PRESENTASI KASUS

TB PARU BTA POSITIF LESI LUAS KASUS BARU

Diajukan kepada Yth :

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

Melyssa Ridwan

1110221140

Dea Anenta Veonika

1210221036

Ramadani Kurniawan

1210221053

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEDOKTERAN
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
2013

LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS
TB PARU BTA POSITIF LESI LUAS KASUS BARU

Diajukan untuk memenuhi syarat

mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior
di bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo Purwokerto

telah disetujui dan dipresentasikan

pada tanggal:

Januari 2012

Disusun oleh :

Melyssa Ridwan

1110221140

Dea Anenta Veonika

1210221036

Ramadani Kurniawan

1210221053

Purwokerto,

April 2013

Pembimbing,

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting
di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah
mencanangkan tuberkulosis sebagai Global Emergency . Laporan WHO tahun
2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun
2002, dimana 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif. Sepertiga
penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO
jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus
TB di dunia, namun bila dilihat dari jumlah pendduduk terdapat 182 kasus per
100.000 penduduk.
Di Afrika hampir 2 kali lebih besar dari Asia tenggara yaitu 350 per
100.000 penduduk. Diperkirakan angka kematian akibat TB adalah 8000 setiap
hari dan 2 - 3 juta setiap tahun. Laporan WHO tahun 2004 menyebutkan bahwa
jumlah terbesar kematian akibat TB terdapat di Asia tenggara yaitu 625.000 orang
atau angka mortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortaliti
tertinggi terdapat di Afrika yaitu 83 per 100.000 penduduk, dimana prevalensi
HIV yang cukup tinggi mengakibatkan peningkatan cepat kasus TB yang muncul.
I.2 Tujuan
Presentasi Kasus ini disusun sebagai salah satu syarat Kepaniteraan Klinik
Ilmu Penyakit Dalam di Rumah Sakit Margono Soekardjo, dimana didalamnya
berisi tentang definisi, etiologi, patofisiologi, diagnosis, tatalaksana dan prognosis
dari penyakit Tetanus.

BAB II
PRESENTASI KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn.S

Umur

: 22 tahun

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Gandrung RT 02/01, Puripan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

No. CM

: 980357

Ruang rawat

: Cendana

Tanggal masuk

: 31 Maret 2013

Tanggal periksa

: 1 April 2013

B. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesa pada tanggal 2 April 2013
Keluhan Utama

: Batuk 1 bulan yang lalu

Keluhan Tambahan

: Tidak berdahak, sesak (+), keringat dingin (-),

penurunan berat badan (+).

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien masuk ke IGD RS Margono Soekarjo pada tanggal 31 maret
2013. Pasien mengatakan sudah 1 bulan yang lalu batuk berdahak dan
terkadang disertai darah dan pasien juga mengeluk sesak yang hilang timbul.
Batuk semakin diperberat dengan kebiasaan pasien suka berkendara motor dan
sering terpapar debu dan pasien memiliki kebiasaan merokok 2 bungkus per
hari. Pasien mengatakan bahwa di tempat pasien bekerja, ada temannya
memiliki keluhan serupa dengan pasien.
Dalam beberapa kurun waktu terakhir, pasien merasa kurang nafsu
makan dan kini merasa lemas dan berat badannya turun. Berat badan sebelum
merasa sakit mencapai 50 kg. Saat ini, berat badan pasien adalah 45 kg.

Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri dada, mual, dan muntah.

Pasien tidak merasakan adanya gangguan berkemih maupun buang air besar
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat dengan keluhan yang sama : disangkal
Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat penyakit ginjal

: disangkal

Riwayat Rokok

: terdapat ( 2 bungkus setiap hari)

Riwayat OAT

: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkal

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah menderita kelainan
dengan gejala yang sama dengan pasien.
F. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal 1 April 2013
Keadaan Umum
- Kesan sakit

: Sakit sedang

- Kesadaran

: Compos mentis

- Berat Badan

: 45 kg

- Tinggi Badan

: 160cm

- Tanda Vital

: - Tekanan darah
- Nadi

BMI : 17.5 normal

: 120/80 mmHg
: 80x/menit, reguler,
isi dan tegangan cukup

- Pernapasan

: 20 x/menit
Thorako abdominal

- Suhu

: 36.5 C

Status generalis

Pemeriksaan kepala
-

Bentuk kepala
5

: Normochepal, simetris

Rambut

: Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah

dicabut, tidak mudah rontok

Pemeriksaan mata
-

Palpebra

: Edema (-/-)

Konjungtiva

: Anemis (-/-)

Sklera

: Ikterik (-/-)

Pemeriksaan telinga
-

Letak

: Simetris

Bentuk

: Normal

Discharge

: Tidak ada

Benjolan

: Tidak ada

Pemeriksaan hidung
-

Discharge

: Tidak ada

Deviasi septum

: Tidak ada

NCH : Tidak ada.

Pemeriksaan mulut
-

Sianosis

: Tidak ada

Lidah kotor

: Tidak ada

Lidah hiperemis : Tidak ada

Pemeriksaan leher
-

Inspeksi

: Tidak terlihat benjolan atau massa

Palpasi

: Kelenjar getah bening leher kanan dan kiri tidak teraba

membesar, tidak terdapat nyeri tekan
Spider naevi tidak ada
Tidak ada deviasi trakhea
Jugular Venous Pressure tidak meningkat

Pemeriksaan dada

Paru-paru
Inspeksi

: Dinding dada simetris

Ketinggalan gerak (-), venektasi (-)

Palpasi

: Vokal fremitus apex paru kanan = kiri

Vokal fremitus basal paru kanan = kiri

Perkusi

: Suara sonor pada seluruh lapang paru

Peranjakan paru 2 cm
Batas paru hepar SIC V LMC dextra

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi

basah halus (+/+), ronkhi basah kasar (-/-),
tidak ada eksperium di perpanjang.

Jantung
Inspeksi

: Tidak terlihat pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Teraba pulsasi iktus kordis di SIC V 1 jari medial pada

LMCS, tidak kuat angkat, tidak teraba thrill

Perkusi

: - Batas kiri atas

- Batas kiri bawah

: SIC II linea parasternal sinistra

: SIC V 1 jari medial linea
midclavikula sinistra

- Batas kanan atas

: SIC II linea parasternal dekstra

- Batas kanan bawah : SIC IV linea parasternal dekstra

Auskultasi

: S1 > S2, irreguler, bising (-), gallop (-)

Pemeriksaan abdomen
Inspeksi

Datar
Tidak tampak pulsasi epigastrium
Umbilikus tidak menonjol
Hiperpigmentasi tidak ada

Auskultasi

: Bunyi usus (+) normal

Palpasi

: Perut tegang, hepar dan lien dalam batas normal, nyeri

tekan pada daerah epigastrium, ginjal tidak teraba.

Perkusi

: Timpani pada seluruh regio abdomen

Perkusi hepar dalam batas normal

Perkusi lien dalam batas normal

Nyeri ketok kostovertebrae kanan dan kiri (-)

Kulit
Turgor kulit normal

Ekstremitas
-

Superior

: Deformitas (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-),

tremor (-/-),
edema (-/-), kesemutan (-/-), sensorik dan motorik baik,
eutrofi (-/-), reflek fisiologis (+/+) normal, reflek patologis
(-/-)
-

Inferior

: Deformitas (+/-), edema (-/-), sianosis (-/-),

kesemutan
(-/-), sensorik dan motorik baik, eutrofi (+/+), ulkus (+/-)
pada telapak kaki (port dentre), reflek fisiologis (+/+)
normal, reflek patologis (-/-)
G. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan darah lengkap 31 Maret 2013
Hemoglobin (Hb)

: 16.0 g/dl

Normal : 13-16 g/dl

Leukosit

: 12790/ul

Normal : 5000-10000/ul

Hematokrit (Ht)

: 46

Normal : P 40-48; W 37-43 %

Eritrosit

: 5.4 jt/ul

Normal : P 4,5-5,5; W 4-5 jt/ul

Trombosit

: 209.000/uI Normal : 150000-400.000/ul

MCV

: 85.3 fl

Normal : 80-97 fl

MCH

: 29.9 pgr

Normal : 26-32 pgr

MCHC

: 35.0 %

Normal : 31-36

Basofil

: 0.2

Normal : 0.0-1.0

Eosinofil

: 2.3

Normal : 1-3

Batang

: 0.0

Normal : 2-6

Segmen

: 79.4

Normal : 50-70

Monosit

: 9.1

Normal : 20-40

Limfosit

: 9.0

Normal : 23.0-40.0

Pemeriksaan Kimia Klinik

Ureum Darah

: 53.9 mg/dl

Normal : 10-50 mg/dl

Kreatinin Darah

: 1.33 mg/dl

Normal : 0,7-1,2 mg/dl

Glukosa sewaktu

: 109 mg/dl

Normal : <200 mg/dl

SGOT

: 27 u/l

Normal : 15-37 u/l

SGPT

: 22 u/l

Normal : 30-65 u/l

Natrium

: 140 mmol/dl

Normal : 140-148 mmol/dl

Kalium

: 3.6 mmol/dl

Normal : 3,5- 5,5 mmol/dl

Klorida

: 97 mmol/dl

Normal : 100-106 mmol/dl

Pemeriksaan elektrolit:

H. KESIMPULAN PEMERIKSAAN
1. Anamnesis
-

Batuk berdahak kadang disertai darah sejak 1 bulan yang lalu

Nafsu makan menurun, lemas, dan penurunan berat badan

Terdapat riwayat kontak dengan keluhan serupa

Tidak pernah mengkonsumsi OAT sebelumnya

2. Pemeriksaan fisik :
-

Paru / Inspeksi : dinding dada simetris

Palpasi : Apex VF dextra = sinistra
Basal VF dextra = sinistra
Perkusi : Batas paru hepar SIC V LMCD
Auskultasi : Suara dasar vesikuler apex -/Suara dasar vesikuler sinistra -/Rbh +/+, Rbk -/-, Wh -/-

3. Pemeriksaan penunjang :
-

Leukosit: 12790 (meningkat)

BTA (+3)

Rontgen Thorax AP ada kavitas pada kedua lapang paru

I. DIAGNOSIS KERJA :

TB paru BTA (+) Lesi Luas Kasus Baru

K. TERAPI :
1.

Farmakologi :
1. IVFD RL 20 tpm
2. Inj Cefotaxim 2x 1gr
3. Inj Rantin 1 amp
4. OBH syr 3x1 cth
5. 4 FDC 1x 3 tab
6. Vit B6 1x1 tab

Rencana monitoring:
a. Awasi vital sign
b. Evaluasi klinik
c. Bakteriologik
d. Radiologik
e. Efek samping obat
Edukasi
a. Memberikan penjelasan pada pasien mengenai penyakitnya yang sangat
menular,

cara

mencegah

penularan,

pengelolaan,

dan

prognosis

Tuberkulosis Paru.
b. Menjelaskan cara penanganan tuberkulosis paru
c. Edukasi keluarga untuk berpartisipasi dalam pengawasan minum obat pada
pasien tuberkulosis paru.
L. PROGNOSIS

Quo ad vitam dubia ad bonam

Quo ad functionam ad bonam

10

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
III.1

11

BAB IV
PEMBAHASAN
Diagnosa kerja pasien (Tn.S) adalah Tuberkulosis Paru BTA Positif Lesi
Luas Kasus Baru. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Alasan mendiagnosis pasien TB Paru BTA Positif Lesi Luas Kasus Baru:
a. Pasien mengeluhkan batuk berdahak dan kadang disertai darah semenjak
1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, dengan disertai kurang
nafsu makan, lemas, penurunan berat badan setelah masuk ke rumah sakit.
b. Riwayat kontak dengan keluhan yang serupa
c. Pasien belum pernah mendapatkan pengobatan OAT sebelumnya.
d. Pada pemeriksaan fisik paru pada auskultasi didapatkan ronkhi basah
halus pada lobus inferior paru kiri dan kanan. Hal ini sesuai dengan
kepustakaan yang menyatakan bahwa pada auskultasi TB paru akan
didapatkan suara ronkhi basah sedang-kasar yang disebabkan karena
pengumpulan sekret yang tertahan pada saluran napas bagian bronkus
utama sampai bronkiolus.
e. Hasil pemeriksaan Sputum BTA (+3)
f. Hasil pemeriksaan Rontgen thoraks menunjukkan gambaran TB paru aktif
lesi luas.

Dalam kasus ini pengobatan pasien menggunakan obat anti tuberkulosis

(OAT) masuk dalam kategori I karena pasien termasuk dalam penderita
TB paru BTA positif dengan lesi luas kasus baru. Panduan obat yang
dianjurkan adalah 2RHZE/4R3H3. Tetapi pada pasien ini diberikann OATFDC (Fixed Combination Drug) dengan dosis disesuaikan dengan berat
badan. Alasan menggunakan FDC adalah penderita akan lebih mudah
mengkonsumsi OAT karena jumlah tabletnya lebih sedikit, efek samping
yang lebih kecil, tingkat kepatuhan penderita mengkonsumsi obat akan
lebih tinggi. Untuk kategori I diberikan 4 FDC berisi Rifampicin (150mg),
Isoniazid (75mg), Pirazinamid (400mg), Etambutol (275 mg)
Dosis Obat Anti Tuberkulosis Kombinasi Tetap
BB
12

Fase intensif

Fase Lanjutan

30-37
38-54
55-70
>71

Harian
(RHZE)

2 bulan
Harian
(RHZ)

150/75/

150/75/

400/275
2
3
4
5

400
2
3
4
5

4 bulan
3x/minggu Harian
(RHZ)
(RH)
150/150/
150/75
500
2
2
3
3
4
4
5
5

3x/minggu
(RH)
150/150
2
3
4
5

BB pasien = 45 kg 3 tablet

BAB V
KESIMPULAN
Tn. S usia 22 tahun dengan diagnosis TB paru BTA positif lesi luas kasus
baru. Hal tersebut didapatkan dari gejala-gejala respiratorik pada penyakit TB

13

paru berupa batuk 2 minggu, pernah di sertai batuk darah, dan terdapat gejala
sistemik berupa penurunan berat badan. Factor resiko dari pasien ini adalah:
pasien mengaku ada teman satu pekerjaannya memiliki gejala yang sama dan
pasien memiliki kebiasaan merokok sudah sejak lama. Dari hasil pemeriksaan
auskultasi paru didapatkan ronki basah halus positif pada kedua lapang paru. Dari
hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan leukosit meningkat, dan pemeriksaan
sputum (sps) didapatkan BTA +3. Dari hasil pemeriksaan foto thorax ditemukan
kavitas pada kedua lapang paru yang dikategorikan sebagai luas. Maka, dari
keseluruhan pemeriksaan yang dilakukan di dapatkan diagnosis TB PARU BTA
POSITIF LESI LUAS KASUS BARU.
Pasien mendapatkan terapi kategori 1 yaitu 4FDC dengan dosis sesuai
berat badan pasien yaitu 45 kg dan diberikan 3 tablet. Untuk memantau
keberhasilan terapi dilakukan pemeriksaan sputum secara berkala pada 1 minggu
sebelum akhir bulan kedua, 1 minggu sebelum akhir bulan kelima, dan 1 minggu
sebelum akhir bulan keenam. Selain pengobatan diperlukan juga evaluasi
keteraturan berobat yaitu berupa penyuluhan dan pendidikan mengenai penyakit
kepada pasien, keluarga, maupun lingkungan sekitar, karena ketidakteraturan
berobat dapat menimbulkan resistensi. Setelah pengobatan selesai selama 6 bulan
dan sudah dinyatakan sembuh, disarankan untuk melakukan pengecekan kembali
(evaluasi) pada 2 tahun pertama setelah sembuh, untuk melihat kekambuhan. Hal
yang dievaluasi adalah mikroskopik BTA dahak 3, 6, 12, 24 bulan (sesuai
indikasi/bila ada gejala) setelah dinyatakan sembuh, dan evaluasi foto toraks 6,
12, 24 bulan setelah dinyatakan sembuh (bila ada kecurigaan TB kambuh).

14

15