LAPORAN KEUANGAN
DINAS/BADAN/KANTOR ..........
UNTUK PERIODE YANG BERAKHIR
PER 31 DESEMBER 2014
TAHUN ANGGARAN 2014
JL.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,No.........
BANJARNEGARA
TELEPON (0286) ...............
DINAS/BADAN/KANTOR.............
KATA PENGANTAR
Sebagaimana diamanatkan Undang-undang RI Nomor 17 tahun 2003 tentang
Keuangan Negara, dan Peraturan Daerah Nomor 24 Tahun 2013 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Kabupaten Banjarnegara Tahun Anggaran 2014, Kepala
Satuan Kerja Perangkat Daerah selaku Pengguna Anggaran/Barang mempunyai tugas
antara lain menyusun dan menyampaikan laporan keuangan Satuan Kerja yang
dipimpinnya.
(Nama SKPD) adalah entitas akuntansi dari Pemerintah Kabupaten Banjarnegara
yang berkewajiban menyelenggarakan akuntansi dan laporan pertanggungjawaban
atas pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dengan menyusun
laporan keuangan berupa Realisasi Anggaran, Neraca, dan Catatan atas Laporan
Keuangan.
Penyusunan laporan keuangan (Nama SKPD) mengacu pada Peraturan Menteri
Dalam Negeri nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 21 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri dalam Negeri
Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah.
Sehubungan dengan Laporan Keuangan ini, perlu kami kemukakan hal-hal
sebagai berikut:
1. Laporan Realisasi Anggaran memberikan informasi tentang realisasi pendapatan,
belanja dan pembiayaan. Berdasarkan laporan ini, realisasi Pendapatan Daerah
pada (Nama SKPD) periode yang berakhir pada tanggal
31 Desember 2014
adalah sebesar Rp........ atau persen dari yang ditetapkan dalam DPA TA
2014, Realisasi Belanja adalah sebesar Rp......... atau persen dari yang
dianggarkan dalam DPA TA 2014;
2. Neraca menyajikan informasi tentang posisi aset, kewajiban, dan ekuitas
(Nama SKPD) ..........per 31 Desember 2014. Dari Neraca tersebut
diinformasikan bahwa nilai Aset adalah sebesar Rp.... dan Kewajiban
sebesar Rp...... sehingga Ekuitas Dana (kekayaan bersih) (Nama SKPD) per
31 Desember 2014 adalah sebesar Rp;
3. Catatan atas Laporan Keuangan dimaksudkan agar pengguna laporan keuangan
dapat memperoleh informasi yang lebih lengkap tentang hal -hal yang termuat
dalam laporan keuangan. Catatan atas Laporan Keuangan meliputi uraian
tentang kebijakan akuntansi, dan penjelasan pos-pos laporan keuangan, daftar
rinci atau uraian atas nilai pos yang disajikan dalam Laporan Realisasi Anggaran
dan Neraca.
Kami menyadari bahwa laporan keuangan periode yang berakhir pada tanggal 31
Desember 2014 ini masih belum sempurna, oleh sebab itu kami mengharapkan
tanggapan, saran, maupun kritik yang membangun dari para pengguna laporan
keuangan ini. Kami akan terus berupaya untuk dapat menyusun dan menyajikan laporan
keuangan yang tepat waktu dan akurat sehingga terwujud tata kelola pemerintahan yang
baik (good governance). Diharapkan penyusunan Laporan Keuangan ini dapat
meningkatkan akuntabilitas publik.
Banjarnegara, <tanggal, bulan dan tahun>
Kepala Dinas/Badan/Kantor.......... ...
(...............................................)
NIP
DINAS/BADAN/KANTOR.............
DAFTAR ISI
URAIAN
HAL
KATA PENGANTAR..........................................................................
DAFTAR ISI.......................................................................................
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB............................................
RINGKASAN EKSEKUTIF................................................................
LAPORAN KEUANGAN.......
A LAPORAN REALISASI ANGGARAN.
B NERACA
C CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN
I
PENDAHULUAN
II
KEBIJAKAN AKUNTANSI
III
PENJELASAN ATAS POS-POS LAPORAN KEUANGAN
V
INFORMASI TAMBAHAN DAN PENGUNGKAPAN LAINNYA
LAMPIRAN :
I
LAPORAN-LAPORAN PENDUKUNG
1. Laporan Realisasi Anggaran :
Ringkasan Laporan Realisasi Anggaran (SIMDA)
Buku Panjar
SPJ Pengeluaran (Bulan Desember 2014 ; Jenis Laporan
Fungsional-SIMDA)
SPJ Pendapatan (Bulan Desember; jenis laporan fungsional
SIMDA)
Fotocopy STS pengembalian belanja (UP,TU,LS)
Fotocopy Surat Setor Pajak (SSP) atas pajak yang disetorkan
ke Kas Negara Tahun 2015
2. Neraca
Neraca Manual dan Neraca SIMDA
Berita Acara Pemeriksaan Kas dan Salinan Rekening Koran
Bank Per 31 Desember 2014
Berita Acara Pemeriksaan Fisik Persediaan Per 31 Desember
2014
Format manual beserta penjelasannya (Form 1 s/d 13)
Berita Acara Serah Terima Aset Tetap (Mutasi)
Berita Acara Penilaian Aset Tetap
Berita Acara/Keputusan Penghapusan Aset
Dokumen lain terkait Neraca SKPD
II PERNYATAAN TELAH REKONSILIASI SALDO ASET TETAP
MENURUT AKUNTANSI DENGAN PENGURUS BARANG
III PERNYATAAN KESESUAIAN ANTARA CATATAN DAN FISIK
ASET TETAP (KUANTITAS DAN SPESIFIKASI)
IV LAPORAN BARANG MILIK DAERAH
Kartu Inventaris Barang A Tanah
Kartu Inventaris Barang B Peralatan dan Mesin
Kartu Inventaris Barang C Gedung dan Bangunan
Kartu Inventaris Barang D Jalan, Irigasi dan Jaringan
Kartu Inventaris Barang E Aset tetap Lainnya
Kartu Inventaris Barang F Konstruksi Dalam Pengerjaan
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Laporan Keuangan (Nama SKPD) yang terdiri dari: Laporan Realisasi Anggaran, Neraca,
dan Catatan atas Laporan Keuangan Tahun Anggaran 2014 sebagaimana terlampir,
adalah merupakan tanggung jawab kami.
Laporan Keuangan tersebut telah disusun berdasarkan sistem pengendalian intern yang
memadai, dan isinya telah menyajikan informasi pelaksanaan anggaran dan posisi
keuangan secara layak sesuai dengan Standar Akuntansi Pemerintahan (SAP).
Banjarnegara, <tanggal-bulan-tahun>
Kepala Dinas/Badan/Kantor
(..........................................)
NIP...........................................
DINAS/BADAN/KANTOR.............
RINGKASAN
Berdasarkan Pasal 55 ayat (2) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006,
Kepala Satuan Kerja selaku Pengguna Anggaran/Pengguna Barang menyusun dan
menyampaikan Laporan Pertanggungjawab Pelaksanaan APBD yang meliputi Laporan
Realisasi Anggaran, Neraca, dan Catatan atas Laporan Keuangan kepada Pejabat
Pengelola Keuangan Daerah, dalam rangka penyusunan Laporan Keuangan Pemerintah
Daerah (LKPD).
Laporan Keuangan (Nama SKPD) Tahun 2014 ini telah disusun dan disajikan sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2005 tentang Standar Akuntansi
Pemerintahan (SAP).
1. LAPORAN REALISASI ANGGARAN
Laporan Realisasi Anggaran menggambarkan perbandingan antara Dokumen
Pelaksanaan Anggaran (DPA) TA 2014 dengan realisasinya, yang mencakup unsurunsur pendapatan, belanja, dan pembiayaan daerah selama periode 1 Januari s.d. 31
Desember 2014.
Realisasi Pendapatan SKPD pada TA 2014 sebesar Rp ........ atau mencapai .........
persen dari anggarannya. Realisasi pendapatan tersebut terdiri dari pendapatan asli
daerah sebesar Rp . ........atau mencapai ......... persen dari anggarannya;
Realisasi Belanja SKPD pada TA 2014 adalah sebesar Rp............. atau mencapai
....... ....persen dari anggarannya. Jumlah realisasi Belanja tersebut terdiri dari realisasi
Belanja Operasi sebesar Rp.............. atau ......... persen dari anggarannya, dan
Belanja Modal sebesar Rp... .........atau ......... persen dari anggarannya.
Ringkasan Laporan Realisasi Anggaran TA 2014 dan 2013 dapat disajikan sebagai
berikut:
(dalam satuan Rupiah)
URAIAN
Pendapatan
Pendapatan Asli Daerah
- Pendapatan Pajak Daerah
- Hasil Retribusi Daerah
- Hasil Pengel Kky Daerah
- Lain-lain PAD Yang Sah
Belanja
Belanja Operasi
Belanja Modal
Surplus/Defisit
TA 2014
TA 2013
ANGGARAN REALISASI ANGGARAN REALISASI
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
2. NERACA
Neraca menggambarkan posisi keuangan entitas mengenai aset, kewajiban, dan
ekuitas dana pada tanggal pelaporan dan dibandingkan dengan tanggal pelaporan
sebelumnya.
Jumlah Aset adalah sebesar Rp.............. yang terdiri dari Aset Lancar sebesar
Rp............, Aset tetap sebesar Rp............... dan Aset Lainnya sebesar Rp..............
5
DINAS/BADAN/KANTOR.............
URAIAN
KENAIKAN/
(PENURUNAN)
Aset
Aset Lancar
Aset tetap
(Akumulasi Penyusutan)
Aset Lainnya
Kewajiban
Kewajiban Jangka Pendek
Kewajiban Jangka
Panjang
Ekuitas Dana
Ekuitas Dana Lancar
Ekuitas Dana Investasi
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
A
1
a.
b.
c.
d.
URAIAN
TAHUN 2014
ANGGARAN
REALISASI
TAHUN 2013
REALISASI
PENDAPATAN
Pendapatan Asli Daerah
Pajak Daerah
Retribusi Daerah
Hasil Pengel Kky Daerah
yang Dipisahkan
Lain-lain PAD yang Sah
Jumlah Pendapatan A
DINAS/BADAN/KANTOR.............
B
1
a.
b.
2
a.
b.
c.
d.
e.
C
1
a.
b.
c.
2.
a.
b.
c.
BELANJA
Belanja Operasi
Belanja Pegawai
Belanja Barang dan Jasa
Sub Belanja Operasi
Belanja Modal
Belanja Tanah
Belanja Peralatan dan Mesin
Belanja Gedung dan
Bangunan
Belanja Jalan, Irigasi dan
Jaringan
Belanja Aset tetap Lainnya
Sub Belanja Modal
Jumlah Belanja B
SURPLUS/(DEFISIT) (A-B)
PEMBIAYAAN
Pembiayaan Daerah
B. NERACA
DINAS/BADAN/KANTOR.......
PER 31 DESEMBER 2014 DAN 2013
TAHUN
URAIAN
2014
2013
( ........................)
( ........................)
( ........................)
( ........................)
(Dalam Rupiah)
KENAIKAN
(PENURUNAN)
JUMLAH
%
ASET
ASET LANCAR
Kas di Bank
Kas di Bendahara Pengeluaran
Kas di Bendahara Penerimaan
Piutang
Asuransi Dibayar diMuka
Persediaan
Sub Jumlah Aset Lancar
ASET TETAP
Tanah
Peralatan dan Mesin
Akumulasi Penyusutan Mesin &
Peralatan
Gedung dan Bangunan
Akumulasi Penyusutan Bangunan
Gedung
DINAS/BADAN/KANTOR.............
( ........................)
( ........................)
( ........................)
( ........................)
ASET LAINNYA
Piutang Angsuran (TP/TGR)
Piutang Berumur > 1 Tahun
Aset Untuk Dihibahkan
Aset Lain-lain (Rusak)
Aset Tak Berwujud
Sub Jumlah Aset Lainnya
JUMLAH ASET
KEWAJIBAN
KEWAJIBAN JK PENDEK
Utang Perhitungan Fihak Ketiga (PFK)
KEWAJIBAN JK PANJANG
Sub Jumlah Kewajiban Jk Pjg
JUMLAH KEWAJIBAN
EKUITAS DANA
EKUITAS DANA LANCAR
Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran
(SiLPA)
Pendapatan Ditangguhkan
Cadangan Piutang
Cadangan Asuransi Dibayar di Muka
Cadangan Persediaan
Dana Yang Harus Disediakan untu
Pembayaran Utang Jangka Pendek
Sub Jml Ekuitas Dana Lancar
EKUITAS DANA INVESTASI
Diinvestasikan Dlm Inv Jk Panjang
Diinvestasikan Dlm Aset tetap
Diinvestasikan Dlm Aset Lainnya
Sub Jml Dana Investasi
JUMLAH EKUITAS DANA
JML KEWAJIBAN DAN EKUITAS
DANA
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1985 tentang Pajak Bumi dan
Bangunan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1985
Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3312) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
12 Tahun 1994 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 12
Tahun 1985 tentang Pajak Bumi dan Bangunan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1994 Nomor 62, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3569);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan
Negara yang Bersih dan Bebas Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
6. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389);
7. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan,
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
8. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4421);
9. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
10. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
11. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2010 tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5049);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun Tahun 1950 tentang
Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang Nomor 13 Tahun
1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
13. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2004 tentang Kedudukan
Protokoler dan Keuangan Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 90, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4416) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan
9
DINAS/BADAN/KANTOR.............
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Pendapatan
Uraian
TAHUN 2014
11
DINAS/BADAN/KANTOR.............
ANGGARAN
A.
B.
C.
D.
Belanja
REALISASI
PENDAPATAN PAJAK
DAERAH
HASIL RETRIBUSI DAERAH
BAGIAN LABA BUMD
LAIN-LAIN PAD YANG SAH
JUMLAH
1
2
B
1.
2.
3.
4.
5.
Uraian
TAHUN 2014
ANGGARAN REALISASI
JUMLAH
Aset
ASET
Saldo Aset yang terdiri dari Aset Lancar, Aset tetap dan Aset Lainnya
per 31 Desember 2014 sebesar Rp.....................Dibandingkan saldo
per 31 Desember 2013 sebesar Rp........,maka mengalami
kenaikan/penurunan sebesar Rp.................. atau ........persen,
Kewajiban
Ekuitas
EKUITAS
Saldo ekuitas yang terdiri dari Ekuitas dana Lancar dan Ekuitas Dana
Diinvestasikan per 31 Desember 2014 sebesar Rp...........
Dibandingkan Saldo Ekuitas per 31 Desember 2013 sebesar
Rp......,maka mengalami kenaikan/penurunan sebesar Rp...........atau
.........persen.
Pendekatan
Penyusunan
Laporan
Keuangan
DINAS/BADAN/KANTOR.............
1. Pendapatan
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Belanja
2. Belanja
Pembiayaan
Aset
3. Aset
Aset Lancar
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Investasi
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Aset tetap
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Aset
Lainnya
d. Aset Lainnya
Aset Lainnya adalah aset pemerintah selain aset lancar,
investasi jangka panjang, dan aset tetap. Termasuk dalam Aset
Lainnya adalah Tagihan Penjualan Angsuran (TPA), Tagihan
Tuntutan Ganti Rugi (TGR) yang jatuh tempo lebih dari satu
tahun, Kemitraan dengan Pihak Ketiga, Dana yang Dibatasi
Penggunaannya, Aset Tak Berwujud, dan Aset Lain-lain.
TPA menggambarkan jumlah yang dapat diterima dari
penjualan aset pemerintah secara angsuran kepada pegawai
pemerintah yang dinilai sebesar nilai nominal dari
kontrak/berita acara penjualan aset yang bersangkutan setelah
dikurangi dengan angsuran yang telah dibayar oleh pegawai ke
kas daerah atau daftar saldo tagihan penjualan angsuran.
TGR merupakan suatu proses yang dilakukan terhadap
bendahara/ pegawai negeri bukan bendahara dengan tujuan
untuk menuntut penggantian atas suatu kerugian yang diderita
oleh daerah sebagai akibat langsung ataupun tidak langsung
dari suatu perbuatan yang melanggar hukum yang dilakukan
oleh bendahara/pegawai tersebut atau kelalaian dalam
pelaksanaan tugasnya.
TPA dan TGR yang akan jatuh tempo lebih dari 12 (dua belas)
bulan setelah tanggal neraca disajikan sebagai aset lainnya.
Kemitraan dengan pihak ketiga merupakan perjanjian antara
dua pihak atau lebih yang mempunyai komitmen untuk
melaksanakan kegiatan yang dikendalikan bersama dengan
menggunakan aset dan/atau hak usaha yang dimiliki.
Dana yang Dibatasi Penggunaannya merupakan kas atau dana
yang alokasinya hanya akan dimanfaatkan untuk membiayai
kegiatan tertentu seperti kas untuk penyelenggaraan Pemilihan
Umum Kepala Daerah.
Aset Tak Berwujud merupakan aset yang dapat diidentifikasi
dan tidak mempunyai wujud fisik serta dimiliki untuk digunakan
dalam menghasilkan barang atau jasa atau digunakan untuk
tujuan lainnya termasuk hak atas kekayaan intelektual. Aset
Tak Berwujud meliputi software komputer; lisensi dan
franchise; hak cipta (copyright), paten, goodwill, dan hak
lainnya, hasil kajian/penelitian yang memberikan manfaat
jangka panjang.
Aset Lain-lain merupakan aset lainnya yang tidak dapat
dikategorikan ke dalam TPA, Tagihan TGR, Kemitraan dengan
Pihak Ketiga, maupun Dana yang Dibatasi Penggunaannya.
17
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Kewajiban
4.
Kewajiban
Kewajiban adalah utang yang timbul dari peristiwa masa lalu yang
penyelesaiannya mengakibatkan aliran keluar sumber daya
ekonomi pemerintah daerah. Dalam konteks pemerintahan
daerah, kewajiban muncul antara lain karena penggunaan sumber
pembiayaan pinjaman dari masyarakat, lembaga keuangan,
entitas pemerintahan daerah lain, atau lembaga internasional.
Kewajiban pemerintah daerah juga terjadi karena perikatan
dengan pegawai yang bekerja pada pemerintah daerah atau
pemberi jasa lainnya. Setiap kewajiban dapat dipaksakan menurut
hukum sebagai konsekuensi dari kontrak yang mengikat atau
peraturan perundang-undangan.
Kewajiban pemerintah daerah diklasifikasikan kedalam kewajiban
jangka pendek dan kewajiban jangka panjang.
a. Kewajiban Jangka Pendek
Suatu kewajiban diklasifikasikan sebagai kewajiban jangka
pendek jika diharapkan untuk dibayar atau jatuh tempo dalam
waktu kurang dari dua belas bulan setelah tanggal pelaporan.
Kewajiban jangka pendek meliputi Utang Kepada Pihak Ketiga,
Utang Perhitungan Fihak Ketiga (PFK), Bagian Lancar Utang
Jangka Panjang, Utang Bunga (accrued interest) dan Utang
Jangka Pendek Lainnya.
b. Kewajiban Jangka Panjang
Ekuitas
Dana
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Tahun 2014
No.
Uraian
Anggaran
1.1
PENDAPATAN
Pendapatan Asli Daerah
II
2.1
2.2
III
BELANJA
Belanja Operasi
Belanja Modal
SURPLUS/DEFISIT
Realisasi
Tahun
2013
Realisa
si
Uraian
Anggaran
Realisasi
Tahun
2013
Realisasi
JUMLAH
Realisasi
Pendapatan
Asli Daerah
Rp...
Uraian
Anggaran
Hasil Pengelolaan
Kekayaan Daerah yang
Dipisahkan
Lain-lain Pendapatan Asli
Daerah
JUMLAH
Tahun
2013
Tahun 2014
Realisasi
Realisasi
19
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Realisasi
Penerimaan
Hasil Pajak
Daerah Rp...
Uraian
Tahun 2014
Anggaran
1
2
3
4
5
Pajak Hotel
Pajak Restoran
Pajak Hiburan
Pajak Reklame
Pajak Penerangan jalan
Pajak Pengambilan
Bahan Galian Gol C
Pajak Parkir
Pajak Air Tanah
Pajak Sarang Burung
Pajak BPHTB
7
8
9
10
Realisasi
Tahun
2013
Realisasi
JUMLAH
Realisasi
Penerimaan
Hasil
Retribusi
Daerah Rp...
Uraian
1
2
Pelayanan Kesehatan
Pelayanan
Persampahan/
Kebersihan
Penggantian Biaya
KYP & Akta Catatan
Sipil
Parkir di tepi Jalan
Pelayanan Pasar
Pengujian Kendaraan
Bermotor
Pelayanan Pasar
Perikanan
Pemeriksaan Alat
Pemadam Kebakaran
Pemakaian Kekayaan
Daerah
4
5
6
7
8
9
Tahun 2014
Anggaran
Realisasi
Th 2013
Realisasi
20
DINAS/BADAN/KANTOR.............
10
11
Retribusi Terminal
Retribusi Tempat
Khusus Parkir
Retribusi Penyediaan
dan atau penyedotan
Kakus
Retribusi Rumah
Potong Hewan
Retribusi Tempat
Rekreasi dan Olah
Raga
Retribusi Penjualan
Produksi Usaha
Daerah
Retribusi IMB
12
13
14
15
16
17
Retribusi Ijin
Gangguan/Keramai
an
Retribusi Ijin Trayek
18
Realisasi
Hasil
Pengelolaan
Kekayaan
Daerah yang
Dipisahkan
Rp...
JUMLAH
1.3. Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah Yang Dipisahkan
Pendapatan yang berasal dari hasil pengelolaan kekayaan daerah
yang dipisahkan yang ditetapkan sesuai dengan Rapat Umum
Pemegang Saham (RUPS) dan dapat dipungut serta disetorkan ke
Kas Daerah dalam tahun 2014
Realisasi penerimaan hasil pengelolaan kekayaan daerah yang
dipisahkan tahun 2014 sebesar Rp.......,00 atau ....% dari anggaran
yang direncanakan dalam DPA sebesar Rp..........,00, yang dapat
dirinci sebagai berikut :
(dalam satuan Rupiah)
Tahun 2014
No.
Uraian
Anggaran
Realisasi
Lain-Lain
Pendapatan
Asli Daerah
Rp...
1
2
3
4
5
BPR/BKK
PDAM
Perusda Percetakan
PT. Bank Jateng
....................
Realisasi
Tahun
2013
Realisasi
JUMLAH
1.4. Lain-Lain Pendapatan Asli Daerah
Pendapatan yang bukan berasal dari pajak daerah, retribusi
daerah, dan bagian laba dari BUMD serta investasi lainnya yang
ditetapkan sesuai dengan peraturan daerah (Perda) dan dapat
dipungut serta disetorkan ke Kas Daerah dalam tahun anggaran
2014.
Realisasi penerimaan lain-lain pendapatan asli daerah tahun 2014
sebesar Rp...,00 atau ....% dari anggaran yang direncanakan
dalam DPA sebesar Rp....,00, yang dapat dirinci sebagai berikut :
(dalam satuan Rupiah)
No.
Uraian
Tahun 2014
Tahun
2013
21
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Anggaran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
11
12
Realisasi
Realisa
si
Pendapatan Denda
Retribusi...................
Pendapatan dari
Pengembalian
Fasos dan Fasus
Pendapatan Jasa
Pinjaman UMKM
Bagi Hasil Penj Ternak
Likuidasi Bank Pasar
Penerimaan Kelompok
Masyarakat/Perorangan
Pendapatan Pihak KetigaPLTMH
Pendapatan BLUD-RSUD
JUMLAH
Belanja Rp...
B. BELANJA
Realisasi belanja daerah tahun anggaran 2014 sebesar
Rp........,00 atau ....% dari anggaran sebesar Rp...........,00, yang
dapat dirinci sebagai berikut:
(dalam satuan Rupiah)
Tahun 2014
No.
Uraian
Anggaran
1
2
Realisasi
Tahun
2013
Realisasi
Belanja Operasi
Belanja Modal
JUMLAH
Belanja
Operasi Rp...
1. Belanja Operasi
Realisasi belanja operasi tahun anggaran 2014 sebesar
Rp........,00 atau ....% dari anggaran sebesar Rp...........,00, yang
dapat dirinci sebagai berikut:
(dalam satuan Rupiah)
No.
Uraian
1
2
Belanja Pegawai
Belanja Barang dan Jasa
Tahun 2014
Anggaran
Realisasi
Tahun 2013
Realisasi
JUMLAH
22
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Belanja
Pegawai
Rp...
Uraian
Anggaran
Belanja
Gaji
dan
Tunjangan
Tambahan Penghasilan
PNS
Belanja
Penerimaan
Lainnya Pimpinan dan
anggota DPRD, serta
Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah
Biaya Pemungutan Pajak
Daerah
Belanja Pegawai (Belanja
Langsung)
2
3
4
5
Belanja
Barang Rp...
Realisasi
Tahun
2013
Realisasi
JUMLAH
1.2. Belanja Barang dan Jasa
Realisasi belanja barang tahun anggaran 2014 sebesar
Rp........,00 atau ....% dari anggaran sebesar Rp...........,00, dirinci
sebagai berikut:
(dalam satuan Rupiah)
Tahun 2014
No.
Uraian
Anggaaran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Realisasi
Tahun
2013
Realisasi
23
DINAS/BADAN/KANTOR.............
16
Belanja Kursus,
Pelatihan, Sosialisasi dan
Bimtek PNS
Belanja Pemeliharaan
Belanja Barang yang
akan Diserahkan Kepada
Masyarakat/Pihak Ketiga
Belanja Barang dan Jasa
BLUD
17
18
19
Belanja
Modal Rp...
JUMLAH
2. Belanja Modal
Realisasi belanja modal tahun anggaran 2014 sebesar Rp........,00
atau ....% dari anggaran sebesar Rp...........,00, dirinci sebagai
berikut:
(dalam satuan Rupiah)
No.
Belanja Modal
1
2
3
4
5
Tanah
Peralatan dan Mesin
Bangunan dan Gedung
Jalan, Irigasi dan Jaringan
Aset tetap Lainnya
Tahun 2014
Anggaran
Realisasi
Th 2013
Realisasi
JUMLAH
Surplus/(Defi
sit) Rp....
3. Surplus/(Defisit)
Surplus (Defisit) adalah merupakan selisih antara pendapatan
daerah dengan belanja daerah APBD Pemerintah Kabupaten
Banjarnegara
TA
2014
yang
dilaksanakan
oleh
Dinas/Badan/Kantor . sebesar Rp..,00
atau mencapai ..... persen dari yang dianggarkan surplus/(deficit)
sebesar Rp..,00
Catatan
Penting
Lainnya
DINAS/BADAN/KANTOR.............
1
2
3
4
Th 2014
Jumlah
Uraian
Aset
Akumulasi Penyusutan
Kewajiban
Ekuitas Dana
Th 2013
Jumlah
(...........................)
Kas di Bendahara
Pengeluaran Rp...
Contoh :
<Dalam rekening Bendahara Pengeluaran pada Bank ...
terdapat saldo sebesar Rp... yang bukan merupakan saldo dari
akun Kas di Bendahara Pengeluaran, yang terdiri dari:>
Uraian
Jumlah
JUMLAH
25
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Kas di Bendahara
Penerima Rp...
2.1.2
Rp................
2.1.3
Rp......................................
Piutang
pajak
daerah
yang
dikelola
oleh
Dinas/Kantor/Badan/Unit pada tanggal 31
Desember 2014 sebesar Rp,00 , yang terdiri dari :
(dalam satuan Rupiah)
No.
1
2
3
4
5
6
2.1.4
Uraian
Pajak Hotel
Pajak Restoran
Pajak Hiburan
Pajak Reklame
Pajak Galian Golongan C
Pajak Sarang Burung Walet
Jumlah
31/12/2014
..,00
..,00
..,00
..,00
..,00
..,00
..,00
3112/2013
..,00
..,00
..,00
..,00
..,00
..,00
..,00
Rp.............................
Piutang
retribusi
daerah
yang
dikelola
oleh
Dinas/Kantor/Badan pada tanggal 31
Desember 2014 sebesar Rp. ..,00 dengan
rincian sebagai berikut:
No.
1
2
3
4
Pitang Lain-Lain Rp
2.1.5
Uraian
Retribusi Pelayanan
Persampahan/Kebersihan
Retribusi Sewa Kios Pasar
Retribusi Pelayanan
Kesehatan RSUD
Retribusi Pelayanan
Kesehatan Puskesmas
Jumlah
31/12/2014
..,00
..,00
..,00
..,00
..,00
..,00
..,00
..,00
..,00
..,00
Rp........................
Jumlah
..,00
..,00
26
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Asuransi Dibayar Di
Muka
2.1.6
C.2.1.7
No.
1
2
3
4
5
Persediaan sebesar
Rp.........................
Persediaan merupakan barang pakai habis yang
diperoleh dengan maksud untuk mendukung kegiatan
operasional yang dikelola oleh Dinas/Kantor/Badan
Persediaan dicatat pada akhir periode
akuntansi yang dihitung berdasarkan hasil inventarisasi
fisik persediaan. Nilai persediaan pada tanggal 31
Desember 2014 sebesar Rp. .........................,,00 ,
dengan rincian sebagai berikut :
Uraian Persediaan
Persediaan bhn pakai
habis
Persediaan Obat
Persediaan AKRT
Persediaan Benda
Berharga
Persediaan Barang
Yang akan
Diserahkan kepada
Masyarakat
dst
Jumlah
..,00
..,00
..,00
..,00
..,00
..,00
..,00
..,00
..,00
..,00
..,00
..,00
..,00
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Uraian
Mutasi
Tambah
Saldo per
31/12/2014
Kurang
Tanah
Peralatan dan Mesin
Gedung dan Bangunan
Jalan,
Irigasi
dan
Jaringan
Aset tetap Lainnya
Konstruksi
Dalam
Pengerjaan
Jumlah
2.3.1Tanah sebesar
Rp...................
Unit
Jumlah (Rp)
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Jumlah (Rp)
Unit
Rp...................
sehingga
terdapat
kenaikan/penurunan
sebagai berikut :
Alat
Saldo
31/12/2013
Saldo
31/12/2014
Berat
Angkutan
Bengkel dan
alat ukur
Pertanian
29
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Kantor dan
rumah
tangga
Studio
dan
komunikasi
Kedokteran
Laboratorium
Persenjataan
keamanan
Unit
Jumlah (Rp)
Unit
Jumlah (Rp)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Jumlah
(unit)
Uraian
Nilai (Rp)
Alat besar
Alat angkutan
Alat bengkel dan alat ukur
Alat pertanian
alat kantor dan rumah tangga
alat studio dan komunikasi
alat kedokteran
alat laboratorium
alat keamanan
....................
100.000.000
( 5.000.000 )
( 10.000.000)
( 15.000.000)
85.000.000
30
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Gedung dan
Bangunan Rp
2.3.3
Rp......................
Unit
Jumlah (Rp)
Unit
Jumlah (Rp)
( 5.000.000 )
( 10.000.000)
100.000.000
( 15.000.000)
85.000.000
2.3.4
31
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Saldo
01/01/2014
Saldo
31/12/2014
Jalan
dan
jembatan
Bangunan
air/irigasi
Instalasi
Jaringan
Jumlah
Mutasi penambahan tahun 2014 tersebut meliputi:
Uraian
Jumlah (Rp)
Unit
Jumlah (Rp)
Unit
1.
2.
3.
4.
5.
Uraian
Jumlah
Nilai (Rp)
200.000.000
(10.000.000)
( 50.000.000)
( 60.000.000)
Lainnya
2.3.5
Rp...................
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Uraian
Saldo
31/12/2014
Buku perpustakaan
Barang
bercorak
kebudayaan
Hewan, ternak dan
tumbuhan
Jumlah
Mutasi penambahan tahun 2014 tersebut meliputi:
Uraian
Unit
Jumlah (Rp)
Unit
Jumlah (Rp)
Uraian
1.
2.
3.
4.
Buku perpustakaan
Barang bercorak kebudayaan
Hewan, ternak dan tumbuhan
..................................................
Jumlah
Jumlah
Nilai (Rp)
200.000.000
(10.000.000)
( 50.000.000)
( 60.000.000)
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Rp..................
2.4.
Rp.....................
Uraian
Saldo
31/12/2014
berumur
>1
tahun
Jumlah
Tagihan
Penjualan
Angsuran Rp.......
2.4.1
No
Uraian Aset
Yang
Dihibahkan
Nilai
(Rupiah)
Penerima
Hibah
Keterangan
Tuntutan
2.4.2 Tuntutan Perbendaharaan/Tuntutan Ganti Rugi sebesar
Perbendaharaan
Rp.................................
/Tuntutan Ganti
Saldo Tuntutan Ganti Rugi/Tuntutan Perbendaharaan
Rugi Rp......
(TP/TGR) per 31 Desember 2014 sebesar Rp.........,00,
sedangkan saldo per 31 Desember 2013 sebesar Rp.........,00,
sehingga terdapat kenaikan/penurunan sebesar Rp.......,00.
34
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Uraian
1.
2.
3.
4.
Nilai (Rp)
..................................................
Jumlah
.
Aset Tak
Berwujud Rp...
Rp..............
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Uraian
1.
2.
3.
4.
Nilai (Rp)
..................................................
Jumlah
.
Kewajiban Rp...
Rp...................
2.5.1
Rp..........................
1.
2.
3.
4.
2.5.1
Uraian
..................................................
Jumlah
Utang
Perhitungan
Fihak
Rp..........................
Nilai (Rp)
Ketiga
sebesar
Uraian
Nilai (Rp)
1.
2.
36
DINAS/BADAN/KANTOR.............
3.
4.
Ekuitas Dana
Lancar Rp...
..................................................
Jumlah
Rp........................
Saldo
31/12/2013
Saldo
31/12/2014
SilPa
Pendapatan
ditangguhkan
Cadangan
Piutang
Cad. Asuransi
Dibayar
di
Muka
Cadangan
Persediaan
Jumlah
SilPa Rp
Rp.................................................
Cadangan Asuransi
Dibayar Di muka
Rp......
2.6.3
Cadangan Persediaan
Rp....
2.6.4
37
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Diinvestasikan
Dalam Aset tetap
Rp
Diinvestasikan
Dalam Aset Lainnya
Rp
2.7.3
Catatan
Lainnya
Penting
Panjang
DINAS/BADAN/KANTOR.............
dari
dana
bukan
APBD
Uraian
1.
2.
Anggaran
Realisasi
Uraian
1.
2.
Anggaran
Realisasi
Uraian
1.
2.
Anggaran
Realisasi
1
2
3
4
5
BMD
Provinsi
BMN
Tanah
Peralatan dan Mesin
Gedung dan Bangunan
Jalan, Bangunan Air dan
Jaringan
Aset tetap Lainnya
JUMLAH
39
DINAS/BADAN/KANTOR.............
Pengungkapan
Penting Lainnya
UNTUK KESERAGAMAN:
1. Bagi SKPD yang tidak mengelola belanja tidak langsung non gaji tetap mengisi
dengan penjelasan.
Pada Dinas/Kantor/Badan . tidak mengelola belanja tidak
langsung non gaji.
2. Bagi SKPD yang tidak mengelola Pendapatan atau Belanja tertentu tetap mengisi
dengan penjelasan.
Pada Dinas/Kantor/Badan . tidak mengelola
pendapatan/belanja
3. Untuk informasi tambahan hanya dijelaskan bagi SKPD yang perlu menjelaskan
hal-hal di atas.
40
DINAS/BADAN/KANTOR.............
41