Form Pendaftaran Peserta

Yang terhormat,
Ketua Komite Internsip Dokter Indonesia (KIDI) Pusat
di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: ...................................................................

Tempat, Tanggal lahir

: ...................................................................

Alamat

: ...................................................................
...................................................................

No. Identitas

: ...................................................................

Jenis Kelamin

: ...................................................................

Agama

: ...................................................................

Status Pernikahan

: ...................................................................

Alumni

: ...................................................................

Tahun Masuk FK / Selesai : ...................................................................

No Ijazah & Tanggal Ijazah : ....................................................................
No UKDI / No Serkom

: ....................................................................

No HP

: ....................................................................

Alamat e-mail

: ....................................................................

dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi peserta Internsip Dokter Indonesia
periode ............................. tahun .......................... , untuk ditempatkan di Provinsi
.............................................................
Bersama ini kami lampirkan:
1. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi ....................................
2. Rekomendasi dari KIDI Provinsi ...............................................
3. Rekomendasi dari ...................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, mohon pertimbangan Bapak. Atas perhatiannya kami
mengucapkan banyak terimakasih.
......................................... , .......................................
Hormat saya,
Materai
& td tangan

..................................................
Tembusan disampaikan kepada yth:
Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan Kementerian Kesehatan di Jakarta.