CEKLIS BERKAS PENCAIRAN SERTIFIKASI

SEKSI PENDIDIKAN AGAMA ISLAM (PAIS)

PERIODE : OKTOBER - DESEMBER 2014
Nama Lengkap
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Mata Pelajaran
Pangkat/Golongan
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Total Beban Kerja
Nomor Telp./Hp
No

:
:
:
:
:
:
:

JOHANI, S.Pd.I
19730602 200801 1 005
Pandeglang, 02 Juni 1973
Pendidikan Agama Islam (PAI)
Penata Muda - III/a
SD Negeri Sumurlaban 1
Kp. Cibodas Desa Sumurlaban
Kec. Angsana Kab. Pandeglang 42277
: 24 JTM (kumulatif)
: 087741077773
Kelengkapan

Jenis Berkas

Ya

Surat Permohonan Percairan

2
3

Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

(SKMT)
Surat pernyataan guru yang bersangkutan

Surat pernyataan kepala sekolah

Surat pernyataan melakukan PBM atau

praktik
Fotokopi daftar hadir bulan Oktober s/d
Desember 2014 (dilegalisir)
Fotokopi NCR jika ada perubahan
(dilegalisir)

6
7

Tidak

Ket

Pandeglang, 01 Desember 2014

Pemeriksa Berkas,
Pengawas Pendidikan Agama
Islam

AKHMAD MUZANI, S.Ag

NIP. 19690605 2001312 1 002

Pandeglang, 01 Desember 2014

Perihal

: Permohonan Pembayaran
Tunjangan Profesi

Kepada Yth.
Bapak Kepala Kementrian Agama
Kantor Kabupaten Pandeglang
diPandeglang

Assalaamualaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, bersama ini saya sampaikan permohonan pembayaran
tunjangan profesi guru bulan Oktober s/d Desember 2014 tahun anggaran
2014. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan
persyaratan-persyaratan yang diperlukan.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan
realisasinya diucapkan terima kasih.
Wassalaamualaikum Wr. Wb.
Pemohon,

JOHANI, S.Pd.I
NIP. 19730602 200801 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN ANGSANA

SD NEGERI SUMURLABAN 1
Alamat : Kp. Cibodas Desa SumurlabanKec. Angsana Pandeglang 42277

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor: 421.1/15-SD.040/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Jabatan
Nama Sekolah
Alamat Sekolah

:
:
:
:
:

ASMAWI, S.Pd.
19630304 198603 1 019
Kepala Sekolah
SDN Sumurlaban 1
Kp. Cibodas Desa Sumurlaban
Kec. Angsana Kab. Pandeglang

menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Guru atas nama: JOHANI, S.Pd.I lahir di Pandeglang, 02 Juni 1973 aktif
melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama
Islam (PAI).
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor 1 (satu) di atas pada
semester ganjil tahun pelajaran 2014/2015 melaksanakan tugas dengan
beban kerja sebanyak 24 (dua puluh empat) Jam Tatap Muka (JTM) yang
terdiri dari:
a. Tugas utama mengajar PAI sebanyak 24 JTM;
Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pandeglang, 01 Desember
2014
Mengetahui:
Pengawas Pendidikan Agama Islam,

Kepala Sekolah,

AKHMAD MUZANI, S.Ag

NIP. 19690605 2001312 1 002

ASMAWI, S.Pd.
19630304 198603 1 019

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama Lengkap

: JOHANI, S.Pd.I

NIP

: 19730602 200801 1 005

Jabatan

: Guru

Pangkat/Golongan

: Penata Muda TK. I - III/a

Tempat, Tanggal Lahir

: Pandeglang, 02 Juni 1973

Mata Pelajaran

: Pendidikan Agama Islam (PAI)

Sekolah Pangkal

: SD Negri Sumurlaban 1

Alamat Sekolah

: Kp. Cibodas Desa Sumurlaban

Kec. Angsana Kab. Pandeglang 42277

Total Beban Kerja Kumulatif : 24 JTM

Akan melaksanakan tugas sebagai guru Pendidikan Agama Islam pada bulan
Oktober sampai dengan 31 Desember 2014 Tahun pelajaran 2014/2015
secara kumulatif TELAH MEMENUHI BEBAN KERJA MINIMAL, dan oleh
karena itu telah memenuhi syarat untuk menerima tunjangan profesi dari
Kementrian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk melengkapi
persyaratan yang diperlukan, untuk menerima tunjangan profesi bulan
Oktober s/d Desember Tahun 2014 dari Kementrian Agama. Jika ternyata
pada bulan Desember 2014 tidak memenuhi kewajiban sesuai dengan
peraturan yang berlaku dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya
bertanggung jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan/atau
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pandeglang, 01 Desember
2014
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6.000

JOHANI, S.Pd.I
NIP. 19730602 200801 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN ANGSANA

SD NEGERI SUMURLABAN 1
Alamat : Kp. Cibodas Desa SumurlabanKec. Angsana Pandeglang 42277

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 800/16/SD-040/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap
NIP
Jabatan

: ASMAWI, S.Pd.
: 19630304 198603 1 019
: Kepala Sekolah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Daftar hadir, rincian jam mengajar semester I (ganjil) Tahun pelajaran
2014/2015, SKMT, Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Proses Belajar
Mengajar dan Perangkat Pembelajaran pada Pegawai Negeri Sipil (PNS) di
bawah ini :
N
o
1

Nama
JOHANI, S.Pd.I

NIP
19730602 200801 1
005

Mapel

Jumlah
Jam/Mingg
u

PAI

24

Pada SDN Sumurlaban 1 telah dihitung dengan benar dan layak untuk
dijadikan dasar perhitungan pembayaran tunjangan profesi guru bulan
Oktober s/d Desember 2014 pada Satuan Kerja Kantor Kementrian
Agama Kantor Kabupaten Pandeglang;
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan/penyimpangan/kelebihan atas
pembayaran tunjangan profesi guru tersebut yang dapat mengakibatkan
kerugian Negara, guru yang bersangkutan bertanggungjawab untuk
menyetorkan kembali ke Rekening Kas Negara.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan keadaan yang sebenarnya.
Pandeglang,

01

Desember

2014
Kepala Sekolah,

Materai 6.000

ASMAWI, S.Pd.
NIP. 19630304 198603 1 019

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN ANGSANA

SD NEGERI SUMURLABAN 1
Alamat : Kp. Cibodas Desa SumurlabanKec. Angsana Pandeglang 42277

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN KEGIATAN DAN PROSES

BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK
Nomor: 421.1/17-SD.040/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap
NIP
Jabatan
Nama Sekolah
Alamat Sekolah

:
:
:
:
:

ASMAWI, S.Pd.
19630304 198603 1 019
Kepala Sekolah
SDN Sumurlaban 1
Kp. Cibodas Desa Sumurlaban
Kec. Angsana Kab. Pandeglang

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama Lengkap
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Mata Pelajaran
Pangkat/Golongan
Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:

JOHANI, S.Pd.I
19730602 200801 1 005
Pandeglang, 02 Juni 1973
Pendidikan Agama Islam (PAI)
Penata Muda TK. I - III/a
Kp. Cikapas Desa Sumurlaban
Kec. Angsana Kab. Pandeglang 42277

Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar dan praktik tahun

pelajaran 2014/2015.
Semester 1
N
Keteranga
Kegiatan
Triwulan Triwulan
o
n
I
II
1 Menyusun program pengajaran
2
3
4
5
6

Melaksanakan penyajian program

pengajaran
Melaksanakan evaluasi belajar
Melaksanakan
analisis
hasil
evaluasi belajar
Melaksanakan
penyusunan
program
perbaikan
dan
pengayaan
Melaksanakan bimbingan dan
penyuluhan
Pandeglang, 01 Desember
2014
Mengetahui:
Pengawas Pendidikan Islam,

AKHMAD MUZANI, S.Ag

NIP. 19690605 2001312 1 002
019

Kepala Sekolah,

ASMAWI, S.Pd.
NIP. 19630304 198603 1

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN ANGSANA

SD NEGERI SUMURLABAN 1
Alamat : Kp. Cibodas Desa SumurlabanKec. Angsana Pandeglang 42277

SURAT PERNYATAAN JUMLAH SISWA

SD NEGERI SUMURLABAN 1
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Nama Sekolah
Alamat Sekolah

: SD NEGERI SUMURLABAN 1
: Kp. Cibodas Desa Sumurlaban
Kec. Angsana Kab. Pandeglang
: Ganjil - 2014/2015
: Pandeglang
: Banten

Semester/TA
Kabupaten
Provinsi

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIP
Jabatan

: ASMAWI, S.Pd.
: 19630304 198603 1 019
: Kepala Sekolah

Menyatakan dengan sesungguhnya jumlah siswa dan jumlah Rombe pada

sekolah saya sebagai berikut:

Jumlah
Siswa

Jumlah
Rombel

II

12

16 14

Jumlah Siswa
Jenjang Kelas
III
IV
V
L
P
L
P
L
P
7

Kelas I

Kelas II

14

Jumlah Rombel
Jumlah Rombel
Kelas
Kelas III
IV
1

Jumlah

VI
L

11 11 68 57

JML
125

Kelas V

Kelas
VI

Jumlah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pandeglang,

01

Desember

2014
Kepala Sekolah,

ASMAWI, S.Pd.
NIP. 19630304 198603 1 019