

Adanya bunyi jantung tambahan (murmur)

CRT 4 detik

Bunyi nafas tambahan (Ronchi)

Adanya edema pada kedua kaki

dengan derajat 2

TD : 110/70 mmHg, N : 88x/mnt, P :

28x/mnt, S : 35,7oC

Akral dingin

Hb : 8,0 g/dl

RBC : 2,52 x 106/ml

Foto thoraks : Kesan Kardiomegali +

62

curah

No.

tanggal

data
eodema paru
-

Kreatinin 4,58 mg/dL

63

Masalah

Diagnosis Keperawatan (berdasarkan Prioritas)

Tanggal

No.

Diagnosis Keperawatan

Paraf

25/2/2014

Penurunan curah jantung b/d gangguan kontraktilitas ditandai

dengan:
Ds:
-

klien mengeluh batuk dan sesak

Klien mengatakan mudah lelah jika beraktivitas

Do:

25/2/2014

Abnormal EKG : anteroseptal infarct, age undetermined

Adanya bunyi jantung tambahan (mur-mur)

CRT 4 detik

Bunyi nafas tambahan (Ronchi)

Adanya edema pada kedua kaki dengan derajat 2

TD : 110/70 mmHg, N : 88x/mnt, P : 28x/mnt, S : 35,7oC

Akral dingin

Foto thoraks : Kesan Kardiomegali + eodema paru

Kreatinin 4,58 mg/dL

Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d penumpukan cairan

pada alveoli, ditandai dengan :
Ds :
-

klien mengeluh sesak dan batuk

klien mengatakan ia susah tidur karena sesaknya terlebih

jika tidur terlentang sehingga ia harus tidur dengan posisi
duduk.

Do :

25/2/2014

Klien tampak sesak

Tampak terpasang nasal kanul 4 l/mnt

TD : 110/70 mmHg, N : 88x/mnt, P : 28x/mnt, S : 35,7oC

Terdengar bunyi ronkhi pada daerah paru

warna kulit pucat

akral dingin

Adanya retraksi fosaklavikula

Foto thoraks : oedem paru

kelebihan volume cairan b/d gangguan mekanisme regulasi,

ditandai dengan :

64

Tanggal

No.

Diagnosis Keperawatan

Paraf

Ds : klien mengatakan bahwa dia jarang kencing, dalam

sehari ia kencing 1-2 kali
Do :

25/2/2014

Tampak udem pada kaki kanan dan kiri

Derajat udem +2 (kedalam 3-4 mm)

oliguri

Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplay dan

kebutuhan oksigen ditandai dengan:
Ds : klien mengeluh lemah dan mudah lelah, cepat lelah jika
beraktivitas
Do :

25/2/2014

klien tampak bedrest total

Ku lemah

Akral dingin

Konjungtiva anemis

Aktivitas di bantu oleh keluarga

Hb : 8,0 g/dl

RBC : 2,52 x 106/ml

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

ketidakmampuan umtuk mencerna makanan ditandai dengan
Ds : klien mengatakan nafsu makannya
berkurang
klien mengatakan perutnya terasa penuh
Do :
- KU sedang
- Porsi makan yang dihabiskan piring porsi RS
- Konjungtiva anemis

65

C. Perencanaan Keperawatan
FORMAT PERECANAAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. U
Umur

No.RM : 201553

: 56 thn

hari/

Rencana tindakan keperawatan

Diagnosa keperawatan

tanggal

Tujuan/ Kriteria Hasil (NOC)

25/2/2014 Penurunan curah jantung NOC

b/d

gangguan -

kontraktilitas

ditandai

Tindakan (NIC)

Rasional

1) Kaji dan dokumetasikan tekanan - Pada GJK dini, sedang atau

Cardiac

pump

affectiveness

darah, adanya sianosis, status

kronis,

TD

dapat

meningkat

pernapasan, dan status mental

sehubungan dengan SVR. Pada

dengan:

Circulation status

CHF lanjut, tubuh tidak mampu

Ds:

Vital sign status

lagi mengkompensasi dan terjadi

klien mengeluh batuk

Kriteria Hasil

dan sesak

Klien mengatakan
-

beraktivitas
Do:

Mempunyai

Abnormal

EKG

infarct, -

dan

dokumentasikan - Biasanya

frekuensi jantung, irama dan nadi

terjadi

meskipun biasanya

takikardi
pada

saat

haluaran

istirahat untuk mengkompensasi

urine, berat jenis urin,

penurunan kontraktilitas ventrikel

Blood

anteroseptal

Mempunyai warna kulit 2) Pantau

yang normal

mudah lelah jika

hipotensi

Urine

Nitrogen 3) Pantau tanda kelebihan volume - Edema

(BUN) dan kreatinin

cairan

Menunjukkan

dependen, kenaikan BB)

age undetermined

peningkatan

Adanya bunyi jantung

terhadap aktivitas fisik

(misalnya

edema

menunjukkan

darah yang masuk dan keluar dari

jantung tidak seimbang

toleransi 4) Kaji toleransi aktivitas pasien - Penurunan/

dengan memperhatikan adanya

66

volume

miokardium

ketidakmampuan
volume

sekucup

hari/

Diagnosa keperawatan

tanggal

Rencana tindakan keperawatan

Tujuan/ Kriteria Hasil (NOC)

Tindakan (NIC)

Rasional

tambahan (mur-mur)

(missal tidak mengalami

awitan napas pendek, nyeri dada,

selama

CRT 4 detik

dispnue, nyeri dada, atau

palpitasi dan limbung

menyebabkan peningkatan segera

Bunyi nafas tambahan

syncope)

frekuensi

dapat

jantung

dan

(Ronchi)

kebutuhan

oksigen,

juga

Adanya edema pada

peningkatan

kelelahan

dan

kedua kaki dengan

kelemahan

derajat 2
-

pada

aktivitas,

5) Pantau

denyut

nadi

perifer - Penurunan curah jantung dapat

TD : 110/70 mmHg, N

pengisian ulang kapiler dan suhu

menunjukkan menurunnya nadi

: 88x/mnt, P :

serta warna ekstremitas

radial, popliteal, dorsalis pedis,

28x/mnt, S : 35,7oC

pucat menunjukkan menurunnya

Akral dingin

perfusi perifer sekunder terhadap

Foto thoraks : Kesan

tidak adekuatnya curah jantung

Kardiomegali +

6) Pantau

asupan

dan

haluaran, - Ginjal

berespon

untuk

curah

jantung

eodema paru

haluaran urin, BB pasien jika

menurunkan

Kreatinin 4,58 mg/dL

perlu

dengan menahan cairan dan Na

7) Auskultasi suara paru terhadap - Adanya suara nafas tambahan

bunyi crackle dan suara nafas

menurunkan adanya penumpukan

tambahan

cairan pada lapang paru

8) Instruksikan pasien dan keluarga - Pambatasan aktivitas dilakukan

dalam

67

perencanaan

untuk

untuk menurunkan kerja jantung,

hari/

Diagnosa keperawatan

tanggal

Rencana tindakan keperawatan

Tujuan/ Kriteria Hasil (NOC)

Tindakan (NIC)
perawatan

dirumah

Rasional
meliputi

pembatasan diet (rendah garam)

pembatasan aktivitas, pembatasan

diet

dan

penggunaan

alat

terapeutik
9) Berikan obat sesuai indikasi

Banyaknya
untuk

obat

digunakan

meningkatkan

sekucup,

volume

memperbaii

kontraktilitas, dan menurunkan

kongesti
25/2/2014 Ketidakefektifan bersihan NOC:
jalan

napas

b/d -

pnumpukan cairan pada

alveoli, ditandai dengan :

Respiratory

status

Ventilation
-

Ds :
-

1) Auskultasi bagian dada anterior - Penurunan aliran darah terjadi

Respiratory

status

airway patency

dan posterior untuk mengetahui

pada area konsolidasi dengan

penurunan

ciran

atau

ketiadaan

ventilasi

- Nafas

ekspansi maksimum paru, batuk

klien mengeluh sesak Kriteria Hasil

tentang batuk dan teknik napas

adalah mekanisme pembersihan

dan batuk

Mendemonstrasikan

dalam

jalan nafas yang dialami

klien mengatakan ia

batuk efektif dan suara

pengeluaran secret

susah

karena

nafas yang bersih, tidak

untuk

sesaknya terlebih jika

ada sianosis dan dyspneu

kebutuhan O2 pasien

tidur

(mampu

tidur

terlentang

kepada

memudahkan

pasien

2) Instruksikan

dalam

untuk

memudahkan

- Pemberian

membantu

mengeluarkan 3) Berikan udara atau oksigen yang - Pengaturan

68

oksigen

posisi

dilakukan
memenuhi

semifowler

hari/

Diagnosa keperawatan

tanggal

Rencana tindakan keperawatan

Tujuan/ Kriteria Hasil (NOC)

sehingga ia harus tidur

sputum, mampu bernafas

telah

dengan posisi duduk.

dengan mudah, tidak ada

kebutuhan

Do :
-

Klien tampak sesak

Tampak

Tindakan (NIC)

terpasang

dihumidifikasikan

Rasional
sesuai

alveolus turun ke dasar alveolus

pursed lips)

sehingga

Menunjukkan jalan nafas

pertukaran udara

yang paten (klien tidak 4) Atur

posisi

pasien

merasa tercekik, irama

memungkinkan

TD : 110/70 mmHg, N

nafas, frekuensi normal,

pengembangan maksimal rongga

: 88x/mnt, P : 28x/mnt,

tidak ada suara nafas

dada (misalnya bagian kepala

S : 35,7oC

abnormal)

tempat

Mampu mengidentifikasi

kecuali ada kontra indikasi

ronkhi

pada

bunyi daerah

dan

mencegah

tidur

ada

rongga

untuk

yang

nasal kanul 4 l/mnt

Terdengar

akan membuat cairan yang ada di

untuk

ditinggikan

45o

factor

paru

yang dapat menghambat

warna kulit pucat

jalan nafas

akral dingin

Adanya

retraksi

fosaklavikula
-

Foto thoraks : oedem

paru

25/2/2014 kelebihan volume cairan

b/d gangguan mekanisme

- Tebebas dari udem

- Bunyi nafas bersih

- Pertahankan catatan intake dan - Haluaran urine mungkin sedikit

output yang akurat

69

dan

pekat

karena

penurunan

hari/
tanggal

Diagnosa keperawatan
regulasi, ditandai dengan :

Rencana tindakan keperawatan

Tujuan/ Kriteria Hasil (NOC)
- Terbebas

dari

Ds :

kecemasan,

Do :

kebingungan

12)

Tampak udem

pada kaki kanan dan

dan

- Menjelaskan

Rasional

kelelahan, - Pertahankan posisi duduk selama

fase akut

perfusi ginjal
- Posisi

- Buat jadwal pemasukan cairan,

indicator

digabung

kelebihan cairan

dengan

minum

terlentang

meningkatkan

filtrasi ginjal dan menurunkan

bila

ADH

mungkin

kiri
13)

Tindakan (NIC)

sehingga meningkatkan

dieresis

- Monitor TTV, bunyi nafas, catat - Kelebihan volume caian sering

Derajat udem +2

penurunan bunyi tambahan

(kedalam 3-4 mm)

- Kolaborasi

pemberian

menimbulan kongesti paru

diuretic - Meningkatkan laju aliran urine dan

sesuai indikasi

dapat

- Tentukan riwayat jumlah dan tipe

menghambat

reabsorbsi

natrium/kalium pada tubulus ginjal

intake cairan dan eliminasi

- Kaji lokasi dan luas udem
25/2/2014 Intoleransi aktivitas b/d

- Berpartisipasi

dalam -

ketidakseimbangan antara

aktivitas

sehari-hari/fisik -

suplay dan kebutuhan

tanpa disetai peningkatan

oksigen ditandai dengan:

TD, N, dan P

Ds : klien mengeluh lemah - Mampu melakukan ADLs

dan mudah lelah, cepat

secara mandiri

Periksa TTV terhadap aktivitas

Kaji kemampuan pasien untuk

dengan aktivitas karena efek obat,

berpindah

perpindahan cairan atau pengaruh

Kaji respon emosi, social dan

fungsi jantung

spiritual
-

Bantu

- Pemenuhan kebutuhan perawatan

pasien

untuk

lelah jika beraktivitas

- Status sirkulasi baik

mengidentifikasi aktivitas yang

Do :

- Status respirasi; pertukaran

mampu dilakukan

70

- Hipotensi ortostatik dapat terjadi

diri pasien tanpa mempengaruhi

stes miokard
-

hari/

Diagnosa keperawatan

tanggal
-

klien tampak bedrest

total

Ku lemah

Akral dingin

Konjungtiva anemis

Aktivitas di bantu oleh

Rencana tindakan keperawatan

Tujuan/ Kriteria Hasil (NOC)
gas dan vetilasi adekuat
- Status

Tindakan (NIC)
-

Rasional

Bantu pasien/ keluarga untuk

kardiopulmonari

mengidentifikasi

adekuat

kekurangan

dalam beraktivitas

keluarga
-

Hb : 8,0 g/dl

RBC : 2,52 x 106/ml

25/2/2014 ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan

- Adanya

peningkatan

BB - Anjurkan

sesuai dengan tujuan

- BB ideal sesuai dengan TB

ketidakmampuan umtuk

- Mampu

ditandai dengan
Ds : klien mengatakan
nafsu makannya

mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi
- Tidak

ada

- Yakinkan

klien mengatakan perutnya

menelan

yang

dimakan

mengandung tinggi serat untuk

tanda-tanda - Ajarkan pasien membuat catatan

makanan harian

- Menunjukkan peningkatan - Monitor

fungsi

diet

mencegah konstipasi

malnutrisi

berkurang

untuk -

meningkatkan intake Fe

tubuh b/d

mencerna makanan

pasien

pengecapan

dari

jumlah

nutrisi

dan

kandungan kalori
- Kaji

71

kemampuan

pasien

untuk

hari/
tanggal

Diagnosa keperawatan
terasa penuh
Do :
- KU sedang
- Porsi makan yang
dihabiskan piring
porsi RS

Rencana tindakan keperawatan

Tujuan/ Kriteria Hasil (NOC)
- Tidak terjadi penurunan BB
yang berate

Tindakan (NIC)
mendapatkan

nutrisi

Rasional
yang

dibutuhkan
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
- Catat adanya pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva

- Konjungtiva anemis

72

D. Tindakan Keperawatan
FORMAT TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. U

No. RM

: 201553

Umur

Tanggal

: 25/2/2014

Tanggal
25/2/2014

: 56 thn

jam
18.00

tindakan keperawatan
memperkenalkan

diri,

membuat

Dx Kep.
kontrak I/II/III/IV

dengan menjalin kerja sama dengan klien dan

keluarga
18.15

mengkaji keluhan klien (klien mengatakan ia I/II/III/IV

sangat sesak meski dengan bantuan oksigen,
tampak udem daerah kaki kanan dan kiri
derajat 2 )

18.30

mengukur TTV klien:

I/II/III/IV

TD : 110/70 mmHg
S : 35,7oC
N: 88x/menit P : 28x/menit
18.45

memberikan injeksi furosemid 1 amp, obat I/III

oral (catopril 25 mg 1 tab, antasida 1 tab)

19.30

20.15

mengkaji lokasi dan luas udema

III

Lokasi : kaki kanan dan kiri

Derajat udem +2 (kedalaman 3-4 mm)

mempertahankan posisi duduk, kaki lebih I/II/III/IV

rendah, songkong tangan dengan bantal
memberikan

oksigen

tambahan

sesuai

indikasi
menganjurkan klien untuk tidak banyak
bergerak
21.45

mengubah posisi duduk

I/II/III

posisi klien duduk dengan bersandar dibantal,

posisi kaki digantung/disongkong dengan
kursi
22.15

mengkaji keluhan sesak nafas

klien mengatakan sesaknya berkurang dengan

73

I/II/III

Paraf

Tanggal

jam

tindakan keperawatan

Dx Kep.

posisi duduk
22.30

mengganti cairan infuse RL

mengobservasi

kondisi

I/II/III/IV
klien

(tampak

beristirahat, terpasang alat bantu pernapasan

nasal kanul 4 l/mnt isi tabung 2000 L, raut
wajah

seperti

kelelahan,

penggunaan

pernapasan cuping hidung)

klien tirah baring, tetesan infuse lancer,
tampak keluarga mendampingi klien
26/2/2014

06.00

memeriksa TTV

I/II/III/IV
o

TD : 140/80 mmHg, N: 80 x/mnt, S : 36,5 C

P: 20x/mnt
06.15

memberikan injeksi furosemid 1 amp/IV

I/III

meberikan obat oral (catopril 25 mg 1 tab)

07.40

mengobservasi kondisi klien

I/II/III/IV/V

klie mengatakan sesaknya berkurang

klien mengatakan ia sering kencing
klien mengatakan ia sudah bias beraktivitas
(ADLs sendiri dengan sedikit bantuan)
KU sedang
porsi makan yang dihabiskan piring
klien mengatakan kakinya bengkak
derajat udem +1 (kedalaman 2 mm
09.30

mengganti regulator oksigen

I/II/IV

10.00

mengkaji kemampuan klien mendapatkan IV/V

nutrisi
menganjurkan klien untuk meningkatkan
nutrisi (makan dengan porsi sedikit tapi
sering)

10.45

mengganti cairan infuse RL

I/II/III/IV/V

11.00

mempertahankan posisi klien

I/II/IV/V

klien tampak ke kamar mandi sendiri

12.30

memonitor tipe dan jumlah aktivitas yang I/II/III/IV/V

74

Paraf

Tanggal

jam

tindakan keperawatan

Dx Kep.

biasa dilakukan
-klien tampak berjalan-jalan dalam kamar
-klien tampak berbincang-bincang dengan
keluarga
13.30

mengobservasi kondisi klien

I/III/IV/V

-klien tampak beristirahat

Infuse lancer
klien tidak menggunakan nasal kanul
15.15

mengganti cairan infuse RL

II/I

infuse lancer 20 tpm

15.30

memberi obat oral (catopril 25 mg 1 tab, I/III/IV/V

antasida 1 tab)
mengobservasi kondisi klien
-klien mengatakan ia sudah tidak sesak
-klien mengatakan bengkak dikakinya sudah
berkurang
-klien mengatakan ingin cepat pulang
porsi makan yang dihabiskan 3/4

20.00

mengganti posisi duduk klien

I/III/IV/V

klien mengatakan ia sering kencing

klien tampak mengkonsumsi camilan (kue)
21.45

mengobservasi kondisi klien

I/III/IV

klien tampak beritirahat

muka lien tampak lebih sega
infuse lancar
27/2/2014

06.00

Memeriksa TTV

I/III/IV

TD : 160/90 mmHg, N: 78x/mnt, S: 36,3oC,

P: 18x/mnt
Mengobservasi keluhan klien:
Klien mengatakan ia sudah tidak sesak
Keadaan umum baik
06.30

Memperbaiki cairan infuse

Infuse RL lancer

75

I/III/IV/V

Paraf

Tanggal

jam

tindakan keperawatan

Dx Kep.

Klien tampak menghabiskan makanannya

Udem pada kedua kaki semakin berkurang
Klien mengatakan keadaannya sudah lebih
baik
07.45

Mengikuti visite dokter ke pasien

I/III/IV/V

Klien tidak ada keluhan

Dokter menyarankan klien sudah bisa pulang
KU baik
09.15

Mengupp infuse
Memberikan

penjelasan

kepada

klien

mengenai kondisi kesehatannya saat ini

Memberikan

Health

Edukasi

untuk

mempertahankan kondisi kesehatannya (klien

dianjurkan

untuk

mengurangi

konsumsi

makanan/ minuman yang asam, kecut, asin.

Selain itu klien dianjurkan untuk terapi diit
DM)

76

Paraf

E. Evaluasi Keperawatan
FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. U

No. RM:201553

Umur

Hari/ Tanggal :26-27/02/2014

: 56 thn

tanggal / Dx
jam

Evaluasi Keperawatan (SOAP)

Kep

26/2/2014 I

S : klien mengatakan sesaknya sudah berkurang

09.00

O : Ku sedang
Pasien sudah bisa diajak berkomunikasi dan melepas alat
bantu pernapasannya
TD: 140/80 mmHg, N: 80x/mnt, S: 36,5oC, P: 20xmnt
A : masalah teratasi sebagian
P : Rencana tindakan dilanjutkan
II

S : Klien mengatakan batuknya mulai berkurang

Klien mengatakan tidurnya semalam kurang nyenyak karena
batuk
O : KU sedang
Bunyi nafas tambahan ronchi masih ada
TD: 140/80 mmHg, N: 80x/mnt, S: 36,5oC, P: 20xmnt
A : masalah teratasi sebagian
P : Rencana tindakan dilanjutkan

III

S : klien mengatakan ia sudah bisa melakukan aktivitasnya

sendiri
O : Ku lemah, pasien sudah bisa melakukan ADLs sendiri
seperti makan, minum, toileting dsb
TD: 140/80 mmHg, N: 80x/mnt, S: 36,5oC, P: 20xmn
A : masalah belum teratasi
P : rencana tindakan dilanjutkan

IV

S : klien mengatakan bengkak pada kaki

Klien mengatakan ia sering kencing sejak mengkonsumsi
obat
O : Ku sedang, posisi duduk dengan kaki tergantung dengan
songkongan bantal/kursi
Tampak udem pada kedua kaki

77

paraf

tanggal / Dx
jam

Evaluasi Keperawatan (SOAP)

Kep
Derajat udem +1 (kedalaman 2mm)
TD: 140/80 mmHg, N: 80x/mnt, S: 36,5oC, P: 20xmn
A : masalah belum teratasi
P : rencana tindakan dilanjutkan
V

S : Klien mengatakan ia masih tidak berselera untuk makan

Klien mengatakan perutnya masih terasa penuh
O : Porsi makan yang dihabiskan porsi rumah sakit
Klien masih tampak lemah
Konjungtiva anemis
Klien tampak pucat
A : Masalah belum teratasi
P : rencana tindakan dilanjutkan

27/2/2014 I

S : klien mengatakan ia sudah tidak sesak lagi

07.00

O : Ku baik
Tidak ada tanda-tanda penggunaan alat bantu pernapasan
Pasien sudah bisa berjalan dan berbincang-bincang
TD: 160/90 mmHg, N: 78x/mnt, P: 18x/mnt, S: 36,3oC
A : masalah teratasi
P : rencana tindakan dihentikan
II

S : Klien mengatakan ia sudah tidak batuk

O : KU sedang
Bunyi nafas tambahan ronchi kurang
TD: 160/90 mmHg, N: 78x/mnt, P: 18x/mnt, S: 36,3oC
A : masalah teratasi sebagian
P : Rencana tindakan dilanjutkan

III

S : klien mengatakan bengkak dikakinya sudah berkurang

O : udem pada kedua kaki mulai berkurang
Derajat udem +1 (kedalaman 2mm)
TD: 160/90 mmHg, N: 78x/mnt, P: 18x/mnt, S: 36,3oC
A : masalah belum teratasi sepenuhnya
P : Rencana tindakan dilanjutkan

IV

S : klien mengatakan ia sudah bisa melakukan aktivitasnya

sendiri

78

paraf

tanggal / Dx
jam

Evaluasi Keperawatan (SOAP)

Kep
O : Ku sedang, pasien sudah bisa melakukan ADLs sendiri
seperti makan, minum, toileting dsb
TD: 140/80 mmHg, N: 80x/mnt, S: 36,5oC, P: 20xmn
A : masalah teratasi
P : rencana tindakan dihentikan
V

S : klien mengatakan sudah tdak ada persaan penuh pada perut,

sudah ada nafsu makan
O : KU baik, pasien menghabiskan porsi makanan dari RS
TD: 160/90 mmHg, N: 78x/mnt, P: 18x/mnt, S: 36,3oC
A : masalah teratasi
P : rencana tindakan dihentikan

27/2/2014 I
13.00

S : klien mengatakan ia sudah bisa berjalan dengan baik dan

sudah tidak bengkak
O : KU baik
Sudah tidak ada udem pada kedua kaki
TD : 150/90 mmHg, N: 72x/mnt, P: 18x/mnt, S : 36,5oC
A : masalah teratasi
P : rencana tindakan dihentikan
Pasien pulang

79

paraf

RESUME KEPERAWATAN PASIEN PULANG

Nama : Ny. U

No. RM

: 201553

Umur : 56 thn

kelas

:I

JK

Tgl masuk

: 24 Februari 2014

Tgl Keluar

: 27 Februari 2014

: Perempuan

Alamat : Jln Tunggala

Suku : wawonii
Agama : Islam

Keadaan Penderita:
-

Ku baik

Klien tampak segar dan sering tersenyum

TTV :TD : 150/90 mmHg, N: 72x/mnt, P: 18x/mnt, S: 36,5oC

Tidak ada udem pada kedua kaki

Obat yang dibawa pulang : tida ada

Tidak ada pengobatan lanjutan

80