KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI

Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9
Jakarta Selatan
Tel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029

Lembar Untuk: Pemohon

Dicetak tanggal : 20-11-2014

TANDA TERIMA PERMOHONAN

Nama
Tanggal Lahir
Jenis Permohonan
Harap datang ke

Tanggal Kedatangan
Jam
Catatan:

:
:
:
:

ADIM PURNAMA PUTRA

08-06-1993
1A11 - 48H Perorangan Baru - Paspor Biasa
Kanim Kelas I Yogyakarta
Jl. Solo Km. 10 PO. BOX 19 YKAP,
Yogyakarta, 55282
: Jumat, 21-11-2014
: 08:00 - 14:00

- Membawa dokumen persyaratan asli;

- Pakaian sopan warna bebas selain putih;
- Membawa paspor asli bagi mereka yang melakukan
penggantian karena habis masa berlaku (penggantian);
- Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga
7 hari sejak jadwal tanggal kedatangan, maka
permohonan ini akan dibatalkan secara otomatis oleh
sistem SPRI;

- Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta bukti

pembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yang
melakukan pembayaran via bank) untuk mendapatkan
nomor antrian;

No Permohonan (Imigrasi): 1412000001831979

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH
KANTOR IMIGRASI YOGYAKARTA
FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA
UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN
1.
2.
3.
4.
5.

Isi Formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA

Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.
Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto.
Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.
Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan

PERMOHONAN
1A11 - 48H Perorangan Baru - Paspor Biasa
NAMA LENGKAP
ADIM PURNAMA PUTRA

JENIS KELAMIN
Laki-laki

NAMA DI PASPOR
ADIM PURNAMA PUTRA

TINGGI BADAN
173 cm

TEMPAT LAHIR
BANJARMASIN

TANGGAL LAHIR
08-06-1993

NOMOR KTP WNI

3308100806930006

TANGGAL DIKELUARKAN
06-02-2014

TEMPAT DIKELUARKAN
KABUPATEN BANYUMAS

BERLAKU S/D
08-06-2019

NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN

TELP/HP

ALAMAT TEMPAT TINGGAL

TELP/HP

ALAMAT EMAIL
adim.putra08@gmail.com
NAMA IBU
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

NAMA AYAH
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

ALAMAT ORANG TUA

NAMA SUAMI/ISTRI
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

PEKERJAAN
Lainnya

STATUS SIPIL
Belum Kawin