Form Pendaftaran0

PANITIA KEJURNAS IPB OPEN 2014
UKM PPS BETAKO MERPATI PUTIH

INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Sekretariat :Gedung PKM Lt. 2 (samping GOR lama) Jl. Agatis Kampus IPB Darmaga
Email :ipbopen2014@gmail.com, CP: Azzam: 083807569203
Form A
Formulir Pendaftaran
Nama Institusi
:.
Alamat
:.
No Telepon/Fax
:.
Kepada Yth. Panitia Pelaksana Kejuaraan Nasional Antar Pelajar dan Mahasiswa PPS Betako
Merpati Putih IPB OPEN 2014 UKM Merpati Putih Institut Pertanian Bogor
Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku manager team:
Nama
:.
Alamat
:.
No Hp
:..
Dengan ini menyatakan bersedia ikut serta dalam Kejuaraan Nasional Antar Pelajar dan Antar
Mahasiswa PPS Betako Merpati Putih IPB OPEN 2014 pada tanggal 13 -16 November 2014 di Institut
Pertanian Bogor. Berikut nomor pertandingan yang di ikuti :
1.
a.
b.
2.
3.
4.
Kategori Pencak Silat Tanding Pelajar/Mahasiswa*:

Putra : A / B / C / D / E / F / G / H*
Putri : A / B / C / D / E / F / G/ H*
Kategori Seni Tunggal: Putra / Putri *
Kategori Getaran: Putra / Putri *
Kategori Stamina dan Tenaga: Putra / Putri *
Demikian surat kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.
., . 2014
Hormat Kami
Manager Team
.
Nama Terang
* coret yang tidak perlu/ lingkari yang diikuti

**Semua data diisi dengan huruf kapital dan menggunakan nama lengkap
***Form silakan diperbanyak sesuai kebutuhan

Form B
Nomor Pertandingan
Nama Institusi
Alamat
:.
No Telpon/Fax
:.
Tingkat Pertandingan
: Pelajar / Mahasiswa *
1. Kategori Tanding :
Nomor Tanding
Kelas A
Kelas B
Kelas C
Kelas D
Kelas E
Kelas F
Kelas G
Kelas H
Nama Atlet Putra
Nama Atlet Putri
2. Kategori Seni Tunggal :

Nama Atlet Putra
Nama Atlet Putri
3. Kategori Getaran
Nama Atlet Putra
Nama Atlet Putri
4. Kategori Stamina dan Tenaga:

Nama Atlet Putra
Nama Atlet Putri
., . 2014
Hormat Kami
Manager Team
.
Nama Terang


Form C
Biodata Pesilat
Nama Lengkap
:..
Nama Institusi
:..
Tempat, Tanggal Lahir
:..
Tinggi dan Berat Badan : .......... cm .. kg

Golongan Darah
:..
Alamat
:..........
Didaftarkan dalam pertandingan Kejuaraan Nasional Antar Pelajar dan Antar Mahasiswa PPS Betako
Merpati Putih IPB OPEN 2014 pada tanggal 12 16 November 2014 sebagai atlet :
Putra
Mahasiswa
Putri
Seni Tunggal
Pelajar
Stamina & Tenaga
Getaran
*) Silang yang diikuti

PAS FOTO
3X4
3X4
3X4
3X4
..,..2014
Nama Terang

Form D
Surat Peryataan Atlet

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:..
:..
Jenis Kelamin
:..
Institusi / Kontingen
:..
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi dan bertanggung jawab atas
PRIBADI SAYA selama kejuaraan berlangsung sesuai dengan ketentuan berlaku.
...............,..2014
Materai
6000
..
Nama Terang


Form E
Biodata Manager / Official
Nama Lengkap
:..
Nama Institusi
:..

:..
Alamat
:..
No. Telepon / HP
:..
Jabatan
: Manager / Official *
PAS FOTO
3X4
3X4
3X4
3X4
,.2014
.
Nama Terang


Form Pendaftaran0

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pendaftaran0

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANITIA KEJURNAS IPB OPEN 2014

UKM PPS BETAKO MERPATI PUTIH

Kategori Pencak Silat Tanding Pelajar/Mahasiswa*:

* coret yang tidak perlu/ lingkari yang diikuti

PANITIA KEJURNAS IPB OPEN 2014

Nama Atlet Putra

Nama Atlet Putri

2. Kategori Seni Tunggal :

Nama Atlet Putri

Nama Atlet Putri

4. Kategori Stamina dan Tenaga:

Nama Atlet Putri

* coret yang tidak perlu/ lingkari yang diikuti

PANITIA KEJURNAS IPB OPEN 2014

Tempat, Tanggal Lahir

Tinggi dan Berat Badan : .......... cm .. kg

Stamina & Tenaga

*) Silang yang diikuti

PANITIA KEJURNAS IPB OPEN 2014

Surat Peryataan Atlet

Tempat, Tanggal Lahir

* coret yang tidak perlu/ lingkari yang diikuti

PANITIA KEJURNAS IPB OPEN 2014

Biodata Manager / Official

Tempat, Tanggal Lahir

* coret yang tidak perlu/ lingkari yang diikuti

Anda mungkin juga menyukai