FORM : 1.

Berita Acara
Musrenbang Desa
Berkaitan dengan rencana pelaksanaan Musrenbang Desa tahun 2014 di Desa Sidorejo Kecamatan Geneng
Kabupaten Ngawi Propinsi Jawa Timur.
Maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal
: ..
Jam
: ..
Tempat
: ..
Telah diselenggarakan Musrenbang Desa yang dihadiri oleh wakil-wakil dari kelompok, dusun dan tokoh-tokoh
masyarakat serta unsur lain yang terkait di desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir terlampir.
Materi atau topic yang dibahas dalam musyawarah ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan rapat dan
Nara sumber adalah :
A. Materi atau topik

..
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pimpinan Rapat
:
Sekretaris / Notulen :
Narasumber
:1. .........................
2. .........................
3. .........................
4. ..
5. ..

dari
dari
dari
dari
dari
dari
dari

..
..
..
..

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas selanjutnya seluruh peserta
Musrenbang Desa menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang bertetapan menjadi Keputusan Akhir dari
Musrenbang Desa yaitu :

keputusan diambil secara : Musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting*)
Demikian berita acara dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sidorejo, 21 Januari 2014
Pimpinan Musrenbang

Notulis / Sekretaris

()

()
Mengetahui,
Kepala Desa

(..)

Mengetahui dan Menyetujui ;

Wakil dari Peserta Musrenbang Desa / Kelurahan
NAMA
ALAMAT
Ttd.
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .

FORM : 1.6

DAFTAR WAKIL DARI PESERTA

MUSRENBANG DESA
Desa
Kecamatan
Kabupaten
tahun
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

:
:
:
:

Sidorejo
Geneng
Ngawi
2012
NAMA

KETERANGAN
TTD

ALAMAT
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Sidorejo,
Kepala Desa

H. RAKIDI

2012