DAFTAR PESERTA PER ENTITAS

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

0001125243551

BANU ISMOYO

PESERTA

07/01/1980 BP BP JAMSOSTEK 94 (JST)

AKTIF

0001196302768

FIFIN FARIDA

ISTRI

19/07/1983 BP BP JAMSOSTEK 94 (JST)

AKTIF

0001196302779

TALITHA NABILAH ISMOYO

ANAK

02/05/2008 BP BP JAMSOSTEK 94 (JST)

AKTIF

0001125270437

FANDY ARIANTO

PESERTA

21/01/1995 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

0001125270448

DEDY IRAWAN

PESERTA

10/04/1981 BP MEDICA UTAMA (JST)

AKTIF

0001125270459

AHMAD ZAINUDIN

PESERTA

07/09/1990 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

0001125270461

MOCHAMAD CHOIRUL

PESERTA

24/02/1986 BP MEDIS AMBENGAN (JST)

AKTIF

0001196495954

KUDSIYEH

ISTRI

06/09/1992 BP MEDIS AMBENGAN (JST)

AKTIF

0001196495965

RANGGA ARJUNA PUTRA

ANAK

21/06/2011 BP MEDIS AMBENGAN (JST)

AKTIF

10

0001125270472

NUR HIDAYAT

PESERTA

11/02/1991 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

11

0001125270483

WAHYU BUDIONO

PESERTA

23/02/1985 KLINIK NURANI

AKTIF

12

0001196299045

KUSRINI

ISTRI

06/01/1987 KLINIK NURANI

AKTIF

13

0001196299056

FAHMITAFAQQUH FI AL-DIN

ANAK

31/03/2011 KLINIK NURANI

AKTIF

14

0001125270494

NURHADI

PESERTA

22/05/1988 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

15

0001125270505

TONY SUJARWO

PESERTA

17/11/1983 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

16

0001125270516

ABDUL HADI PRASTIO

PESERTA

27/04/1985 BP JAMSOSTEK 60 (JST)

AKTIF

17

0001198272205

ROHMAWATI

ISTRI

24/02/1987 BP JAMSOSTEK 60 (JST)

AKTIF

18

0001198272216

MOCH FARID DIANSYA

ANAK

09/10/2008 BP JAMSOSTEK 60 (JST)

AKTIF

19

0001125270527

SUBUR RIAWAN

PESERTA

17/09/1986 BP HIDAYAH WARU IV (JST)

AKTIF

20

0001125275163

DWI PRASETYO

PESERTA

05/12/1991 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

21

0001125275174

MUHAMMAD LUTHFI SAPUTRA PESERTA

09/12/1994 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

22

0001125275185

ADITYA WAHYU HIDAYAT

08/08/1993 BP WIETA RELASA MEDIKA (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

PESERTA

Page 1 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

23

0001125275196

MASLUKI PRAMONO

PESERTA

20/03/1985 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

24

0001196496145

LINDHI SAWITRI

ISTRI

22/05/1986 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

25

0001196496156

RAFIF ARFANDHI

ANAK

18/06/2007 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

26

0001196496167

ARTHUR RIZQIEANU

ANAK

19/11/2012 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

27

0001125275207

DWI FIQISYAHRONI

PESERTA

12/03/1990 BP KLINIK PUCANG

AKTIF

28

0001125987952

HORI

PESERTA

01/06/1954 BP KLK KARYA MEDIKA 41 (JST)

AKTIF

29

0001200431711

KASPI'AH

ISTRI

30/06/1967 BP KLK KARYA MEDIKA 41 (JST)

AKTIF

30

0001200431722

MERRI HANDAYANI

ANAK

06/03/1993 BP KLK KARYA MEDIKA 41 (JST)

AKTIF

31

0001125987963

ERMINAWATI

PESERTA

29/08/1960 BP JAMSOSTEK 60 (JST)

AKTIF

32

0001198272227

RUDIYANTO

SUAMI

24/10/1959 BP JAMSOSTEK 60 (JST)

AKTIF

33

0001198272249

ERDINA NOVITA PUTRI

ANAK

03/11/1993 BP JAMSOSTEK 60 (JST)

AKTIF

34

0001198272238

MELA PUTRI ERDINASARI

ANAK

22/12/1991

AKTIF

35

0001125988007

HARIANTO

PESERTA

11/07/1969 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

36

0001196302601

KARNATEN

ISTRI

08/09/1970 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

37

0001196302623

ANDIKA ARDIANDI PUTRA

ANAK

24/08/2004 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

38

0001196302612

MEYTA LINGGAWATI

ANAK

11/09/1991

AKTIF

39

0001125988018

MISPAN

PESERTA

05/06/1971 BP KLINIK JAMSOSTEK 57 (JST)

AKTIF

40

0001196580723

ISTIQOMAH

ISTRI

07/01/1975 BP KLINIK JAMSOSTEK 57 (JST)

AKTIF

41

0001196580734

RINALAILATULM

ANAK

07/01/1993 BP KLINIK JAMSOSTEK 57 (JST)

AKTIF

42

0001196580745

MRIZKIAMRULLOH

ANAK

09/06/1998 BP KLINIK JAMSOSTEK 57 (JST)

AKTIF

43

0001125988029

DARMADI

PESERTA

06/09/1965 BP MUTIARA SAKINAH 16 (JST)

AKTIF

44

0001182029499

RIATUN

ISTRI

01/01/1970 BP MUTIARA SAKINAH 16 (JST)

AKTIF

45

0001182029501

ABDUL NURIS

ANAK

06/11/1995 BP MUTIARA SAKINAH 16 (JST)

AKTIF

46

0001182029512

ABDUL SALAM

ANAK

06/11/1995 BP MUTIARA SAKINAH 16 (JST)

AKTIF

47

0001125988031

DJARI

PESERTA

03/07/1969 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 2 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

48

0001180517332

LISTIANA

ISTRI

17/05/1975 ERLINA SRI ORBANINGWATI DR

AKTIF

49

0001180517343

FREDHO ADI WARDANA

ANAK

20/08/1995 ERLINA SRI ORBANINGWATI DR

AKTIF

50

0001180517354

VEMAS AFRIANDHO ADITIA W ANAK

19/04/2004 ERLINA SRI ORBANINGWATI DR

AKTIF

51

0001125989021

SUTOMO

PESERTA

07/06/1962 BP BP JAMSOSTEK 62 (JST)

AKTIF

52

0001200605725

SRI UTAMI

ISTRI

06/03/1966 BP BP JAMSOSTEK 62 (JST)

AKTIF

53

0001200605736

NABELLA PUSPA N

ANAK

19/01/1997 BP BP JAMSOSTEK 62 (JST)

AKTIF

54

0001125989032

SUNARYO

PESERTA

23/01/1972 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

55

0001180517365

HILALIYAH

ISTRI

16/03/1970 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

56

0001180517376

VIKY ANDRIAN

ANAK

21/10/1995 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

57

0001180517387

DZIKRI FIRMANSYAH

ANAK

18/10/2003 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

58

0001125989043

SUISTINI

PESERTA

09/07/1966 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

59

0001125989111

SAMIRAN

PESERTA

15/06/1973 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

60

0001180517398

WINARSIH

ISTRI

07/07/1977 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

61

0001180517409

CINDY NILA SARI S

ANAK

12/06/1998 dr. ADIP KUSWORO (JST)

AKTIF

62

0001180517411

RANGGA CAHYA C

ANAK

28/04/2003 dr. ADIP KUSWORO (JST)

AKTIF

63

0001180517422

NOVAL BAGUS N

ANAK

03/11/2005 dr. ADIP KUSWORO (JST)

AKTIF

64

0001125989122

NURHADI

PESERTA

29/05/1965 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

65

0001196299012

DARSIH

ISTRI

15/06/1975 BP MITRA 8 (JST)

AKTIF

66

0001182155758

FITRIYAH HIDAYATI

ANAK

23/03/1993 BP MITRA 8 (JST)

AKTIF

67

0001182155769

ITSNA NURLAILIYAH

ANAK

20/08/2001 BP MITRA 8 (JST)

AKTIF

68

0001125989177

SULAIMAN KURDI

PESERTA

03/04/1960 BP JAMSOSTEK 91 (JST)

AKTIF

69

0001180517444

MOHAMMAD REZA PAHLAFI

ANAK

07/01/1995 BP JAMSOSTEK 91 (JST)

AKTIF

70

0001180517455

MILLA AMALIA PUTRI

ANAK

11/11/1997 BP JAMSOSTEK 91 (JST)

AKTIF

71

0001180517433

LUKMAN HAKIM NASRULLOH

ANAK

07/06/1987

TIDAK DITANGGUNG

72

0001125989188

SUPRIYADI

PESERTA

18/09/1969 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 3 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

73

0001182054622

UMI HANIK

ISTRI

15/09/1974 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

74

0001182054633

KHARISUL ILMI

ANAK

22/12/1995 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

75

0001182054644

MUHAMMAD DWI RIZKY K

ANAK

20/03/2004 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

76

0001182054655

MUHAMMAD DIMAS
MAULUDDIN

ANAK

20/04/2006 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

77

0001125989199

EDI SANTOSO

PESERTA

06/05/1969 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

78

0001182054666

MUHAMMAD SAIFULLAH

ANAK

09/12/2005 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

79

0001182054677

DEWI HANIFAH

ANAK

30/10/2008 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

80

0001125989201

SUTOYO

PESERTA

15/07/1966 MEDIKA UTAMA (JST)

AKTIF

81

0001193846106

SARIATI

ISTRI

01/01/1969 MEDIKA UTAMA (JST)

AKTIF

82

0001193846117

ABIB SUBASTIYAN PRASTYA

ANAK

28/10/1995 MEDIKA UTAMA (JST)

AKTIF

83

0001125989245

TJANDRA KUYANTO

PESERTA

08/10/1967 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

84

0001194426426

IKKE AMELIA TJANDRA

ANAK

24/01/1998 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

85

0001194426437

DENNY TJANDRA

ANAK

28/01/2002 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

86

0001125994206

KASERIN

PESERTA

15/03/1961 dr. ERNANTI WULANDARI (JST)

87

0001125994217

SRINATUN

PESERTA

20/11/1969 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

88

0001125994239

SUPARMAN

PESERTA

27/10/1969 BP HIDAYAH WARU IV (JST)

AKTIF

89

0001196609084

WIDIATI

ISTRI

09/08/1972 BP HIDAYAH WARU IV (JST)

AKTIF

90

0001196609095

KAVID DIAN NUR ROHMAN

ANAK

27/05/1996 BP HIDAYAH WARU IV (JST)

AKTIF

91

0001196609106

DINDA WULAN FEBRIANA

ANAK

18/02/2004 BP HIDAYAH WARU IV (JST)

AKTIF

92

0001125994241

TUKIRAN

PESERTA

30/11/1969 BP MUTIARA SAKINAH 16 (JST)

AKTIF

93

0001196496088

PITHI SUNDARI

ISTRI

22/09/1968 BP MUTIARA SAKINAH 16 (JST)

AKTIF

94

0001196496099

RISKA ANGGRAENI

ANAK

11/03/1993 BP MUTIARA SAKINAH 16 (JST)

AKTIF

95

0001196496101

WINDA AYU NOVITASARI

ANAK

29/11/2000 BP MUTIARA SAKINAH 16 (JST)

AKTIF

96

0001125994285

MULYONO

PESERTA

21/11/1975 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

AKTIF

Page 4 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

97

0001125994296

SUPARDI

PESERTA

23/02/1975 BP MITRA 8 (JST)

AKTIF

98

0001180709706

SITI PATIMAH

ISTRI

14/07/1977 BP MITRA 8 (JST)

AKTIF

99

0001180709717

IKA NUR FATMAWATI

ANAK

31/12/1997 BP MITRA 8 (JST)

AKTIF

100

0001180709728

ARYNDA TRY FATMAWATI

ANAK

12/01/2010 BP MITRA 8 (JST)

AKTIF

101

0001125994307

SAMSUDIN

PESERTA

16/04/1969 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

102

0001125994318

YUNUS

PESERTA

05/07/1976 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

103

0001180677104

SRI ASTUTIK

ISTRI

27/04/1980 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

104

0001180677115

NINA YUASTIKA

ANAK

17/06/2005 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

105

0001125994329

MURYONO

PESERTA

15/06/1977 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

106

0001196299383

KASTIN

ISTRI

12/09/1975 ERLINA SRI ORBANINGWATI DR

AKTIF

107

0001196299394

DIKI MURSAID

ANAK

09/06/1997 ERLINA SRI ORBANINGWATI DR

AKTIF

108

0001196299405

GYAN MARCELLINO

ANAK

17/02/2007 ERLINA SRI ORBANINGWATI DR

AKTIF

109

0001125994331

SUWARNO

PESERTA

24/04/1973 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

110

0001180677126

NANIK

ISTRI

23/10/1978 BP MITRA 8 (JST)

AKTIF

111

0001180677137

MOCH KHABIB AL FATACH

FEBBY

ANAK

03/02/1999 BP MITRA 8 (JST)

AKTIF

112

0001180677148

DEWI NISAUL MUKAROMAH

ANAK

15/08/2005 BP MITRA 8 (JST)

AKTIF

113

0001125994342

PRAYITNO

PESERTA

08/11/1975 BP BP JAMSOSTEK 20 (JST)

AKTIF

114

0001199519662

JAMIATUN

ISTRI

10/12/1976 BP BP JAMSOSTEK 20 (JST)

AKTIF

115

0001180709739

SITI NUR AIDA

ANAK

09/09/2004 BP BP JAMSOSTEK 20 (JST)

AKTIF

116

0001125994364

SILVIA INDAH
TANTIOPRANOTO

PESERTA

13/03/1963 KLINIK DINAYLA UTAMA 81 (JST)

AKTIF

117

0001196664131

NICHOLAS

ANAK

27/11/1996 KLINIK DINAYLA UTAMA 81 (JST)

AKTIF

118

0001125994375

SLAMET

PESERTA

04/07/1977 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

119

0001125995297

SUDI ARIYANTO

PESERTA

06/08/1973 BP KLINIK TARRIZA (JST)

AKTIF

120

0001180677284

SITI ASNAH

ISTRI

19/11/1977 BP KLINIK TARRIZA (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 5 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

121

0001180677295

ANGGRAINI LUKITASARI

ANAK

10/12/1998 BP KLINIK TARRIZA (JST)

AKTIF

122

0001180677306

DEWI ANITA SARI

ANAK

04/10/2000 BP KLINIK TARRIZA (JST)

AKTIF

123

0001125995308

EDI PURWANTO

PESERTA

12/05/1967 BP KLINIK JAMSOSTEK 57 (JST)

AKTIF

124

0001180677317

SUNARSIH

ISTRI

11/08/1973 BP FAJAR DATARI (JST)

AKTIF

125

0001180677328

ADINDA PRADNYA PARAMITA

ANAK

04/06/1999 BP FAJAR DATARI (JST)

AKTIF

126

0001125995319

EDI KUSWANTO

PESERTA

25/05/1973 dr. ADIP KUSWORO (JST)

AKTIF

127

0001196664186

LILIK HARMIATI

ISTRI

09/01/1977 dr. ADIP KUSWORO (JST)

AKTIF

128

0001196664197

EGA KUSHARIYANTI

ANAK

17/09/1998 dr. ADIP KUSWORO (JST)

AKTIF

129

0001196664208

AHMAD BAGASKARA

ANAK

02/08/2008 dr. ADIP KUSWORO (JST)

AKTIF

130

0001125995321

RAWAN

PESERTA

12/06/1966 BP KLINIK UTAMA HEALTHY (JST) AKTIF

131

0001180677339

YAYUK PUJI RAHAYU

ISTRI

06/08/1968 BP KLINIK UTAMA HEALTHY (JST) AKTIF

132

0001180677341

HENNY NAVYANY

ANAK

24/11/1995 BP KLINIK UTAMA HEALTHY (JST) AKTIF

133

0001180677352

NADIA AYUNDA PUTRI

ANAK

11/02/2000 BP KLINIK UTAMA HEALTHY (JST) AKTIF

134

0001196302566

SUBEKI AGILLIAWAN

ANAK

09/07/2002 BP KLINIK UTAMA HEALTHY (JST) AKTIF

135

0001125995332

SUDARMAJI

PESERTA

03/04/1968 BP BP JAMSOSTEK 48 (JST)

AKTIF

136

0001180677363

SRIAMI

ISTRI

24/07/1974 BP BP JAMSOSTEK 48 (JST)

AKTIF

137

0001162162269

SRIAMI

ISTRI

24/07/1974 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

138

0001200524973

RIO BAYU SETIAWAN

ANAK

20/12/1997 BP BP JAMSOSTEK 48 (JST)

AKTIF

139

0001200524984

VIONA NOVIANA FITRI

ANAK

04/11/2005 BP BP JAMSOSTEK 48 (JST)

AKTIF

140

0001162162271

RIO BAYU SETIAWAN

ANAK

20/12/1997 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

141

0001125995343

PASRI KEMI

PESERTA

10/11/1968

AKTIF

142

0001196608983

ISROFIN

ISTRI

07/08/1975

AKTIF

143

0001180677374

KURNIA NURAININ

ANAK

13/01/1999

AKTIF

144

0001180677385

ENDIK PRASETYO
KURNIAWAN

ANAK

27/04/2004

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 6 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

145

0001125995376

BINTI KHAULANA

PESERTA

17/05/1963 BP JAMSOSTEK 60 (JST)

AKTIF

146

0001180677396

KOESWANTO

SUAMI

05/11/1960 BP JAMSOSTEK 60 (JST)

AKTIF

147

0001180677418

DEWI KHUSRIYATI

ANAK

27/01/1994 BP JAMSOSTEK 60 (JST)

AKTIF

148

0001180677407

HERU PRASETYA

ANAK

22/10/1988

TIDAK DITANGGUNG

149

0001125995387

ATIM

PESERTA

24/05/1970 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

150

0001180677429

SRIATI

ISTRI

20/08/1973 BP MITRA 8 (JST)

AKTIF

151

0001180677431

IKA MAULI DIYAWATI

ANAK

17/08/1995 BP MITRA 8 (JST)

AKTIF

152

0001180677442

M DHANI AFRIZA

ANAK

09/06/2007 BP MITRA 8 (JST)

AKTIF

153

0001125995398

WINARSIH

PESERTA

07/07/1977 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

154

0001200241451

CINDY NILASARI SAVITRI

ANAK

12/06/1998 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

155

0001200241462

RANGGA CAHYA CIPUTRA

ANAK

28/04/2003 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

156

0001200241473

NOVAL BAGUS NUGRAHA

ANAK

03/11/2005 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

157

0001200241449

SAMIRAN

TAMBAHAN

15/06/1973 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

158

0001125995409

SUKARMI

PESERTA

07/07/1969 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

159

0001180677453

YULIONO

SUAMI

15/07/1972 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

160

0001125995411

HARMINTO

PESERTA

30/06/1969 BP HIDAYAH WARU IV (JST)

AKTIF

161

0001196609354

SURATINI

ISTRI

04/09/1967 BP HIDAYAH WARU IV (JST)

AKTIF

162

0001196609365

AGUS BIMANTORO

ANAK

18/08/1997 BP HIDAYAH WARU IV (JST)

AKTIF

163

0001196609376

DEWI YULIANI SETIANINGSIH

ANAK

17/07/2001 BP HIDAYAH WARU IV (JST)

AKTIF

164

0001125995422

M SULTHON

PESERTA

24/02/1966 BP JAMSOSTEK 63 (JST)

AKTIF

165

0001196484366

DEWI ZUMAROH

ISTRI

02/11/1970 BP JAMSOSTEK 63 (JST)

AKTIF

166

0001196484377

MUH ALIF NUR WAHID

ANAK

15/06/1993 BP JAMSOSTEK 63 (JST)

AKTIF

167

0001196484388

INDAH AINUR ROHMAH

ANAK

20/08/1999 BP JAMSOSTEK 63 (JST)

AKTIF

168

0001125995433

PURWANTO

PESERTA

08/09/1971 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

169

0001200301413

SUPRIHATIN

ISTRI

03/08/1975 BP FAJAR DATARI (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 7 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

170

0001180607253

DANANG EKO ARIYO WAHYU

ANAK

29/05/1996 BP FAJAR DATARI (JST)

AKTIF

171

0001180607264

REGITA DWI AIRA NISFA

ANAK

17/01/2010 BP FAJAR DATARI (JST)

AKTIF

172

0001125995455

AIDIN KHAMIM

PESERTA

06/11/1971 BP KLINIK TARRIZA (JST)

AKTIF

173

0001180607275

RULIATI

ISTRI

07/04/1971 BP KLINIK TARRIZA (JST)

AKTIF

174

0001180607286

NUR ALIF AKBAR

ANAK

11/09/2005 BP KLINIK TARRIZA (JST)

AKTIF

175

0001200301391

AFIYATUN NABILA

ANAK

23/08/1997 BP KLINIK TARRIZA (JST)

AKTIF

176

0001126326137

EDY AGUS GASCARITO

PESERTA

02/08/1970

AKTIF

177

0001180607297

SUMINI

ISTRI

28/12/1978

AKTIF

178

0001180607308

AKSYAL RAFIAN PUTRA G

ANAK

19/12/2001

AKTIF

179

0001200301424

SEKARSARI SYAFITRI G

ANAK

27/02/2010

AKTIF

180

0001127179888

MISTIYAH

PESERTA

12/08/1974 BP JAMSOSTEK 60 (JST)

AKTIF

181

0001200525017

NUR HAMID

SUAMI

25/02/1972 BP JAMSOSTEK 60 (JST)

AKTIF

182

0001200525028

M RIZAL MAULANA

ANAK

15/04/1995 BP JAMSOSTEK 60 (JST)

AKTIF

183

0001200525039

M KELVIN PRASETYO

ANAK

03/11/2000 BP JAMSOSTEK 60 (JST)

AKTIF

184

0001127179899

KARLI

PESERTA

08/03/1963 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

185

0001182167032

SUYATMI

ISTRI

30/04/1966 dr. NANIK JULIANY (JST)

AKTIF

186

0001182167043

GANDIS EKO PRASETYAN

ANAK

07/01/1994 dr. NANIK JULIANY (JST)

AKTIF

187

0001127179901

ASMAN

PESERTA

12/12/1975 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

188

0001196298887

MUCH IDRIS NURCAHYONO

ANAK

07/09/1998 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

189

0001127179912

SUPRIONO

PESERTA

28/02/1977 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

190

0001182144969

ENDANG SASMIATI

ISTRI

15/01/1982 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

191

0001182144971

JELLYTA FIKRI AN NISSA

ANAK

23/11/2008 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

192

0001127179923

SUNTORO

PESERTA

04/01/1975 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

193

0001196580756

MUIDAYASIH

ISTRI

17/01/1979 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

194

0001196580767

MISAUL MUTMAINAH

ANAK

23/08/1999 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 8 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

195

0001196580778

NURLAILA AHSANA

ANAK

19/06/2009 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

196

0001127179934

MOH IKHWAN EFENDI

PESERTA

31/05/1978 BP KLINIK TARRIZA (JST)

AKTIF

197

0001162162282

HARDIYANTI

ISTRI

09/12/1981 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

198

0001196299023

HARDIYAH

ISTRI

09/12/1981 dr. ADI LAKSONO

AKTIF

199

0001162162293

M HARUN AROSET

ANAK

23/10/2001 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

200

0001196299034

M HARUN AR ROSYID

ANAK

23/10/2001 dr. ADI LAKSONO

AKTIF

201

0001127179945

EDDY WAHYUDIONO

PESERTA

29/11/1960 BP KLINIK KEBANGKITAN (JST)

AKTIF

202

0001182218973

SITI CHOMSAH

ISTRI

30/04/1962 BP KLINIK KEBANGKITAN (JST)

AKTIF

203

0001127179956

ISWAHYUDI

PESERTA

20/03/1977 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

204

0001182244364

KARTINI

ISTRI

08/05/1980

AKTIF

205

0001182244375

DJENAR MAESA PUTRI

ANAK

22/10/2005

AKTIF

206

0001127179967

IWAN DWI HANDOKO

PESERTA

25/09/1973 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

207

0001196302781

NUR LAILIYAH

ISTRI

23/09/1972 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

208

0001196302792

DWI RETNO AYU WININGSIH

ANAK

12/03/1996 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

209

0001127179978

PARIONO

PESERTA

30/12/1977 BP MITRA 106(JST)

AKTIF

210

0001182244386

YULIATI

ISTRI

12/09/1981 BP MITRA 106(JST)

AKTIF

211

0001182244397

YULIANTO PRATAMA

ANAK

06/06/2006 BP MITRA 106(JST)

AKTIF

212

0001127179989

NURHUDA AFANDI

PESERTA

02/12/1980 BP KLINURANI JAYA 83 (JST)

AKTIF

213

0001182244408

SIAMI

ISTRI

06/07/1981 BP KLINURANI JAYA 83 (JST)

AKTIF

214

0001182244419

RANI PUSPITA SARI

ANAK

10/02/2001

AKTIF

215

0001196302588

PRITA NINDA ANANTA

ANAK

04/06/2011

AKTIF

216

0001127179991

SUTIKNO

PESERTA

24/01/1975 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

217

0001196664524

YANTI

ISTRI

28/05/1980 dr. ADIP KUSWORO (JST)

AKTIF

218

0001196664535

RANDITA PUTRI N

ANAK

18/12/2002 dr. ADIP KUSWORO (JST)

AKTIF

219

0001196664546

AIRLANGGA PUTRA S

ANAK

09/03/2013 dr. ADIP KUSWORO (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 9 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

220

0001127662885

SUPAAT

PESERTA

01/10/1971 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

221

0001196609286

MARTI'AH

ISTRI

11/10/1976

AKTIF

222

0001196609297

GILANGAFFANDI NUR
ROHMAN

ANAK

06/05/2002

AKTIF

223

0001127662896

YUWARAS ADITYA

PESERTA

23/04/1973 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

224

0001182144982

WARSIH

ISTRI

10/12/1977 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

225

0001182144993

WULAN DIRGAHAYU NINGSIH

ANAK

16/08/1997 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

226

0001182155668

AHMAD FAHRI ADITYA

ANAK

10/06/2009 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

227

0001127662907

CHOIRUDIN

PESERTA

26/07/1974

AKTIF

228

0001196609005

SITI MUNAWAROH

ISTRI

04/08/1979

AKTIF

229

0001196609016

CHOIRUNNISAMUNAFADHILLA ANAK
H

13/07/2003

AKTIF

230

0001127924616

AKUP RUDIYANTO

PESERTA

04/09/1969 BP BP JAMSOSTEK 17 (JST)

AKTIF

231

0001200241383

DURROTUL MA'NIYYAH

ISTRI

17/08/1974 BP BP JAMSOSTEK 17 (JST)

AKTIF

232

0001200241394

AHMAD KHOLIL YA'QUB

ANAK

19/10/2000 BP BP JAMSOSTEK 17 (JST)

AKTIF

233

0001127960548

ABDUL SALIM

PESERTA

16/05/1974 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

234

0001182218984

SRIANI

ISTRI

07/01/1982 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

235

0001182218995

PITA EMI ALFIANI

ANAK

13/05/2002 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

236

0001128361342

GUNTUR WIDJAJA PUTRA

PESERTA

11/01/1976 BP KLK KARYA MEDIKA 41 (JST)

AKTIF

237

0001196770353

KUSUMADEWI

ISTRI

16/12/1977 BP KLK KARYA MEDIKA 41 (JST)

AKTIF

238

0001196770364

NAOMIIORIWIDJAJA

ANAK

08/02/2006 BP KLK KARYA MEDIKA 41 (JST)

AKTIF

239

0001196770375

KETSIAKANAYAWIDJAJA

ANAK

29/05/2011 BP KLK KARYA MEDIKA 41 (JST)

AKTIF

240

0001130080781

SAIFUL FACHRUDIN

PESERTA

02/08/1985 BP BP JAMSOSTEK 75 (JST)

AKTIF

241

0001130104495

ADI SUGITO

PESERTA

10/06/1975 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

242

0001194426371

BUDIYANTI

ISTRI

04/05/1981 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

243

0001194426382

MOCHAMAD RAFAEL

ANAK

09/12/2012 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 10 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

244

0001130104506

ANTIN

PESERTA

18/04/1962 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

245

0001196664232

CHUZAINI

SUAMI

01/03/1955 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

246

0001130104517

DIDIK SUWANDONO

PESERTA

11/01/1983 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

247

0001182244421

RIFAATUL LAILATUS S

ISTRI

25/10/1987 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

248

0001182244432

BELLA AYU PUTRI AZZAHRA

ANAK

18/05/2008 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

249

0001130104528

DWI RIYADI

PESERTA

24/06/1984 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

250

0001182244443

UMI MUKASAROH

ISTRI

25/03/1984 BP MITRA HUSADA II (JST)

AKTIF

251

0001182244454

MIFTAKUL KHOIRIYAH

ANAK

12/06/2004 BP MITRA HUSADA II (JST)

AKTIF

252

0001196484399

NIKMATUS SOLIKHAH

ANAK

14/05/2012 BP MITRA HUSADA II (JST)

AKTIF

253

0001130104539

DWI SULISTYONO

PESERTA

11/11/1980 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

254

0001130104541

NUR FAUZI

PESERTA

06/04/1980 BP JAMSOSTEK 60 (JST)

AKTIF

255

0001180504337

ITA NUR AVIATI

ISTRI

03/06/1983 BP JAMSOSTEK 60 (JST)

AKTIF

256

0001180504348

VELYZA IKLILENIA

ANAK

24/10/2003 BP JAMSOSTEK 60 (JST)

AKTIF

257

0001196609321

VAREL FARIZKY

ANAK

13/03/2012 BP JAMSOSTEK 60 (JST)

AKTIF

258

0001130104552

RUDY SULISTIYONO

PESERTA

19/09/1972 BP MUTIARA SAKINAH 16 (JST)

AKTIF

259

0001196664456

MARIA ULFA

ISTRI

11/07/1981 BP MUTIARA SAKINAH 16 (JST)

AKTIF

260

0001196664467

RANGGA DHYKA PERMANA

ANAK

11/03/2002 BP MUTIARA SAKINAH 16 (JST)

AKTIF

261

0001196664478

KYLA INEZTASYA V

ANAK

03/04/2008 BP MUTIARA SAKINAH 16 (JST)

AKTIF

262

0001130104563

SYAIFUL

PESERTA

03/11/1981 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

263

0001182244465

SUPARTI

ISTRI

16/07/1976

AKTIF

264

0001182244476

BERLIAN DYAH LUH JINGGAN ANAK

16/07/2007

AKTIF

265

0001196302577

MOHAMMAD ZAIM AL FADILAH ANAK

HANIF

31/07/2011

AKTIF

266

0001130104574

TADI

PESERTA

27/12/1976 BP MITRA HUSADA I (JST)

AKTIF

267

0001196770307

SHOFIHATUL AMINAH

ISTRI

10/11/1980 BP MITRA HUSADA I (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 11 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

268

0001196770318

ENDRIANAKRISTANTI

ANAK

03/09/2006 BP MITRA HUSADA I (JST)

AKTIF

269

0001130104585

YAYAN SISWANTO

PESERTA

18/02/1983 BP MEDICA UTAMA (JST)

AKTIF

270

0001196621021

SITI NUR ASIYAH

ISTRI

26/08/1983 BP MEDICA UTAMA (JST)

AKTIF

271

0001130104596

HILARY DARMAYANTI

PESERTA

05/05/1975 BP BP JAMSOSTEK 17 (JST)

AKTIF

272

0001200241484

PAULUS ARY TRIWIBOWO

SUAMI

22/12/1968 BP BP JAMSOSTEK 17 (JST)

AKTIF

273

0001200241495

GERARDO REINALDY

ANAK

04/03/1998 BP BP JAMSOSTEK 17 (JST)

AKTIF

274

0001200241506

LEONARDO REVOVALDY

ANAK

03/10/2006 BP BP JAMSOSTEK 17 (JST)

AKTIF

275

0001130104607

SITI KHOIRIYAH

PESERTA

22/05/1973 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

276

0001130104618

AGUNG PRASETYO

PESERTA

11/08/1980 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

277

0001183151698

ANITANINGSIH

ISTRI

24/03/1985

AKTIF

278

0001183151709

DAVIN JULIVANO PRASETYO

ANAK

01/07/2010

AKTIF

279

0001130104629

MUHAMMAD ALI BASORI

PESERTA

17/03/1972 BP ANUGRAH KARYA MEDIKA

(JST)

AKTIF

280

0001182259192

AZ ZAHRA NURIL CAMILIA

ANAK

10/06/2009 BP ANUGRAH KARYA MEDIKA

(JST)

AKTIF

281

0001130104631

IMAM MISPUNANTO

PESERTA

20/09/1979 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

282

0001182259236

BUAMI

ISTRI

03/04/1986 BP JAMSOSTEK 19 (JST)

AKTIF

283

0001182259247

RAYA AMELIA PUTRI

ANAK

30/11/2007 BP JAMSOSTEK 19 (JST)

AKTIF

284

0001130104642

INTAN SAPARINA

PESERTA

28/07/1962 BP ANUGRAH KARYA MEDIKA

(JST)

AKTIF

285

0001182259269

R NUGROHO SRI YUDO H

ANAK

09/02/1992

AKTIF

286

0001182259258

R DWI SOEWONDO AMISENO TAMBAHAN

08/10/1960

AKTIF

287

0001130104653

MARIYEM

PESERTA

08/02/1970 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

288

0001130104664

MASRUFAH

PESERTA

10/07/1977 BP JAMSOSTEK 91 (JST)

AKTIF

289

0001196770329

MUHAMAD ABDUH

SUAMI

03/09/1974 BP JAMSOSTEK 91 (JST)

AKTIF

290

0001196770331

IFTIA YASMIN GHINANNAFSI

ANAK

29/12/2003 BP JAMSOSTEK 91 (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 12 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

291

0001196770342

MUHAMMAD NASHWAN MIRZA ANAK

03/03/2006

AKTIF

292

0001130104675

MOH SAMDI

PESERTA

10/03/1977 MEDIKA UTAMA (JST)

AKTIF

293

0001182259271

ANI PRAWANTI

ISTRI

19/01/1984 MEDIKA UTAMA (JST)

AKTIF

294

0001182259282

ALKIAN FARDAN W P

ANAK

11/05/2008 MEDIKA UTAMA (JST)

AKTIF

295

0001130104686

NURUL AMIN

PESERTA

19/09/1970 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

296

0001196664063

EKA SULISTYOWATI

ISTRI

12/05/1982 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

297

0001196664074

ICHYA VANNY LAILATUS

SOBBA

ANAK

19/06/2009 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

298

0001130104697

SUHARTONO

PESERTA

08/06/1980 BP ANWAR MEDIKA (JST)

AKTIF

299

0001180685575

SUDARSIH

ISTRI

07/02/1984 BP ANWAR MEDIKA (JST)

AKTIF

300

0001180685586

FAREL ARDYANSHA FREDY

PARATAMA

ANAK

17/04/2007 BP ANWAR MEDIKA (JST)

AKTIF

301

0001130104719

ADI SUCIPTO

PESERTA

12/06/1985 BP KLINIK PUCANG

AKTIF

302

0001182409424

FATAKHUL IMMAMAH

ISTRI

02/09/1986 BP KLINIK PUCANG

AKTIF

303

0001182409435

ALVINO AFRIQH NAFSAKA

ANAK

10/08/2009 BP KLINIK PUCANG

AKTIF

304

0001130104721

SUEP

PESERTA

16/08/1976 BP BP JAMSOSTEK 62 (JST)

AKTIF

305

0001180685597

ISWATI

ISTRI

17/04/1979 BP BP JAMSOSTEK 62 (JST)

AKTIF

306

0001180685608

UTARI S WULANDARI

ANAK

23/06/1999 BP BP JAMSOSTEK 62 (JST)

AKTIF

307

0001180685619

AISYAH NUR SALSABILLA

ANAK

02/01/2008 BP BP JAMSOSTEK 62 (JST)

AKTIF

308

0001130104754

MOKHAMAD YUNUS

PESERTA

05/01/1981 KLINIK MEDIS GELORA

AKTIF

309

0001182259326

FIDIA AYU WULANDARI

ISTRI

06/12/1987 KLINIK MEDIS GELORA

AKTIF

310

0001196495932

IKHBAL YUFI BIABDILLAH

ANAK

09/10/2010 KLINIK MEDIS GELORA

AKTIF

311

0001130109445

IMAM TANTOWI JAUHARI

PESERTA

31/12/1982 BP ANUGRAH KARYA MEDIKA

(JST)

AKTIF

312

0001196496123

UMY MAISYARO

ISTRI

20/03/1984 BP ANUGRAH KARYA MEDIKA

(JST)

AKTIF

313

0001196496134

RIZKA AISYAH JAUHARI

ANAK

07/12/2009 BP ANUGRAH KARYA MEDIKA

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 13 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

(JST)
314

0001130109456

KRIS SETYOHADI

PESERTA

29/05/1981 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

315

0001196664142

SUNDARI

ISTRI

21/04/1986 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

316

0001196664153

NABILA NADZIRAH ANJANI

ANAK

18/06/2007 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

317

0001196664164

NAIRA NAJWA ANJELI

ANAK

01/03/2013 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

318

0001130109478

NURUL FADHILLAH

PESERTA

25/06/1976 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

319

0001130109502

JOKO PRASTOWO

PESERTA

15/06/1975 BP KLINIK TARRIZA (JST)

AKTIF

320

0001182259337

RULI WINARNI

ISTRI

15/06/1979 BP KLINIK TARRIZA (JST)

AKTIF

321

0001182259348

RYAN ADI PRASTOWO

ANAK

25/06/2002 BP KLINIK TARRIZA (JST)

AKTIF

322

0001182259359

REFIAN APRILLIANO
PRASTOWO

ANAK

14/04/2009 BP KLINIK TARRIZA (JST)

AKTIF

323

0001130109513

MUHAMAD MUNDORIN

PESERTA

17/07/1980 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

324

0001182259394

SITI ROMLAH

ISTRI

04/06/1986 BP MITRA 14(JST)

AKTIF

325

0001182259405

MOH EKA HERMASYAH

ANAK

22/06/2006 BP MITRA 14(JST)

AKTIF

326

0001130109535

HENI KASIH ASMONO

PESERTA

08/12/1970 BP AR RAHMAH (JST)

AKTIF

327

0001196621223

MUSRIANI

ISTRI

10/12/1970 BP AR RAHMAH (JST)

AKTIF

328

0001196621234

ERVIKA SEPTIMORA

ANAK

10/09/1996 BP AR RAHMAH (JST)

AKTIF

329

0001196621245

DHANAR DWI
RACHMATULLOH

ANAK

03/12/2006 BP AR RAHMAH (JST)

AKTIF

330

0001130109546

BRENDY SUKMA ORLEAN

PESERTA

11/01/1986 KLINIK MITRA SEHAT

AKTIF

331

0001200301402

MARISA PUTRI

ISTRI

24/02/1990 KLINIK MITRA SEHAT

AKTIF

332

0001202131293

MUHAMMAD ZAHFRAN

ANAK

11/03/2013 KLINIK MITRA SEHAT

AKTIF

333

0001130109557

HARIYONO

PESERTA

28/07/1980 BP MITRA 8 (JST)

AKTIF

334

0001182284289

SITI MAS'ADAH

ISTRI

16/02/1981 BP MITRA 8 (JST)

AKTIF

335

0001182284291

NOVEM HARDANIA SAPUTRI

ANAK

04/11/2006 BP MITRA 8 (JST)

AKTIF

336

0001130109592

HARI PRIHANTO

PESERTA

20/07/1982 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 14 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

337

0001182284302

INDAYANI

ISTRI

04/06/1981 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

338

0001182284313

GALANG SATRIA PRATAMA

ANAK

03/09/2007 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

339

0001130109603

KASIYADI

PESERTA

31/12/1975 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

340

0001180698658

MURTIANA

ISTRI

10/04/1978 BP MITRA HUSADA II (JST)

AKTIF

341

0001180698669

LUPI SETYO ADILLA

ANAK

13/05/2002 BP MITRA HUSADA II (JST)

AKTIF

342

0001180698671

ILHAM KURNIAWAN

ANAK

02/08/2003 BP MITRA HUSADA II (JST)

AKTIF

343

0001130109614

EDY KAYUN RAHARJO

PESERTA

10/03/1964 BP KLK NAYAKA HUSADA 05 (JST) AKTIF

344

0001182284346

ASTUTIK INDAJANI

ISTRI

23/03/1968 BP KLK NAYAKA HUSADA 05 (JST) AKTIF

345

0001182284357

INDHIE RACHMAT AGUNG

RAHARJO

ANAK

15/05/1998 BP KLK NAYAKA HUSADA 05 (JST) AKTIF

346

0001182284368

INTAN NAJMI RAHAYU

ANAK

21/07/2000 BP KLK NAYAKA HUSADA 05 (JST) AKTIF

347

0001130109625

M NURHADI

PESERTA

11/01/1986 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

348

0001182284379

MUJAYANAH

ISTRI

03/12/1984 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

349

0001182284381

DIO MAHADIKA HADI

ANAK

22/06/2009 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

350

0001130109636

ARIS KRISDIANTO

PESERTA

26/10/1982 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

351

0001196609027

RETNO WULAN
SETYONINGRUM

ISTRI

06/03/1989 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

352

0001196609038

RAKHASATYATAMA

ANAK

28/09/2010 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

353

0001130109658

DWI AFANDI

PESERTA

17/01/1984 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

354

0001196621032

RIKA VIDIAWATI

ISTRI

05/05/1984 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

355

0001196621043

SYAFRUDIN VEPAND PUTRA T ANAK

10/10/2008 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

356

0001130109669

NUR KHOLIQ

PESERTA

11/03/1971 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

357

0001130109671

SUKADI

PESERTA

02/04/1984 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

358

0001196495943

HENNI LESTARI

ISTRI

30/08/1984 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

359

0001130109682

SUPRAMONO

PESERTA

07/12/1983 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

360

0001182284414

LINDA AYU KUSUMA WARDANI ISTRI

16/09/1983 BP MITRA 39(JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 15 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

361

0001182284425

DYO FRANKLIN MOURINHO

KUSUMA

ANAK

08/02/2005 BP MITRA 39(JST)

AKTIF

362

0001196302599

DAMARA DINANTI KUSUMA

ANAK

26/10/2010 BP MITRA 39(JST)

AKTIF

363

0001130109693

SUTRISNO

PESERTA

24/05/1982 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

364

0001130109704

CHOIRUL ANAM

PESERTA

20/03/1978 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

365

0001196770228

SULISTYAWATI

ISTRI

14/06/1983 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

366

0001196770239

DIMASRANGGAPRATAMA

ANAK

25/09/2008 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

367

0001130109715

MOCH IRFAN

PESERTA

23/03/1981 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

368

0001194504884

PURWANTINI

ISTRI

28/02/1982 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

369

0001194504895

MOCH VICKY ANUGRAH

ANAK

15/03/2001 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

370

0001130114338

HENDRI IRAWAN

PESERTA

25/06/1973 dr. WIDYA DAMAYANTI (JST)

AKTIF

371

0001200241517

FEBRIANI WIJAYA

ISTRI

03/02/1979 dr. WIDYA DAMAYANTI (JST)

AKTIF

372

0001200241528

VANETTA ILONNA CHELSEA

IRAWAN

ANAK

17/08/2007 dr. WIDYA DAMAYANTI (JST)

AKTIF

373

0001200241539

VALENCIA CLARISSA
GERALDINE I

ANAK

25/09/2008 dr. WIDYA DAMAYANTI (JST)

AKTIF

374

0001130114349

WIYANTO

PESERTA

20/06/1982 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

375

0001196495976

TANTRIATI

ISTRI

21/04/1981 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

376

0001196495987

ADITYA ZAKKI ALLAYA

ANAK

04/03/2007 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

377

0001130114351

AGUS SUKATMAN

PESERTA

06/11/1985 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

378

0001130114362

WARDIANTO

PESERTA

08/02/1979 BP KLINIK PUCANG

AKTIF

379

0001196770241

SUNDARLIYAH

ISTRI

18/01/1984 dr. BP MITRA 5 (JST)

AKTIF

380

0001196770252

AKHMADKHAFIDRIZQULLAH

ANAK

29/06/2011 dr. BP MITRA 5 (JST)

AKTIF

381

0001130114373

SANDI WIDODO

PESERTA

17/01/1983 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

382

0001182464919

SUNDARI

ISTRI

22/05/1991 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

383

0001182464921

MUHAMMAD BIMA HIDAYAT

ANAK

29/07/2010 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 16 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

384

0001130114384

EKO SUPRAPTO

PESERTA

03/03/1984

AKTIF

385

0001180710729

ERMA YUNITA

ISTRI

15/06/1989

AKTIF

386

0001199519651

MOHAMAD MIRZA JULIANO

SUPRAPTO

ANAK

09/07/2009

AKTIF

387

0001130114395

SAFIK

PESERTA

27/05/1984 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

388

0001196608961

SULISTIPAH

ISTRI

10/05/1986 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

389

0001196608972

RADHYTYAFAYRUZMUSYAFA

ANAK

20/05/2008 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

390

0001130114417

HENGKI SUHARSONO

PESERTA

29/05/1976 BP STRIA HUSADA 92 (JST)

AKTIF

391

0001182454751

SETYANINGSIH

ISTRI

14/02/1978 BP STRIA HUSADA 92 (JST)

AKTIF

392

0001182454762

NAURA FAWWAZ QONITAH

ANAK

02/05/2006 BP STRIA HUSADA 92 (JST)

AKTIF

393

0001194426393

DANNISH FAWWAZ AMIRAH

ANAK

25/09/2010 BP STRIA HUSADA 92 (JST)

AKTIF

394

0001130114428

HENDRA DISTIKA

PESERTA

11/12/1987 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

395

0001130114439

MUH SHOLIHUDDIN

PESERTA

31/01/1984 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

396

0001130114452

SUDUNG SIANTURI

PESERTA

19/12/1986 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

397

0001182041381

DAYANI

ISTRI

19/09/1987 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

398

0001182041392

LIONEL HUGO SINATURI

ANAK

25/07/2010 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

399

0001130114463

UNTUNG AHMAD YANI

PESERTA

22/09/1984 BP HIDAYAH WARU IV (JST)

AKTIF

400

0001196609319

SUSI ROHMAH

ISTRI

14/11/1988 BP HIDAYAH WARU IV (JST)

AKTIF

401

0001130114474

WIYONO

PESERTA

09/08/1986 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

402

0001182454931

NUR AINI

ISTRI

01/07/1988 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

403

0001182454942

AULIA RISMA AGUSTINA

ANAK

09/08/2008 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

404

0001130114507

SUYADI

PESERTA

06/07/1967

AKTIF

405

0001196580666

JAMIKEM

ISTRI

10/07/1975

AKTIF

406

0001182454953

EVA LIANA SARI

ANAK

17/05/1999

AKTIF

407

0001182454964

ELSA LIANA SARI

ANAK

11/03/2004

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 17 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

408

0001130114518

YONO ANDI TOFAN

PESERTA

27/06/1985 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

409

0001182454975

RENI WIJAYANTI

ISTRI

06/08/1989 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

410

0001196302724

AHMAD KHABIB ARDI

ARROSYID

ANAK

06/02/2011 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

411

0001196302735

FARHAN FATURRAHMAN

ANAK

03/06/2012 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

412

0001130114529

SAYUDI

PESERTA

16/04/1985 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

413

0001130114531

FATKUR ROJI

PESERTA

27/07/1978 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

414

0001196621087

LILIK SULISTIANI

ISTRI

03/07/1981 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

415

0001196621098

NABILA MARETA ANGGREINI

ANAK

18/03/2003 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

416

0001196621109

YASMIN CANTIKA SYAFIRA

ANAK

22/07/2009 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

417

0001130114542

SIMAN

PESERTA

01/04/1970 BP KLINIK JAMSOSTEK 57 (JST)

AKTIF

418

0001182454986

JUMILAH

ISTRI

05/01/1969 BP KLINIK JAMSOSTEK 57 (JST)

AKTIF

419

0001182454997

ARIF RIZKI WICAKSANA

ANAK

30/06/1995 BP KLINIK JAMSOSTEK 57 (JST)

AKTIF

420

0001182455008

AFRIZAL DWI SETIAWAN

ANAK

14/04/2001 BP KLINIK JAMSOSTEK 57 (JST)

AKTIF

421

0001130114553

TIPAN

PESERTA

02/01/1977 BP BP JAMSOSTEK 17 (JST)

AKTIF

422

0001194690194

ERNA

ISTRI

11/02/1981 BP BP JAMSOSTEK 17 (JST)

AKTIF

423

0001194690205

STEFANO TIPAN CHANDRA

ANAK

02/04/2008 BP BP JAMSOSTEK 17 (JST)

AKTIF

424

0001130114564

HARIONO

PESERTA

05/05/1983 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

425

0001200524916

AVIVI ANDRIANI

ISTRI

29/09/1993 BP MITRA 106(JST)

AKTIF

426

0001130114575

HENDRO SUSILO

PESERTA

24/07/1984 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

427

0001196664298

HILDA TRI EKAWATI

ISTRI

09/08/1988

AKTIF

428

0001196664309

ERINA PUTRI DESENDRA

ANAK

23/12/2011

AKTIF

429

0001130114586

KUSNANDAR

PESERTA

08/09/1972 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

430

0001182455019

LULUK FUADAH

ISTRI

20/11/1979 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

431

0001182465887

GATHAN JOHAN ANANDA

ANAK

20/11/2001 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 18 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

432

0001200241563

REVALDO AHMAD BAIHAQI

ANAK

10/01/2011 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

433

0001131227019

IMAM SAIROJI

PESERTA

11/08/1978 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

434

0001196298898

JULAIKA

ISTRI

21/01/1981 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

435

0001196298909

MALIFSHEVA ALFARIZI

ANAK

15/04/2009 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

436

0001131227021

SAMUJI

PESERTA

02/03/1981 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

437

0001196298911

IMROATUSSHOLIHAH

ISTRI

05/04/1983 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

438

0001196298922

MOCHIRSYAD ALABROR

ANAK

25/03/2007 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

439

0001131227032

MOH SAMSUL HUDA

PESERTA

28/05/1974 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

440

0001196298933

UMI FARIDA

ISTRI

04/05/1978 BP MITRA 14(JST)

AKTIF

441

0001196298944

AHMAD KHABIR

ANAK

21/08/2004 BP MITRA 14(JST)

AKTIF

442

0001196298955

NAJWA MAULIDA R

ANAK

04/02/2011 BP MITRA 14(JST)

AKTIF

443

0001131227043

MOH MASRURI

PESERTA

03/07/1983 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

444

0001200524949

SUGENG RISNAWATI

ISTRI

07/09/1988 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

445

0001200524951

PUTRI OLYVIA ZAHRA

ANAK

08/12/2008 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

446

0001131231429

MARSONO

PESERTA

13/10/1983 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

447

0001196299416

LILIS SUMARSINI

ISTRI

24/08/1988 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

448

0001196299427

DZAKA FA'IQ PUTRA

NARENDRA

ANAK

17/05/2011 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

449

0001131231431

CHOIRUL ANAM

PESERTA

06/07/1983 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

450

0001131231442

NUR SIDIK

PESERTA

17/03/1978

AKTIF

451

0001196302667

ISMIATI

ISTRI

03/07/1984 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

452

0001196302678

NIKEN INTAN KIRANY

ANAK

28/03/2004 BP RAHMIE CLINIC CERME (JST)

AKTIF

453

0001196302689

GILANG ARKA NARESWARA

ANAK

23/03/2010 BP RAHMIE CLINIC CERME (JST)

AKTIF

454

0001131231464

SUMARWAN

PESERTA

21/12/1973

AKTIF

455

0001196664401

LIKAH WIDIATI

ISTRI

12/06/1986

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 19 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

456

0001196664412

SUKMA RAHMATU NISA

ANAK

27/05/2009

AKTIF

457

0001131231475

NUR ALIM

PESERTA

12/03/1972

AKTIF

458

0001196484401

SITI ROCHMAH

ISTRI

04/02/1972

AKTIF

459

0001196484412

WAHYU AGUNG PRATAMA

ANAK

23/02/1994

AKTIF

460

0001196495921

NAZWA MEILA SARI

ANAK

03/05/2005

AKTIF

461

0001131231486

DONY ANDY WIJAYA

PESERTA

26/12/1978 BP KLINIK JAMSOSTEK 57 (JST)

AKTIF

462

0001196496055

NENEN GALIH MARIANA

ISTRI

15/03/1986 BP KLINIK JAMSOSTEK 57 (JST)

AKTIF

463

0001196496066

ALEXA TRISNA SETYA GALIH

W

ANAK

21/02/2006 BP KLINIK JAMSOSTEK 57 (JST)

AKTIF

464

0001196496077

MARVELLINO SATRYA BAGUS ANAK

P

07/11/2008 BP KLINIK JAMSOSTEK 57 (JST)

AKTIF

465

0001131231497

QOIDIN

PESERTA

29/09/1981 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

466

0001131231723

ANDHIKA BAGUS PERMANA

PESERTA

14/10/1979 BP HIDAYAH WARU IV (JST)

AKTIF

467

0001200241541

WIWIK MUJIATI

ISTRI

28/05/1984 BP HIDAYAH WARU IV (JST)

AKTIF

468

0001200241552

ALVILA ALIF ALATTAR

ANAK

03/01/2012 BP HIDAYAH WARU IV (JST)

AKTIF

469

0001131238168

M ZAINUDDIN

PESERTA

08/12/1979 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

470

0001196580789

SULISRAHMAWATI

ISTRI

21/11/1986 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

471

0001196580791

AZIZATUNNISA

ANAK

25/06/2006 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

472

0001131260534

SUGENG ADI SANYOTO

PESERTA

08/02/1981 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

473

0001131265686

KETUT ADI SUPRAPTO

PESERTA

25/01/1975 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

474

0001196770263

SRI MUJIATI

ISTRI

19/11/1979 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

475

0001196770274

NADILA PUTRI ADIASRI

ANAK

11/07/2006 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

476

0001131266158

TRINHENDRATI

PESERTA

05/10/1971 BP BP JAMSOSTEK 17 (JST)

AKTIF

477

0001194426448

TITO WICAKSANA

ANAK

12/06/2000 BP BP JAMSOSTEK 17 (JST)

AKTIF

478

0001194426459

NITA MAIA WULANDARI

ANAK

31/05/2004 BP BP JAMSOSTEK 17 (JST)

AKTIF

479

0001194426461

DIAH MAIA PITALOKA

ANAK

22/03/2009 BP BP JAMSOSTEK 17 (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 20 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

480

0001131267857

TIRAN

PESERTA

15/05/1973 dr. ADIP KUSWORO (JST)

AKTIF

481

0001182244487

MARHAMAH

ISTRI

01/07/1979 dr. ADIP KUSWORO (JST)

AKTIF

482

0001182244498

HIDAYAT MUMFARID

ANAK

07/01/2000 dr. ADIP KUSWORO (JST)

AKTIF

483

0001182244509

IRMA HURIROH

ANAK

08/01/2003 dr. ADIP KUSWORO (JST)

AKTIF

484

0001182244511

M FAJAR ASKIAZ FAHREZI

ANAK

25/09/2005 dr. ADIP KUSWORO (JST)

AKTIF

485

0001131267868

BUDI SANTOSO

PESERTA

18/10/1973 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

486

0001182259203

KHOIRUL LUTFIYAH

ISTRI

05/12/1975 dr. EMMY HERAWATI (JST)

AKTIF

487

0001182259214

RAKHA PRATAMA DIKHO

SANTOSO

ANAK

10/12/2003 dr. EMMY HERAWATI (JST)

AKTIF

488

0001182259225

BILQIIS GHAITSA FIDIA

SANTOSO

ANAK

22/03/2009 dr. EMMY HERAWATI (JST)

AKTIF

489

0001131267879

LASIONO

PESERTA

18/08/1982 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

490

0001196664041

ELIS INDRAWATI

ISTRI

05/10/1992 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

491

0001196664052

AISYAH SYAILA RINJANI

ANAK

26/06/2012 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

492

0001131267881

SUKARI

PESERTA

26/12/1983 BP MUTIARA SAKINAH 16 (JST)

AKTIF

493

0001196580802

ULFATRIANJARSARI

ISTRI

21/05/1988 BP MUTIARA SAKINAH 16 (JST)

AKTIF

494

0001196580813

SIFARAEKANOVITASARI

ANAK

24/11/2011 BP MUTIARA SAKINAH 16 (JST)

AKTIF

495

0001131267892

MADRAI

PESERTA

22/06/1958 BP BP JAMSOSTEK 48 (JST)

AKTIF

496

0001199789278

PATIMAH

ISTRI

01/07/1964 BP BP JAMSOSTEK 48 (JST)

AKTIF

497

0001199789289

RIDWAN

ANAK

09/05/2002 BP BP JAMSOSTEK 48 (JST)

AKTIF

498

0001131267903

MOHAMMAD AINUR FAIS

PESERTA

04/06/1983 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

499

0001182284392

RINI KASIH UTAMI

ISTRI

16/03/1984 BP RAHMIE CLINIC CERME (JST)

AKTIF

500

0001182284403

MUH DEWANGGA SATRIA

BAGASKARA

ANAK

29/05/2007 BP RAHMIE CLINIC CERME (JST)

AKTIF

501

0001131267914

AGUS MULYONO

PESERTA

14/10/1977 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

502

0001182464706

NUNUK DWI PURWANTI

ISTRI

01/01/1985 BP MITRA HUSADA I (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 21 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

503

0001182464717

RAHMA HERLINA MULYANTI

ANAK

21/04/2006 BP MITRA HUSADA I (JST)

AKTIF

504

0001196770206

RAYSA AMALIA RASYI

ANAK

10/12/2012 BP MITRA HUSADA I (JST)

AKTIF

505

0001131268059

TARMUJI

PESERTA

04/08/1972 BP JAMSOSTEK 50 (JST)

AKTIF

506

0001131275272

YUDI PURWANTO

PESERTA

07/12/1979 BP MITRA 14(JST)

AKTIF

507

0001200110916

NUR WIJAYANTI

ISTRI

27/12/1980 BP MITRA 14(JST)

AKTIF

508

0001200110927

SELVIE SEPTYA EKA PUTRI

ANAK

19/09/2004 BP MITRA 14(JST)

AKTIF

509

0001131279726

IKHWAN WAHYUDI

PESERTA

11/12/1985 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

510

0001182464908

RINA ERNAWATI

ISTRI

17/10/1986 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

511

0001199519695

MUHAMMAD KEANE RAFAEL

ICHWAN S

ANAK

03/06/2011 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

512

0001131290886

ABADI IKRAM

PESERTA

15/02/1986 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

513

0001131309382

EENG PRAYITNO

PESERTA

27/08/1985 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

514

0001182284324

SITI HOTIJAH

ISTRI

06/08/1991 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

515

0001182284335

SITI NURINDAH WAHYUNI

ANAK

08/02/2012 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

516

0001131346945

WIDODO

PESERTA

27/04/1971 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

517

0001196302825

KAYATUN

ISTRI

02/05/1973 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

518

0001196302836

REZA ABRILIA W

ANAK

05/10/1999 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

519

0001196302847

NADIA DWI W

ANAK

18/03/2002 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

520

0001131709037

HADI SUTRISNO

PESERTA

26/06/1967 BP HIDAYAH WARU IV (JST)

AKTIF

521

0001182409266

SRI IRIANI

ISTRI

16/05/1969 BP HIDAYAH WARU IV (JST)

AKTIF

522

0001182409277

RANI TRISNAWATI

ANAK

06/08/1988

TIDAK DITANGGUNG

523

0001131709048

HARI PURNOMO

PESERTA

15/07/1971 BP KLINIK PRATAMA 65 (JST)

AKTIF

524

0001196664265

ARI YUNITA

ISTRI

14/06/1983 BP KLINIK PRATAMA 65 (JST)

AKTIF

525

0001196664276

NATASYA DEWI P

ANAK

01/07/2006 BP KLINIK PRATAMA 65 (JST)

AKTIF

526

0001196664287

RAY ZAKI HAWALI

ANAK

08/08/2010 BP KLINIK PRATAMA 65 (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 22 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

527

0001131709059

DANAR ABDUL CHAMID

ALHADAR

PESERTA

16/04/1977 BP STRIA HUSADA 92 (JST)

AKTIF

528

0001200241427

SANTI ZEISARINA

ISTRI

18/02/1980 BP STRIA HUSADA 92 (JST)

AKTIF

529

0001200241438

MUHAMMAD DAFFA ATHARIZZ ANAK

AL HAD

22/07/2012 BP STRIA HUSADA 92 (JST)

AKTIF

530

0001131709116

PUJI ISNADI

PESERTA

17/04/1985

AKTIF

531

0001182029523

INA WIYANTI

ISTRI

22/10/1985 BP MITRA HUSADA II (JST)

AKTIF

532

0001182029534

MUHAMMAD ALIF HIBATULLOH ANAK

01/10/2008 BP MITRA HUSADA II (JST)

AKTIF

533

0001131709127

SUYITNO

PESERTA

23/04/1983 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

534

0001202461086

SITI ROMLAH

ISTRI

05/06/1989 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

535

0001131709138

DENY SUNOTO

PESERTA

11/03/1986 BP MEDIS MELATI (JST)

AKTIF

536

0001196621122

WULAN TRI LESTARI

ISTRI

04/03/1984 BP MEDIS MELATI (JST)

AKTIF

537

0001196621133

IKHDASSAIYYADAH NAJWA R

ANAK

06/09/2009 BP MEDIS MELATI (JST)

AKTIF

538

0001131709149

SUMARNO

PESERTA

15/02/1981 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

539

0001182029545

LISWATI

ISTRI

01/01/1984 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

540

0001182040907

MOCH ALDHY FIRMANSYAH

ANAK

25/10/2007 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

541

0001131709184

DARIYANTO

PESERTA

28/03/1978 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

542

0001196621177

MARTIK

ISTRI

21/10/1978 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

543

0001196621188

INDARTIK KHOLIFATUL

ANAK

22/04/1999 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

544

0001131709195

I NENGAH LABI

PESERTA

30/12/1964 BP BP JAMSOSTEK 93 (JST)

AKTIF

545

0001182041076

NI MADE JULIAN A

ISTRI

22/07/1969 BP BP JAMSOSTEK 93 (JST)

AKTIF

546

0001182041098

I MADE ADITYA D P

ANAK

12/09/1994 BP BP JAMSOSTEK 93 (JST)

AKTIF

547

0001182041087

NI WAYAN DESSY K

ANAK

01/12/1990

AKTIF

548

0001132087781

IRA AGUSTINA

PESERTA

05/08/1979 BP AT TAUFIQ (JST)

AKTIF

549

0001196496112

FITRO SUCIADI

SUAMI

24/08/1979 BP AT TAUFIQ (JST)

AKTIF

550

0001132096689

ANJIK MURTAJI PITUDUH

PESERTA

27/09/1979 BP KESEJAHTERAAN BP 11 (JST) AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 23 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

551

0001196664085

DEWI KURNIASIH

ISTRI

16/03/1983 BP KESEJAHTERAAN BP 11 (JST) AKTIF

552

0001196664096

RAKHA SHALAHUDDIN AL FAIZ ANAK

09/11/2008 BP KESEJAHTERAAN BP 11 (JST) AKTIF

553

0001196664107

AIDAN YUSUF AL AZIS

ANAK

14/02/2013 BP KESEJAHTERAAN BP 11 (JST) AKTIF

554

0001132434281

ABDUL MUNIF

PESERTA

06/06/1982 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

555

0001132434292

PURWANTO

PESERTA

24/07/1984 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

556

0001180677159

ANIK MUKHOLATIN HASANAH

ISTRI

14/01/1984 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

557

0001180677161

AULIA BILQIS KUSUMA

WARDHANI

ANAK

09/03/2010 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

558

0001132434303

FEBRY PRASTYO BUDI

PESERTA

04/02/1982 BP NUSANTARA (JST)

AKTIF

559

0001180677172

INDAH SUNARINGTYAS

ISTRI

21/05/1981 BP NUSANTARA (JST)

AKTIF

560

0001180677183

HAIKAL PUTRA FEBRIAN

ANAK

30/04/2004 BP NUSANTARA (JST)

AKTIF

561

0001196608994

EXELALVAROPUTRA FEBRIAN ANAK

29/12/2010 BP NUSANTARA (JST)

AKTIF

562

0001132434314

HERI SANTOSO

PESERTA

04/07/1986 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

563

0001196664377

CINTA RAHMANIA P

ANAK

04/12/2004 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

564

0001132434325

TRI WIJANARKO

PESERTA

15/12/1985 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

565

0001196664388

MOHAMAD RIZKY A

ANAK

16/06/2009 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

566

0001132438959

PUJIONO

PESERTA

03/07/1987 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

567

0001196246531

DIAN NANINGSIH

ISTRI

11/09/1990 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

568

0001196246542

MELINDAPUJI SRIANINGSIH

ANAK

09/07/2011 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

569

0001132438961

NAHROWI

PESERTA

11/04/1985 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

570

0001196580622

IISVITARAHAYU

ISTRI

29/08/1991 BP SAYYID ABDURRAHMAN(JST)

AKTIF

571

0001196580633

AHMADRIZALADITYA

ANAK

11/05/2011 BP SAYYID ABDURRAHMAN(JST)

AKTIF

572

0001132438972

MOCH FADLLY

PESERTA

27/11/1974 BP MEDICA UTAMA (JST)

AKTIF

573

0001132438983

ARIYANTO

PESERTA

01/07/1984 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

574

0001180572671

SITI NUR CHOSIDAH

ISTRI

07/03/1985 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 24 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

575

0001180572682

ALIFIA MAURA CITRA

ANAK

19/06/2005 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

576

0001132438994

PANJI SUBIANTORO

PESERTA

10/05/1988 KLINIK NURANI

AKTIF

577

0001198272194

PRATAMA SUBIANTORO

ANAK

18/09/2012 KLINIK NURANI

AKTIF

578

0001132439005

WIJIANTO

PESERTA

10/04/1987 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

579

0001196664311

IKA MAYASARI

ISTRI

23/11/1988 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

580

0001196664322

FEISYA CHERYL C P

ANAK

18/03/2012 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

581

0001132439016

JUMARI

PESERTA

10/10/1980 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

582

0001180572693

RIZKA ERLY SUGIARTI

ISTRI

28/10/1978 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

583

0001180572704

AKMAL EZAR ALMANIK

ANAK

10/05/2007 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

584

0001132477391

BENNY SISWANTO HANDOJO

PESERTA

18/10/1975 BP BP JAMSOSTEK 48 (JST)

AKTIF

585

0001161629199

ENIK WIJAYATI

ISTRI

02/05/1976 BP BP JAMSOSTEK 48 (JST)

AKTIF

586

0001161629201

BELLA TASYA KIMBERLY

ANAK

23/04/2000 BP BP JAMSOSTEK 48 (JST)

AKTIF

587

0001132839268

EDY SUSANTO

PESERTA

21/04/1984 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

588

0001196770184

SRI WAHYUNI

ISTRI

06/06/1984 BP MITRA 39(JST)

AKTIF

589

0001196770195

ADITYAGILANGRAMAHAN

ANAK

18/09/2009 BP MITRA 39(JST)

AKTIF

590

0001132839279

ANDIK SETIAWAN

PESERTA

02/03/1988 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

591

0001196580644

SUWANTI

ISTRI

08/10/1982 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

592

0001196580655

KELPINADITIYAPRATAMA

ANAK

26/09/2010 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

593

0001132839281

A'AN JUNAIDI

PESERTA

18/06/1987 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

594

0001132839292

PUJI HARSONO

PESERTA

09/08/1986 BP HIDAYAH WARU IV (JST)

AKTIF

595

0001196621199

SANTI PITRIYANI

ISTRI

11/05/1991

AKTIF

596

0001132839303

HANDOYO

PESERTA

15/04/1978 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

597

0001196496022

ERNA OKTAVIANA

ISTRI

10/10/1979 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

598

0001196496033

NUR MAULIDIAH

ANAK

29/05/2001 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

599

0001196496044

MIFTAKHUN NABILA

ANAK

18/11/2007 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 25 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

600

0001133052535

M WAHYUDI

PESERTA

05/06/1982 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

601

0001133153122

ANDIK

PESERTA

14/04/1988 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

602

0001180572669

SUSANTI NOVIANA W

ISTRI

08/11/1989 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

603

0001133342414

NUR KHAMIM

PESERTA

19/07/1981 BP BP JAMSOSTEK 17 (JST)

AKTIF

604

0001196302691

DARINI

ISTRI

22/04/1982 BP BP JAMSOSTEK 17 (JST)

AKTIF

605

0001196302702

RAKA NURDIANSYAH

ANAK

22/06/2004 BP BP JAMSOSTEK 17 (JST)

AKTIF

606

0001196302713

ALVIRA NUR RAMADHANI

ANAK

14/08/2011 BP BP JAMSOSTEK 17 (JST)

AKTIF

607

0001133342425

WAHYU SANTOSO

PESERTA

30/11/1991 BP JAMSOSTEK 50 (JST)

AKTIF

608

0001133342436

FIRNANTO

PESERTA

20/11/1985 BP JAMSOSTEK 60 (JST)

AKTIF

609

0001182144925

ELIS VIANI

ISTRI

25/01/1985 BP JAMSOSTEK 60 (JST)

AKTIF

610

0001199789267

FIRNANDA ELZAVANNY

ANAK

30/12/2010 BP JAMSOSTEK 60 (JST)

AKTIF

611

0001133342447

MOCHAMMAD YAYAK

PESERTA

09/09/1989 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

612

0001133342458

FEBRI SUSANTO

PESERTA

25/02/1988 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

613

0001133342504

HARI SAMUJI

PESERTA

28/11/1981 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

614

0001182144936

TRI WARMIATI

ISTRI

25/05/1986 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

615

0001196496011

ANDIKA RIZKI WARDANA

ANAK

20/05/2011 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

616

0001133342515

SLAMET

PESERTA

16/07/1984

AKTIF

617

0001196302746

ATIK PRASETYOWATI

ISTRI

03/03/1991 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

618

0001196302757

NAUFAL AKBAR DZAKY AL

FAKHRI

ANAK

18/08/2012 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

619

0001133346993

HERU NURCAHYO

PESERTA

30/06/1988 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

620

0001196299089

WIWINKHUNAINA

ISTRI

29/09/1988 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

621

0001202461075

AULIA NAYLA SALSABILA

ANAK

09/05/2013 BP MITRA 39(JST)

AKTIF

622

0001133347004

ANDIK GUNAWAN

PESERTA

01/06/1986 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

623

0001194426415

IKE NURDIANA

ISTRI

31/10/1993 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 26 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

624

0001133347015

NASRUL

PESERTA

05/05/1989 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

625

0001133347026

RANGGA FERI SANTOSO

PESERTA

04/05/1982 BP BP DINAYLA UTAMA 98 (JST)

AKTIF

626

0001133347059

SUKADI

PESERTA

16/01/1982 BP JAMSOSTEK 22 (JST)

AKTIF

627

0001182144947

SITI NURLAILAH

ISTRI

22/04/1991 BP JAMSOSTEK 22 (JST)

AKTIF

628

0001182144958

AURA ADILA EKA PUTRI

ANAK

17/06/2010 BP JAMSOSTEK 22 (JST)

AKTIF

629

0001133347061

DANANG RAHARDIAN

PESERTA

13/10/1983 BP PDB MUTIARA SAKINAH 76

(JST

AKTIF

630

0001133649022

HARI KUSNIANTO

PESERTA

08/04/1977 BP KLINIK JAMSOSTEK 57 (JST)

AKTIF

631

0001191777726

ANITA RISKIYANTI

ISTRI

04/07/1982 BP KLINIK JAMSOSTEK 57 (JST)

AKTIF

632

0001191777737

RAFIE RAHARDIAN RIZKY

ANAK

03/02/2009 BP KLINIK JAMSOSTEK 57 (JST)

AKTIF

633

0001133787306

MOHAMAD AMIN

PESERTA

10/12/1985 BP BP JAMSOSTEK 75 (JST)

AKTIF

634

0001197201352

JUMROTUL AROFAH

ISTRI

11/02/1986

AKTIF

635

0001197201363

FELINDA NADIN AURA

ARDHANA

ANAK

26/05/2008 BP BP JAMSOSTEK 75 (JST)

AKTIF

636

0001134110068

MOCHAMAD SODIKIN

PESERTA

05/02/1985 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

637

0001196609049

NOPINURCAHAYA TS

ISTRI

15/11/1989

AKTIF

638

0001196609051

REVANFAJARPUTRA
PRATAMA

ANAK

02/09/2011

AKTIF

639

0001134110079

MULYONO

PESERTA

07/07/1973 KLINIK SEHATI

AKTIF

640

0001182098395

ISNUL FADILAH

ISTRI

26/03/1981 KLINIK SEHATI

AKTIF

641

0001182109634

VENNY AMALIA RACHMAWATI ANAK

21/06/2001 KLINIK SEHATI

AKTIF

642

0001182109645

MUHAMMAD IVAN HAKIM

ANAK

30/09/2003 KLINIK SEHATI

AKTIF

643

0001134110081

WITONO SUDIYO

PESERTA

08/11/1973 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

644

0001182256198

MARIA ULFA

ISTRI

13/09/1975 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

645

0001182256209

ERIC CANTONA

ANAK

11/09/1996 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

646

0001182256211

FABIO CANAVARO

ANAK

08/09/2006 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 27 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

647

0001134153369

DIDIK SUKO HARIYONO

PESERTA

02/09/1980 KLINIK SEHATI

AKTIF

648

0001177187499

ERNA HANDAYANI

ISTRI

21/08/1987 KLINIK SEHATI

AKTIF

649

0001177187501

MAHARANI AYU SAFITRI

ANAK

05/03/2007 KLINIK SEHATI

AKTIF

650

0001177187512

AHMAD RAZZAQ HARYONO

ANAK

05/08/2009 KLINIK SEHATI

AKTIF

651

0001196664333

MUHAMMAD HAFIZ ARIFUDIN

ANAK

12/05/2012 KLINIK SEHATI

AKTIF

652

0001134721642

NOEVARIA WITDYANINGTIAS

PESERTA

24/11/1985 KLINIK NURANI

AKTIF

653

0001135216438

NURSITA HARIYANTI

PESERTA

21/03/1985 BP BP SARTIKA JAMSOSTEK 77

AKTIF

654

0001200241405

AGUNG MAHARDHIKA

SUAMI

18/01/1979 BP BP SARTIKA JAMSOSTEK 77

AKTIF

655

0001135248682

SHYLFIA CAHYANI P

PESERTA

12/05/1984 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

656

0001200241416

HELMY PRASETYA WINATA

SUAMI

24/03/1985 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

657

0001135557516

AFIF ZUDY PURWANTO

PESERTA

04/07/1988 BP KLK KARYA MEDIKA 104 (JST) AKTIF

658

0001135641284

DEWI

PESERTA

17/10/1980 BP BP SARTIKA 36 (JST)

AKTIF

659

0001135641317

ANDIK SUHARTANTO

PESERTA

15/08/1977 KLINIK MEDIS GELORA

AKTIF

660

0001200680471

AFIATI KARTIKA

ISTRI

20/07/1977 KLINIK MEDIS GELORA

AKTIF

661

0001200680482

RAFASYA FATHIR ATHALAH

ANAK

23/10/2006 KLINIK MEDIS GELORA

AKTIF

662

0001135975004

GIMAN BUDIONO

PESERTA

15/07/1985 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

663

0001196495998

SUPRAPTI

ISTRI

05/09/1991 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

664

0001196496009

IKA NUR JANNAH

ANAK

17/11/2011 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

665

0001136195425

DHANI HARI SUTRISNO

PESERTA

21/05/1983 BP KLINIK PUCANG

AKTIF

666

0001196770285

SULISTYANIRUSMADI

ISTRI

14/03/1977 BP KLINIK PUCANG

AKTIF

667

0001196770296

DHAYANAANGELIAHARITYA
PUTRI

ANAK

27/10/2006 BP KLINIK PUCANG

AKTIF

668

0001136195469

TEGUH SANTOSO

PESERTA

29/11/1990 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

669

0001199789256

FITRIYAH

ISTRI

21/03/1992 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

670

0001136195471

BUDI SUGIARTO

PESERTA

13/06/1990 BP MEDICA UTAMA (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 28 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

671

0001136195482

M ALI ROZI

PESERTA

23/09/1990 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

672

0001136340101

PURWANTO

PESERTA

04/04/1990 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

673

0001137052844

ANDREAS RESMIKO
KUSTIANGGARA

PESERTA

17/10/1986 KLINIK MEDICO SIER

AKTIF

674

0001196770386

RATNAAMALIAFITRI

ISTRI

03/05/1987 KLINIK MEDICO SIER

AKTIF

675

0001196770397

ALESHAAVARIELLEANGGARA ANAK

15/02/2012 KLINIK MEDICO SIER

AKTIF

676

0001137144791

SAIFUL ANAM

PESERTA

14/07/1987 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

677

0001178257037

LULUK MUYASAROH

ISTRI

30/03/1990 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

678

0001137920837

FARID SUDIANTORO

PESERTA

15/01/1991 BP AR RAHMAH (JST)

AKTIF

679

0001196664219

NAHDLATUL NUR AISIYAH

ISTRI

11/07/1994 BP AR RAHMAH (JST)

AKTIF

680

0001137920848

FIRMANSYAH

PESERTA

17/08/1985 BP HIDAYAH WARU IV (JST)

AKTIF

681

0001196621065

LAILATUL FITRIYAH

ISTRI

05/10/1992 BP HIDAYAH WARU IV (JST)

AKTIF

682

0001196621076

M RAFAEL AFIF SYAFAQOH

ANAK

24/05/2012 BP HIDAYAH WARU IV (JST)

AKTIF

683

0001137920859

M EKO WIDODO

PESERTA

04/07/1988 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

684

0001137920861

WITJAYANTI

PESERTA

21/04/1976 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

685

0001196580879

IKHWAN

SUAMI

16/12/1972 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

686

0001196580881

ROMILDAJAJINDAFITRIANA
SARI

ANAK

25/01/1997 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

687

0001137920872

PUDJI ISWANTO

PESERTA

10/09/1976 BP KLINIK TARRIZA (JST)

AKTIF

688

0001196299091

RATNA SARI LISTIANI

ISTRI

12/01/1987 BP KLINIK TARRIZA (JST)

AKTIF

689

0001196299102

RACHMAHAWWALIYAHPUTRI

ANAK

21/06/2008 BP KLINIK TARRIZA (JST)

AKTIF

690

0001137920883

BAMBANG NUR MUCHAMMAD PESERTA

16/04/1985 BP KLINIK PUCANG

AKTIF

691

0001196770162

LAILATUL QODRIYAH

ISTRI

22/06/1987 BP KLINIK PUCANG

AKTIF

692

0001196770173

AISYAH WULAN AGUSTINA V

ANAK

27/08/2008 BP KLINIK PUCANG

AKTIF

693

0001137924966

JAMESRIVES REMAJIN
TUMANGKENG

PESERTA

26/06/1969 BP MEDIS AMBENGAN (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 29 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

694

0001196621144

SITI KOMARIAH

ISTRI

08/12/1971 BP MEDIS AMBENGAN (JST)

AKTIF

695

0001196621155

MERIENDA FAUZIA
TUMANGKENG

ANAK

03/03/1996 BP MEDIS AMBENGAN (JST)

AKTIF

696

0001196621166

FAREL NABILAH
TUMANGKENG

ANAK

12/04/2001 BP MEDIS AMBENGAN (JST)

AKTIF

697

0001137924977

MUKHARIS

PESERTA

18/05/1984 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

698

0001196370325

SRI MURYANI

ISTRI

13/03/1974 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

699

0001137929578

FEBRIANTO

PESERTA

19/02/1986 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

700

0001196370303

NOVITAINDRIANI

ISTRI

03/05/1994 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

701

0001137929589

NANANG PRATAMA

PESERTA

18/08/1990 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

702

0001137929591

ERIK AGUS HERLAMBANG

PESERTA

27/11/1989 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

703

0001137929602

AHMAD ROSIDI

PESERTA

18/05/1985 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

704

0001196664489

USWATUL KHASANAH

ISTRI

18/02/1989 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

705

0001137929613

UMI NUR HALIMAH

PESERTA

04/08/1991 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

706

0001137929624

INDRA TRI CAHYONO

PESERTA

20/08/1988 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

707

0001200431698

ZULIANA FAUZIAH

ISTRI

15/05/1990 KRISTINA SULISTYOWATI, DR

AKTIF

708

0001200431709

HENY NUR AYUDIYA

RAMADHANI

ANAK

10/09/2009 KRISTINA SULISTYOWATI, DR

AKTIF

709

0001137929635

WAWAN RIYANTO

PESERTA

26/07/1992 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

710

0001137929646

FENDI DWI HANDOKO

PESERTA

24/07/1990 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

711

0001137929657

EKO BARDIANTO

PESERTA

24/06/1987 BP JAMSOSTEK 91 (JST)

AKTIF

712

0001196299001

VIVIDRISQYANGGRAINI

ISTRI

14/04/1989 BP JAMSOSTEK 91 (JST)

AKTIF

713

0001137929668

ANDIK KRISTIAWAN

PESERTA

20/03/1980 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

714

0001196370336

ISTIAYU WULANDARI

ISTRI

29/09/1984 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

715

0001196370347

TYOBCHA FERIANDRA

ANAK

29/06/2003 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

716

0001137929679

SUWANDI

PESERTA

24/12/1978 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 30 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

717

0001196299067

TRISNARIA

ISTRI

26/08/1985

AKTIF

718

0001196299078

MOH GERALDO PUTRA

ANAK

22/07/2008

AKTIF

719

0001137929681

SAIFUL ANAM

PESERTA

12/06/1990 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

720

0001138772395

ANIK RIWAYATI

PESERTA

02/11/1985 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

721

0001196664129

YANNO HADI SUSANTO

SUAMI

02/05/1983 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

722

0001138818745

MOCHAMMAD RENDY

PESERTA

04/11/1989 BP POLIKLINIK DR NANNY K (JST) AKTIF

723

0001138818756

FATKHUR RAKHMAN

PESERTA

22/04/1988 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

724

0001196664243

KHUSNIA

ISTRI

24/07/1993 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

725

0001196664254

EFAN KAVI ADI P

ANAK

24/08/2011 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

726

0001138823504

DEDI IRAWAN

PESERTA

02/03/1988 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

727

0001138937859

BAMBANG HERMANTO

PESERTA

17/10/1987 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

728

0001139146762

SYAIDIL ADHAH

PESERTA

10/08/1987 BP KLINIK TARRIZA (JST)

AKTIF

729

0001139431162

AGUS SETYOWATI

PESERTA

10/08/1991 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

730

0001139431173

ABDUL AZIZ

PESERTA

22/03/1993 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

731

0001139435785

ASIK SUGIARTO

PESERTA

05/08/1981 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

732

0001196770217

SITILUMAIYAH

ISTRI

22/10/1991 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

733

0001139435796

BAMBANG SUGIHARTO

PESERTA

24/01/1993 BP MITRA 30 BABAT (JST)

AKTIF

734

0001139435807

MUHAMMAD IRFAN

PESERTA

01/01/1990 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

735

0001194426404

ITA SULISTYOWATI

ISTRI

26/09/1991 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

736

0001139435818

DAWUD BN TARPI

PESERTA

15/03/1985

AKTIF

737

0001202131304

SHOLICHAH

ISTRI

18/05/1987 BP KELUARGA BAHAGIA(JST)

AKTIF

738

0001139435829

SABAR SAHARI

PESERTA

20/10/1990 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

739

0001139435831

DODO PRIYO HARYOKO

PESERTA

09/08/1989 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

740

0001139435842

HERU SETIAWAN

PESERTA

09/06/1985 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

741

0001139435853

ANITA FITRI KARTIKASARI

PESERTA

20/04/1985 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 31 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

742

0001139435864

ERWIN YUNIWIANSYAH, SE

PESERTA

22/06/1968 BP KLINIK JAMSOSTEK 57 (JST)

AKTIF

743

0001200301435

NURUS SYAMSIYAH

ISTRI

27/03/1973 BP KLINIK JAMSOSTEK 57 (JST)

AKTIF

744

0001200301446

SHERIN ILFI SAKINA

ANAK

27/06/1999 BP KLINIK JAMSOSTEK 57 (JST)

AKTIF

745

0001200301457

ADAM ALFAN BARIQ

ANAK

26/04/2003 BP KLINIK JAMSOSTEK 57 (JST)

AKTIF

746

0001200301468

ALFATH ATTA FAIRUZ

ANAK

25/04/2008 BP KLINIK JAMSOSTEK 57 (JST)

AKTIF

747

0001139435875

EKO CAHYONO

PESERTA

22/01/1991 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

748

0001139435886

AGUS PRASETYO

PESERTA

17/08/1986 BP MITRA 39(JST)

AKTIF

749

0001139435897

MOCHAMAD NADIF

PESERTA

13/09/1990 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

750

0001139435908

ACHMAD RITAUDIN

PESERTA

21/03/1992 BP MEDICA UTAMA (JST)

AKTIF

751

0001140451661

SECHA AIYUSIA SHELBIARINI

PESERTA

27/11/1987 KLINIK AS SYIFA

AKTIF

752

0001140451672

DEDDY HERMAWAN HAOE

PESERTA

29/04/1987 BP BP JAMSOSTEK 17 (JST)

AKTIF

753

0001194690295

LUSIANA

ISTRI

10/04/1982 BP BP JAMSOSTEK 17 (JST)

AKTIF

754

0001194690306

DAVID KENNETH HERMAWAN ANAK

15/05/2009 dr. LINDAWATY HERMAWAN (JST) AKTIF

755

0001144128159

M SAMSUL MA'ARIF

PESERTA

20/07/1986 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

756

0001144128161

NUR MUASSOMAH

PESERTA

11/11/1974 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

757

0001196302634

WINARNO

SUAMI

15/03/1973 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

758

0001196302656

RACHMAT WIYONO

ANAK

19/10/2003 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

759

0001196302645

TANTI OKTASARI

ANAK

14/10/1995

AKTIF

760

0001144128172

HARIANI

PESERTA

31/12/1973 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

761

0001196664491

M NUR CHOLIS

SUAMI

29/10/1969 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

762

0001196664502

RIRIS CARASATI

ANAK

11/01/1994 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

763

0001196664513

RIRIN DWI JAYANTI

ANAK

24/09/1999 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

764

0001144128183

KOLESON

PESERTA

18/07/1987 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

765

0001144128194

SATRIYA PAMBUDI

PESERTA

07/11/1980 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

766

0001144128205

SETYADANA

PESERTA

24/10/1987 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 32 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

767

0001196370314

EKOAMARDIANTI

ISTRI

20/10/1987 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

768

0001144128216

MUHAMMAD YANTO

PESERTA

21/08/1982 BP JAMSOSTEK 60 (JST)

AKTIF

769

0001196299361

SITI LISAUMAMI

ISTRI

11/06/1992 BP JAMSOSTEK 60 (JST)

AKTIF

770

0001196299372

MOCHAMMAD ALFAN NABIL

ANAK

28/12/2010 BP JAMSOSTEK 60 (JST)

AKTIF

771

0001144128227

SUMARSONO

PESERTA

12/04/1982 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

772

0001196664557

RAHAYU AGUS TINA

ISTRI

14/04/1989 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

773

0001196484355

NURIL AMRINA

ANAK

27/05/2010 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

774

0001196484344

NURUL KHAMILA

ANAK

27/05/2010

AKTIF

775

0001144132852

JUNARTI

PESERTA

10/10/1985 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

776

0001144132863

DIMAS HADI PRAYETNO

PESERTA

06/07/1992 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

777

0001144132874

ROMADHON

PESERTA

27/03/1992

AKTIF

778

0001144132885

MOCH FITDIN

PESERTA

17/02/1991 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

779

0001144132896

MOH QUDAIFAH

PESERTA

25/11/1991 BP AMANAH (JST)

AKTIF

780

0001144132907

MOCHAMAD AL HAKIM

PESERTA

22/09/1992 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

781

0001144132918

ARIE KRISDIANTO

PESERTA

15/03/1974 BP KESEJAHTERAAN BP 11 (JST) AKTIF

782

0001199519673

IRA CRISDIANTI

ANAK

23/01/1995 BP KESEJAHTERAAN BP 11 (JST) AKTIF

783

0001199519684

BAGUS CRISDIAN

ANAK

24/01/2000 BP KESEJAHTERAAN BP 11 (JST) AKTIF

784

0001144132929

MUCHAMAD NABIL

PESERTA

12/09/1993 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

785

0001144132931

ALI DASUKI

PESERTA

25/10/1991 BP MEDICA UTAMA (JST)

AKTIF

786

0001144132942

YULIANA MUSTIKAWATI

PESERTA

26/04/1991 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

787

0001144132953

IKHWAN ROHIM

PESERTA

04/01/1989 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

788

0001144132964

ISMAWAHARON

PESERTA

10/06/1991 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

789

0001144132975

KHOIRIL ANAM

PESERTA

17/02/1991 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

790

0001144132986

PURWO WIJI SANTOSO

PESERTA

17/05/1990 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

791

0001144132997

MOCHAMAD SARIFUDIN

PESERTA

11/03/1990 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 33 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

792

0001144133008

MOCH RIDIN YUSUF

PESERTA

29/08/1988 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

793

0001196298988

SRI NANING SUMESTI

ISTRI

01/10/1989

AKTIF

794

0001196298999

AURELLIA PRIMA SUCI

MAHARANI

ANAK

10/10/2010

AKTIF

795

0001144473118

AHMAD ARI JULIANTO

PESERTA

25/07/1992 BP KLINIK PUCANG

AKTIF

796

0001145520821

ERIK BENEDICTUS HARTONO PESERTA

10/04/1968 BP KESEJAHTERAAN BP 11 (JST) AKTIF

797

0001200241574

SUSIE BROTOMUHALIM

ISTRI

20/03/1969 BP KESEJAHTERAAN BP 11 (JST) AKTIF

798

0001200241585

MICHELLE HARTONO

ANAK

26/11/1994 BP KESEJAHTERAAN BP 11 (JST) AKTIF

799

0001200241596

JESSICA HARTONO

ANAK

29/12/1995 BP KESEJAHTERAAN BP 11 (JST) AKTIF

800

0001146440283

PERTIWI DWI AYUNIAR

PESERTA

17/09/1990 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

801

0001146594958

MUHAMMAD ANGGA SAPUTRA PESERTA

30/10/1988 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

802

0001146594969

ADHETA RIZKY MAHARDHIKA

PESERTA

10/08/1993

AKTIF

803

0001200301479

MAR'ATUS SHOLIKHAH

ISTRI

12/10/1994

AKTIF

804

0001146594971

ICHVAN TRI PURWANTO

PESERTA

27/09/1993 BP BP JAMSOSTEK 94 (JST)

AKTIF

805

0001146594982

SUPRIADI

PESERTA

10/07/1977 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

806

0001200524927

SITI ZULAIKAH

ISTRI

18/10/1982

AKTIF

807

0001200524938

PRIMA RANGGA AFANDI

ANAK

05/02/2002

AKTIF

808

0001200524962

YUWANDIRA R A

ANAK

31/07/2012

AKTIF

809

0001146594993

TITIK HARLISAH

PESERTA

06/07/1988 BP KLINIK PUCANG

AKTIF

810

0001146595004

MUCHAMAD RIJAL AFANDI

PESERTA

12/03/1994 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

811

0001146595015

SANDIK FIRMANSYAH

PESERTA

11/01/1989 BP BP DINAYLA UTAMA 98 (JST)

AKTIF

812

0001146595026

DARMINTO

PESERTA

27/07/1993 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

813

0001146595037

DWI DJOKO SANTUSO

PESERTA

06/10/1989 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

814

0001146595048

AHMAT AGUS PRASTYO

PESERTA

16/08/1992 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

815

0001146595059

MUH FAISAL SA

PESERTA

12/04/1975 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 34 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

816

0001196664344

CHUROTUL AINIAH

ISTRI

02/04/1982 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

817

0001196664355

ZANNUBA MIA A

ANAK

28/09/2003 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

818

0001196664366

ZIVANNA NASYA A

ANAK

22/07/2009 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

819

0001146595061

DWI SUSANTI

PESERTA

25/02/1986 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

820

0001146595072

ASIADI

PESERTA

14/12/1992 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

821

0001146600022

ARIS DWI PRAMONO

PESERTA

30/09/1983 BP MEDICA UTAMA (JST)

AKTIF

822

0001146600033

ALDIANTO SYAFI'I

PESERTA

16/03/1993 BP KLINIK JAMSOSTEK 57 (JST)

AKTIF

823

0001146600044

ALIF NUROHIM

PESERTA

14/03/1993 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

824

0001146600055

TOLIB AGUNG SEDAYU

PESERTA

01/01/1986 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

825

0001146600066

M DWI INDRA SANTOSO

PESERTA

28/05/1991 BP JAMSOSTEK 91 (JST)

AKTIF

826

0001196664175

MIFTACHUL FATIMAH

ISTRI

25/03/1991 BP JAMSOSTEK 91 (JST)

AKTIF

827

0001146600077

ERWIN HUDA FATUROCHMAN PESERTA

21/03/1992 BP JAMSOSTEK 95 (JST)

AKTIF

828

0001146600088

TAUFIK ARI SANDY

PESERTA

03/02/1990 BP KLINIK PUCANG

AKTIF

829

0001147832976

PRIHARIANI FADHILA

PESERTA

21/03/1994 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

830

0001149810579

FARIS HERMAWAN

PESERTA

20/05/1985 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

831

0001197201341

ALFIYAH

ISTRI

02/01/1990 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

832

0001149810581

AHMAD TAUFIQ

PESERTA

22/06/1994 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

833

0001150591331

IRA CRISDIANTI

PESERTA

23/01/1985 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

834

0001150591342

MOCH HARI

PESERTA

22/03/1983 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

835

0001150591353

HANAFI

PESERTA

30/10/1967 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

836

0001150591364

SLAMET

PESERTA

15/08/1975 BP KLK KARYA MEDIKA 41 (JST)

AKTIF

837

0001200241359

MARIA ULFA

ISTRI

25/04/1966 BP KLK KARYA MEDIKA 41 (JST)

AKTIF

838

0001200241361

ERLAND BAGAS
FATHURRAHMAN

ANAK

25/06/2002 BP KLK KARYA MEDIKA 41 (JST)

AKTIF

839

0001200241372

DIAZ DAFFA
TAUFIQURRAHMAN

ANAK

16/07/2005 BP KLK KARYA MEDIKA 41 (JST)

AKTIF

3/18/14 1:56 PM

Page 35 of 36

Nama Entitas :

DYNASTI INDOMEGAH PT

No.

NPP/Nopeg Nama

No. Kartu

Hub. Keluarga

Tgl. Lahir Nama Faskes

Status Peserta

840

0001150591375

AXEL PRATAMA HARIYONO

PUTRA

PESERTA

10/08/1994 BP JAMSOSTEK 09 (JST)

AKTIF

841

0001150591386

SUYANTO

PESERTA

05/09/1987 BP BP. SATRIA HUSADA 49 (JST)

AKTIF

842

0001150591397

HANDRIAN CIPUTRA

PESERTA

27/04/1993 BP BP JAMSOSTEK 94 (JST)

AKTIF

843

0001150591408

MUSTOFA KAMAL

PESERTA

26/11/1987 BP PDB MITRA SEHAT (JST)

AKTIF

844

0001150591419

ARIS SULIANTO

PESERTA

19/01/1990 KLINIK MEDIS GELORA

AKTIF

845

0001200680458

INDRIANA

ISTRI

22/04/1990 KLINIK MEDIS GELORA

AKTIF

846

0001200680469

MOCHAMAD EZHA KHAMDANI ANAK

24/01/2012 KLINIK MEDIS GELORA

AKTIF

847

0001150591421

NUR ASNAN

23/04/1979 BP KLINIK SURYA GIRIJAYA (JST) AKTIF

3/18/14 1:56 PM

PESERTA

Page 36 of 36