LAPORAN JAGA - 3 Desember 2014

Oleh:

MISBAHRI
INDRA FAKHREZA

Identitas Pasien

- Nama
- Usia
- Jenis kelamin
- Agama
- Pekerjaan
- Status
- Tanggal masuk RS
- Tanggal pemeriksaan

: ny. N
: 35 Tahun
: perempuan
: Kristen Protestan
: Tidak berkerja
: Menikah
: 2 Desember 2014
: 2 Desember 2014

Anamnesis
- Keluhan utama
Nyeri dada kanan sejak 2 minggu SMRS

- Riwayat Penyakit Sekarang

- 2 Minggu SMRS : Pasien mengeluhkan nyeri pada dada kanan, nyeri
hilang timbul,terasa seperti digerogoti,pasien juga merasa sesak
Pasien mengeluh batuk, semakin lama semakin memberat, disertai
darah. Sesak dirasakan semakin berat dan mengganggu aktifitas
sehari-hari. Keluhan disertai demam,
Sebelumnya pasien sudah berobat ke klinik spesialis, dan
mengkonsumsi obat herbal

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (-)
Diabetes militus (-)
Riwayat TB (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan sakit yang
sama
Riwayat pekerjaan, kebiasaan, dan sosial ekonomi
Pasien berkerja di perusahan kelapa sawit pekerjaan pasien
yaitu pada bagian penyemprotan dan pemupukan ( sering
mengirup bahan kimia),
selama bekerja pasien tidak pernah menggunakan masker
Kebiasaan merokok (-)

Pemeriksaan fisik
Pemeriksan umum
- Kesadaran
- Keadaan umum
- Tekanan darah
- Nadi
- Nafas
- Suhu

: Kompos mentis
: Tampak sakit ringan
: 120/80 mmHg
: 85x/menit
: 24x/menit
: 36,8C

Pemeriksaan fisik
Kepala dan leher
- Kulit dan wajah : tidak sembab
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sklera
: tidak ikterik
- pupil
: bulat, isokor diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+,
- Leher
: Pembesaran KGB leher (-)

Thoraks
1. Paru-paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, penggunaan otot
napas tambahan (-)
Palpasi
: Vokal fremitus tidak sama
Perkusi
: Redup pada lapangan paru kanan tengah dan bawah
Auskultasi: Vesikuler melemah kanan
2. Jantung : Dalam Batas Normal
3. Abdomen dan eksremitas Dalam Batas Normal

Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Labor
Ronsen thoraks:
Perselubungan homogen paru
Kanan tengah dan bawah

Daftar masalah :
Diagnosis kerja : Ca Paru
DD/ TB : Anjurkan lakukan pemeriksaan
BTA SPS

Penatalaksanaan

Oksigen 10 L/ NRM
Methyl Prendisolon inj
Nebu B2 agonis
OAT (BTA+)