LAPORAN KASUS PSIKOTIK

EPISODE DEPRESIF SEDANG(F32.1)

I.

IDENTITAS PASIEN

No.Status

Nama

: Tn. A

Tempat/tgl lahir

: Makassar, 31 desember 1989 (24 tahun)

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status perkawinan

: belum menikah

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku bangsa

: Makassar

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: tidak bekerja

Alamat

: Jl. Serigala no 14

LAPORAN PSIKIATRIK
Diperoleh dari autoanamnesis pada tanggal 13Juni 2014.
II. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama dan alasan MRSJ/terapi:
Mengamuk
b. Riwayat ganguan sekarang:
-

Keluhan dan gejala:

Pasien laki laki dibawa untuk ke dua kalinya ke RSKD Dadi dengan
keluhan mengamuk. Pasien sudah sering mengamuk semenjak 4 bulan
terakhir. Namun sejak sebulan terakhir pasien lebih sering mengamuk dan
akhirnya dibawa ke RSKD Dadi. Pasien dirawat pertama kali pada tahun
2013 bulan Desember. Pasien dirawat dengan keluhan yang sama waktu itu,
pasien dirawat selama 1 bulan, dan keluar atas instruksi dokter karena sudah
ada perbaikan gejala.
Ketika pasien di rumah, pasien minum obat yang diberikan selama 1
minggu, setelah obat habis pasien tidak lanjut obat lagi. Hal ini dikarenakan

pasien malas membeli obatnya dan bapak pasien juga tidak terlalu mengerti
dengan obat obatan.
Ketika pasien mengamuk, pasien melempari ayahnya dengan barang
barang yang ada di rumahnya. Pasien juga biasa memukul ayahnya. Selain itu
pasien juga sering berbicara dan tertawa sendiri. Pasien sering mendengar
bahwa keluarganya sering menceritakan dirinya dari belakang. Dan kadang
merasa ada yang menertawakan dia.
Pasien pernah bekerja sebagai TKI di Malaysia sebagai buruh kelapa
sawit pada tahun 2008-2012. Semenjak pulang dari malaysia, perilaku pasien
berubah, dimana sering bicara sendiri dan tertawa sendiri. Semenjak itu pula
pasien juga sudah merokok dan minum alkohol, dimana sewaktu di makassar
pasien tidak pernah merokok dan minum alkohol.
Hendaya /disfungsi:
Hendaya pekerjaan (-)
Hendaya sosial (+)
Hendaya waktu senggang (+)
-

Faktor stressor psikososial :

Pasien pernah menjadi TKI di Malaysia tahun 2008- 2012 dan masih ingin
menjadi TKI lagi

Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya:
Pasien pernah masuk RSKD Dadi dengan keluhan yang sama pada tahun
2013

c. Riwayat gangguan sebelumnya:

Riwayat penyakit terdahulu: Trauma (-), Infeksi (-), Kejang (-), Riwayat
penggunaan zat psikoaktif : Merokok (+), Alkohol (+), NAPZA (-), Berobat tidak
teratur.
d. Riwayat kehidupan pribadi:
Pasien lahir normal di rumah, cukup bulan dan dibantu oleh dukun. Pasien
tumbuh dan berkembang dengan baik. Karakter pasien dari kecil ramah dan
mudah bergaul. Pasien menyelesaikan pendidikan sampai tamat SMA

Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun): perkembangan masa kanak kanak pasien
baik. Pasien tumbuh kembang dengan anak sebayanya.
Masa kanak kanak pertenganhan ( 4-11 tahun) : pasien masuk sd di makassar.
Prestasi akademik pasien baik. Pasien bergaul baik dengan teman sebayanya.
Riwayat masa kanak kanak akhir dan remaja (12-17 tahun): pasien melanjutkan
sekolah di smp dan sma. Prestasi akademik pasien baik.
e. Riwayat kehidupan keluarga :
Pasien merupakan anak tunggal. Pasien belum menikah. Hubungan pasien
dengan keluarga baik. Tidak ada riwayat keluarga yang menderita gangguan yang
sama.
Situasi sekarang:
Pasien tinggal bersama ayahnya. Ibu pasien telah lama meninggal.
f. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupanya:
Agak menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan, tapi dalam waktu yang
sama juga menyangkali penyakitnya ( derajat 2)
AUTOANAMNESIS
Dokter Muda (DM)

: Selamat Pagi Pak. Perkenalkan nama saya james, dokter muda

yang bertugas di sini. Nama bapak siapa?

Pasien (P)

: Iya . Nama saya A.

DM

: Maaf sebelumnya, umur bapak sekarang berapa?

: umurku 24.

DM

: Bapak tinggal dimana?

: Di makassar, jalan serigala

DM

: Ooo.. Bapak ke sini ditemani oleh siapa?

: Sama teman teman, sama bapak juga.

DM

: Kalau boleh tahu, apa pekerjaan bapak?

: saya tki, kerja di malaysia

DM

: apa bapak kerja di malaysia

: kerja di kebun kelapa sawit

DM

: Ooo... Apa keluhan bapak sehingga membuat bapak datang ke sini?

: saya juga tidak tahu, saya tadi dibilang mau dibawa ke kantor imigrasi
3

DM

: apa mau dibikin di kantor imigrasi?

: mau ka kembali kerja di malaysia.

DM

: bapak, jadi kita sudah di kantor imigrasi ini? Kenapa kantor imigrasi buka

malam2?
P

: iya, saya juga tidak tau mi kenapa dibawa ke sini, kayak bukan kantor imigrasi

ini
DM

: jadi kira kira bapak ada di mana sekarang ini?

: di rumah sakit kayaknya , rumah sakit umum

DM

: ndak pernah ki ingat pernah dibawa ke sini dlu pak, bukan rumah sakit jiwa ini

kah pak?
P

: saya lupa mi, mungkin pernah dulu.

DM

: jadi kita tidak tahu kenapa bisa dibawa ke sini pak?

: ia, seharusnya saya dibawa ke kantor imigrasi ini urus pasport

DM

: saya dengar kita mengamuk tadi di rumah ya pak?

: (pasien diam).

DM

: tadi bapakta bilang kita mengamuk tadi ya pak?

: ( pasien masih diam)

DM

: kenapa bisa tadi kita mengamuk pak?ada yang kita jengkel?

: ndak ada ji

DM

: atau ada kita dengar suara suara yang orang lain tidak dengar?

: kadang kadang kayak ada orang ceritai ka, kalo saya lihat orang ketawa-ketawa

kayak saya mi yang na ketawai

DM

: siapa yang ceritai ki?

: orang orang di rumah biasa ceritai ka dari belakang

DM

: darimana kita tau kalo kita yg diceritai?

: tidak tau mi juga

DM

: diibicarakan apa ki pak sama orang2?

: ( pasien diam)

DM

: ada biasa kita lihat sesuatu yang orang lain tidak bisa lihat?

: tidak ada

DM

: jadi waktu mengamuk ki, kita pukul bapakta?

: tidak sampai kupukul ji. Marah2 ja

DM

: saya dengar kita juga sering lempar barang2 yang ada di rumah ya pak?
4

: ia biasa saya lempar kalo sudah emosi sekali mi

DM

: saya dengar di rumah bapak sering juga bicara sendiri ya?

: ia, saya marahi ji itu suara2 yang bicarai saya, karena saya jengkel.

DM

: apa yang dia bicarai pak?

: ya sembarang hal

DM

: bapak pernah kerja di malaysia ya, pada tahun berapa itu kita di malatysia?

: tahun 2008- 2012, sekitar 5 tahun, di sana saya kerja di kebun kelapa sawit

DM

: capek pasti yah pak kerja di kelapa sawit, apa bapak di sana kalau kerja tidak

pernah terasa capek?

P

: biasa ji juga rasa capek, biasa kerja dari pagi sampai sore.

DM

: kalau kerja bapak rasa segar terus yah?

: tidak ji juga, kadang rasa capek kalau sudah siang atau sore

DM

: pernah ki dikasi minum obat2 sama bos ta di sana?supaya kuat kerja?

: tidak pernah saya dikasi obat di sana, jarang ka juga minum obat di sana, paling

kalau sakit kepala baru saya minum obat

DM

: siapa yang kasi ki itu obat sakit kepala?

: saya beli sendiri ji di apotik,

DM

: Apa nama obat sakit kepalanya?

: Tidak tahu

DM

: sering kita minum itu obat?

: jarang saya minum, kalau datang pi sakit kepalaku baru ke apotik beli obat.

DM

: dulu sebelum ke malaysia ada pernah coba- coba sama teman2 obat2 terlarang?

: Tidak pernah

DM

: kenapa bisa kita pulang dari malaysia?

: ndak tau juga kenapa bos ku kirim pulang ka

DM

: bukan ji karena kita mengamuk juga di sana?

: ndak pernah ka mengamuk di sana

DM

: Bapak ada berapa bersaudara pak?

: anak sendiri ka

DM

: Apakah hubungan bapak dan keluarga baik sejak dulu?

: Iya baik-baik.

DM

: Bapak dulu lahir normal?

: Iya

DM

: Dibantu siapa proses kelahirannya?

: Kayaknya dukun

DM

: Bapak dulu sejak kecil orangnya seperti bagaimana?

: Saya orangnya gampang bergaul dengan teman-teman.

DM

: Apa hobi bapak saat muda?

: tidak ada .

DM

: Kegiatan apa yang bapak sering lakukan saat muda?

: ikut ikut ji teman2 jalan

DM

: Ooo, kita sekolah sampai apa?

: sampai sma

DM

: Apakah pernah ada riwayat pernah trauma seperti jatuh kemudian terbentur

mungkin?
P

: Tidak ada

DM

: Apakah dulu bapak sering demam?

: Tidak

DM

: Kalau kejang-kejang?

: Tidak pernah

DM

: Kalau sekarang bapak ada sakit apa?

: ndak ada ji sakitku

DM

: Iya pak, apakah bapak merokok?

: iya, biasa satu bungkus per hari

DM

: Kalau minum alkohol begitu pak?

: ia minum juga sedikit sedikit.

DM

: Ooo iya pak, terima kasih waktunya pak, semoga cepat sembuh pak. Rajin

minum obatnya dan banyak berdoa ya pak.

P

: Iya

III. STATUS MENTAL

a. Deskripsi umum
-

Penampilan umum : seorang laki-laki, perawakan sesuai umur, warna kulit

sawo matang, memakai kaos abu abu, celana hitam, perawatan kurang

Kesadaran : berubah

Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang

Pembicaraan: spontan, lancar, intonasi pelan

Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

b. Keadaan afektif ( mood), perasaan, dan empati:

-

Mood : sulit dinilai

Afek : hipotimia

Empati : tidak dapat dirabarasakan

c. Fungsi intelektual ( kognitif) :

-

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai dengan taraf

pendidikan.

Daya konsentrasi : baik

Orientasi ( waktu, tempat dan orang) : baik

Daya ingat : baik

Pikiran abstrak : baik

Bakat kreatif : tidak ada

Kemampuan menolong diri sendiri : kurang

d. Ganguan persepsi :
-

Halusinasi: ada (auditorik)

Ilusi : tidak ada

Depersonalisasi: tidak ada

Derealisasi : tidak ada

e. Proses berpikir :
1. Arus pikiran
Produktivitas : cukup
Kontinuitas : relevan, koheren
Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran :

 Preokupasi : tidak ada

Ganguan isi pikiran : ide curiga
f. Pengenalian impuls : baik
g. Daya nilai :
-

Norma sosial : terganggu

Uji daya nilai : terganggu

Penilaian realitas : terganggu

h. Tilikan (insight): derajat 2 (Agak menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh
bantuan, tapi dalam waktu yang sama juga menyangkali penyakitnya)
i. Taraf dapat dipercaya: dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:
-

Status internus : TD=120/80mmHg, N=80x/i, P=18x/i, S=36,5C.

Pemeriksaan neurologis:
GCS 15 E4M6V5. KK -, KS -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+, fungsi
motorik dan sensorik keempat ekstremitas dalam batas normal, tidak
ditemukan reflek patologis

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki laki dibawa untuk ke dua kalinya ke RSKD Dadi dengan keluhan
mengamuk. Pasien sudah sering mengamuk semenjak 4 bulan terakhir. Namun sejak
sebulan terakhir pasien lebih sering mengamuk dan akhirnya dibawa ke RSKD
Dadi. Pasien dirawat pertama kali pada tahun 2013 bulan Desember. Pasien dirawat
dengan keluhan yang sama waktu itu, pasien dirawat selama 1 bulan, dan keluar atas
instruksi dokter karena sudah ada perbaikan gejala.
Ketika pasien di rumah, pasien minum obat yang diberikan selama 1 minggu,
setelah obat habis pasien tidak lanjut obat lagi. Hal ini dikarenakan pasien malas
membeli obatnya dan bapak pasien juga tidak terlalu mengerti dengan obat obatan.
Ketika pasien mengamuk, pasien melempari ayahnya dengan barang barang yang
ada di rumahnya. Pasien juga biasa memukul ayahnya. Selain itu pasien juga sering
berbicara dan tertawa sendiri. Pasien sering mendengar bahwa keluarganya sering
8

menceritakan dirinya dari belakang. Dan kadang merasa ada yang menertawakan
dia.
Pasien pernah bekerja sebagai TKI di Malaysia sebagai buruh kelapa sawit pada
tahun 2008-2012. Semenjak pulang dari malaysia, perilaku pasien berubah, dimana
sering bicara sendiri dan tertawa sendiri. Semenjak itu pula pasien juga sudah
merokok dan minum alkohol, dimana sewaktu di makassar pasien tidak pernah
merokok dan minum alkohol.
Dalam pemeriksaan status mental, didapatkan penampilan seorang laki-laki,
perawakan sesuai umur, warna kulit sawo matang, memakai kaos abu abu, celana
hitam, perawatan kurang. Kesadaran berubah, aktivitas psikomotor tenang,
pembicaraan spontan, lancar, intonasi pelan. Mood sulit dinilai, afek hipotimia,
empati: tidak dapat dirabarasakan. Kemampuan menolong diri sendiri kurang,
gangguan persepsi ditemukan adanya halusinasi auditorik. Gangguan isi pikiran
berupa ide curiga. tilikan (insight) derajat 2 dengan taraf dapat dipercaya.
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I :
Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis serta pemeriksaan status
mental,ditemukan gejala klinis yang bermakna berupa mengamuk, gampang
marah, sering bicara dan tertawa sendiri. Keadaan ini menimbulkan penderitaan
dan hendaya dalam fungsi waktu senggang , sosial dan pekerjaan sehingga
dikategorikan mengalami ganguan jiwa. Tidak ditemukan

kelainan pada

pemeriksaan internus dan neurologis sehingga kemungkinan adanya ganguan

mental organik dapat disingkirkan.
Dalam pemeriksaan mental ditemukan adanya hendaya berat dalam
menilai realita berupa adanya halusinasi auditorik dimana pasien sering
mendengar ada suara suara yang menceritakannya, serta ada ide curiga ketika ada
orang yang tertawa pasien mencurigai bahwa dirinyalah yang ditertawakan,
sehingga

pasien

dikatakan

mengalami

ganguan

jiwa

psikotik.

Dari

alloanamnesis, autoanamnesis didapatkan gangguan persepsi berupa halusinasi

auditorik dan gangguan isi pikir berupa ide curiga, serta afek hipotimia yang
berlangsung lebih dari 1 bulan sehingga memenuhi kriteria untuk dikategorikan
kedalam skizofrenia (F20). Berdasarkan pedoman penggolongan dan diagnosis
9

gangguan jiwa PPDGJ III diagnosis diarahkan pada skizofrenia yang tak
tergolongkan ( F20. 9)
Aksis II :
Ciri kepribadian tidak khas
Aksis III :
Tidak ada kelainan organik.
Aksis IV :
Stresor berupa pasien pernah menjadi TKI di Malaysia pada tahun 2008-2012
dan ingin menjadi TKI lagi
Aksis V :
GAF Scale 40-31: beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
VII.DAFTAR PROBLEM :
Organobiologik: ditemukan ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga paien
memerlukan psikofarmaka.
Psikologik : ditemukan hendaya dalam menilai realita berupa halusinasi auditorik
sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.
Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial dan hendaya waktu
senggang sehingga pasien butuh sosioterapi.
VIII. PROGNOSIS
Faktor Pendukung :

Tidak adanya kelainan organik

Tidak ada riwayat keluarga dengan penyakit yang sama

Faktor Penghambat :

Pasien tidak patuh minum obat

Dukungan dari keluarga kurang

Jadi dapat disimpulkan prognosis pasien tersebut adalah dubia

10

IX. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

PEDOMAN DIAGNOSTIK SKIZOFRENIA BERDASARKAN PPDGJ III,
1. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua
gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):
a. Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam
kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun
kualitasnya berbeda, atau
- Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk
kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu
dari luar dirinya (Withdrawal) dan
- Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau
umumnya mengetahuinya.
b. Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar atau
- Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar atau
- Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah
terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara jelas ,merujuk ke
pergerakan tubuh/anggota gerak atau kepikiran, tindakan atau penginderaan
khusus).
- Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna
sangat khas bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan mukjizat.
c. Halusional Auditorik ;
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap prilaku
pasien .
- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara
yang berbicara atau
- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.

11

d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat

dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahi,misalnya perihal keyakinan
agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa
(misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan mahluk
asing atau dunia lain)
Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara
jelas:
e. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja , apabila disertai baik oleh
waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan
afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas)
yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan terus menerus.
f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation)
yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau
neologisme.
g. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh
tertentu (posturing) atay fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.
h. Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional
yang menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari
pergaulan sosial dan menurunya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua
hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neureptika.
* adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun
waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik
prodromal);
* Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal
behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak
12

berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitute), dan
penarikan diri secara sosial..
X. RENCANA TERAPI
Farmakoterapi
-

Haloperidol 5mg 3x1/2

Chlorpromazine 100 mg 0-0-1

Triheksipenidil 2mg 3x1 k/p

Psikoterapi : memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien

dalam memahami penyakitnya. Memberi penjelasan mengenai manfaat
pengobatan, cara pengobatan, efek samping yang mungkin timbul, serta
memotivasi pasien supaya minum obat secara teratur.
Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang sekitar tentang penyakit
pasien sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif
sehingga membantu proses penyembuhan
XI. FOLLOW-UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai
efektivitas pengobatan yang diberikan serta kemungkinan adanya efek samping
yang muncul.

13