BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

IDENTITAS :

Nama

: Nur Afiyah

Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Sulih Pinrang

Telepon

: 081542344123

Diagnosa

: Post up VP-Shunt + Dehidrasi ringansedang

Umur

: 7 bulan 17hari

Lahir tanggal : 21-09-2013

Bangsa/suku : Toli-toli
BBL

: 3200 gram

PBL : 49 cm

Cukup /Kurang Bulan : BCB

Di rumah RB/RS

: Puskesmas

Ditolong oleh

: Bidan

Agama

: Islam

RIWAYAT PENYAKIT :
ANAMNESIS
Riwayat penyakit diberikan oleh: Ibu Penderita
KU: Muntah
Anamnesa terpimpin:
Dialami sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 5 x perhari isi sisa susu dan makanan,
tidak menyemprot
Tidak demam, tidak kejang
Tidak batuk, tidak ada lendir, tidak sesak
Anak mau minum tapi terkadang langsung muntah
BAB : Biasa, kuning
BAK : Kesan berkurang
Kepala membesar diperhatikan sejak usia 1 bua, didiagnosa hydrocephalus dan telah dilakukan pema

sangan VP-Shunt di RS Wahidin Sudirohusodo pada bulan maret 2014

Mengamati tangan: belum
Meraih benda
: belum
Tengkurap sendiri : belum
Riwayat alergi: (-)
MAKANAN : MP ASI
ASI : Pernah

Satu suku kata: belum

Menunjuk satu gambar: belum
Gigi pertama : belum

Sampai umur : Ekslusif/tidak eksklusif

STATUS IMUNI BELUM

SASI

PERNAH

BCG

Hep B

POLIO

DPT

Campak

HIB

IPD/Pneumokokus

Varicella

Typhoid

Lain-lain

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA

Difteri (-)

Varicela (-)

Tetanus (-)

Diare (-)

Pertussis (-)

Kejang (-)

Demam typhoid (-)

Hepatitis (-)

TBC (-)

Morbili (-)

Asma bronchiale (-)

Malaria (-)

Ikterus neonatorum (-)

Lain-lain : (-)

TIDAK TAHU

Anak (ke 2 dari 2 anak) Keguguran - 0 kali

No.

Sex

Tanggal Lahir

1.

Laki-laki

15-04-2009

Sehat

2.

Perempuan

21-09-2013

Penderita

AYAH
Nama:
Umur
Pekerjaan
Pendidikan terakhir

RIWAYAT KESEHATAN
Ayah : sehat
Ibu

: sehat

Keluarga lain : sehat

Masuk Bagian Anak disini ke : 3 kali

Tanggal : 8-5-2014

Jam :

Meninggal tanggal jam : Pulang tanggal jam: Sembuh/tidak sembuh/Permintaan/Pindah ke

Dirawat selama - bulan - hari - jam

Sehat/ SakitApa

IBU

Karena

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA

Sex : Perempuan
Tanggal Lahir : 21-09-2013
BB
: 7,8 kg
PB/TB : 68 cm
LLA : 8 cm
LK
: 59 cm (Normal : 52-54 cm)
LD
: 57 cm
LP
: 59 cm
BB /TB : Terletak antara -1 SD sampai median
TB/U : Terletak antara -1 SD sampai median
BB/U :
Status gizi : Gizi
KU: Sakit sedang
TD : 90/60 mmHg
N : 108x/mnt
P : 36x/mnt
S : 370C
Pucat : (-)
Cyanosis : (-) Tonus: Baik
Ikterus : (-)
Turgor : Cukup
Kulit : Scar BCG (-)
Edema: (-)
Kepala
: Mesocephal, makrosefal
Muka
: Simetris kiri = kanan
Rambut
: Hitam, tipis, sukar dicabut.
Ubun-ubun besar : Menutup (-)
Telinga
: otore (-) pendarahan telinga (-)
Mata
: Pendarahan subkonjungtiva (-), Sunren eye (+)
Hidung
: Epistaksis (-), Rhinorea (-)
Bibir
: Kering (-)
Lidah
: Kotor (-)
Sel. Mulut : Stomatitis (-)
Caries : (-)
Gigi
: Tenggorok : Hiperemis (-)
Leher
: Kaku kuduk (-)
Tanda rangsang meningeal lain :
Tonsil
: T1-T1, Hiperemis (-)
Thoraks
Bentuk
: Simetris kiri = kanan, iga gambang (+)

Payudara
Jantung
PP
PR
PK

PD
Paru :
PP
PR
PK

PD
Abdomen
PP
PD
PR

: Tidak ada kelainan

: Ictus cordis tidak tampak
: Thrill (-)
: Batas atas ICS III kiri atas
Batas kiri linea medioclavicularis kiri
Batas kanan linea parasternalis kanan
: BJ I/II murni regular, bising (-)
: Simetris kanan = kiri
: sela iga kiri = kanan
: Batas paru hepar ICS VI kanan
Batas paru belakang kiri V. thorakal XI
Batas paru belakang kanan V. thoracal X
: BP :bronkovesikuler BT : Ronki (-/-) wheezing (-/-)

: Datar, ikut gerak napas

: Peristaltik (+) kesan normal
:
Lien
: tidak teraba
Hati
: tidak teraba
Massa
: Tumor (-)
PK
: Timpani (+)
Kelenjar2 limfa
: Limfadenopati (-)
Alat kelamin
: tidak ada kelainan
Status pubertas
: A1G1P1
Anggota gerak
: tidak ada kelainan
Kol. Vertebralis
: Scoliosis(-), Gibbus (-)
Refleks fisiologis
: Kesan normal
KPR (+/+)
BPR (+/+)
APR (+/+)
TPR (+/+)
Tonus : (+/+)
Refleks Patologis
: Babinski (-) Brudzinsky I (+) Brudzinsky II (+) Brudzinsky III (+)

Diagnosa kerja:
1. Dehidrasi ringan sedang
2. Post op VP-Shunt e.c Hydrocephalus
3. Keratitis ODS
4. Pemanjangan APTT
5. Nutritional Marasmus

22/5/2014

S : Tidak ada demam, tidak ada kejang

Batuk tidak ada,sesak tidak ada
Ada muntah
BAB : biasa, kuning
BAK : lancar, kuning

Nutrisi parenteral
Aminofusin L600 (3) = 429 cc
Dextrose 4%
= 19 cc
KAEN 3B
= 52 cc
500 cc

O: KU: lemah
TD: 90/60 mmHg
N: 140x/menit
P: 36x/menit
S: 37,60C
Kepala membesar (+), tampak
menutupi luka bekas operasi
Pucat(-)
Ikterus (-)
Sianosis (-)
Limfadenopati (-)

Kecepatan 30,2 cc / jam

. = 8,8
.. 20% = 106 cc kecepatan
26,5 cc/jam
verban Susu formula
= 30 cc/kgBB/hari = 228 cc
F100 = 10 x 24 cc

Respi : Restriksi (-)

BP: vesikuler
BT: Ronchi -/Wheezing -/Jantung : BJ I/II murni reguler
bising (-)
Abdomen: peristaltik (+) kesan normal
Hepar/lien tidak teraba
Neurologi :
Kesadaran GCS : 15
Nn : cranialis : N.II pupil bulat, isokor
3mm/3mm
RC +/+ kesan normal
N.III, IV, VI : periksa bola mata kesan
normal
N.VII : Parese facialis (-)
N.XI,XII : Deviasi lidah, hipersalivasi
Kaku kuduk (-)
Tanda rangsang meningeal lain (-)

A: Hidrosefalus post up VP Shunt

Nutritional marasmus
Anemia penyakit kronik
P : Atasi nutritiomal marasmus dengan
penanganan gizi
23/05/2014

S : Demam (-) Kejang (-)

Batuk tidak ada,sesak tidak ada
Ada muntah
BAB : biasa, kuning
BAK : lancar, kuning
O: KU: lemah
TD: 90/60 mmHg
N: 138x/menit
P: 30x/menit
S: 36,50C
Kepala membesar (+), tampak
menutupi luka bekas operasi
Pucat(-)
Ikterus (-)
Sianosis (-)
Limfadenopati (-)

Kebutuhan kalori 840

kebutuhan kalori = 420 cc
F100 = 10 x 42 cc

verban

Respi : Restriksi (-)

BP: vesikuler
BT: Ronchi -/Wheezing -/Jantung : BJ I/II murni reguler
bising (-)
Abdomen: peristaltik (+) kesan normal
Hepar/lien tidak teraba
Neurologi :
Kesadaran GCS : 15
Nn : cranialis : N.II pupil bulat, isokor

3mm/3mm
RC +/+ kesan normal
N.III, IV, VI : periksa bola mata kesan
normal
N.VII : Parese facialis (-)
N.XI,XII : Deviasi lidah, hipersalivasi
Kaku kuduk (-)
Tanda rangsang meningeal lain (-)
A: Hidrosefalus post up VP Shunt
Nutritional marasmus
Anemia penyakit kronik

24/05/2014

P : Atasi nutritional marasmus dengan

penanganan gizi
S : Demam (-) Kejang (-)
Priming susu formula
Batuk tidak ada,sesak tidak ada
2/3 dari kebutuhan kalori
Ada muntah
= 2/3 x 484
BAB : biasa, kuning
= 560 cc
BAK : lancar, kuning
F100 = 10 x 56 cc
O: KU: lemah
TD: 90/60 mmHg
N: 138x/menit
P: 32x/menit
S: 37,00C
Kepala membesar (+), tampak
menutupi luka bekas operasi
Pucat(-)
Ikterus (-)
Sianosis (-)
Limfadenopati (-)
Respi : Restriksi (-)
BP: vesikuler
BT: Ronchi -/Wheezing -/Jantung : BJ I/II murni reguler
bising (-)

verban

Abdomen: peristaltik (+) kesan normal

Hepar/lien tidak teraba
Neurologi :
Kesadaran GCS : 15
Nn : cranialis : N.II pupil bulat, isokor
3mm/3mm
RC +/+ kesan normal
N.III, IV, VI : periksa bola mata kesan
normal
N.VII : Parese facialis (-)
N.XI,XII : Deviasi lidah, hipersalivasi
Kaku kuduk (-)
Tanda rangsang meningeal lain (-)
A: Hidrosefalus post up VP Shunt
Nutritional marasmus
Anemia penyakit kronik

25/05/2014

P : Atasi nutritional marasmus dengan

penanganan gizi
S : Demam (-) Kejang (-)
Priming susu 2/3 dari kebutuhan
Batuk tidak ada,sesak tidak ada
= 2/3 x 484
Ada muntah
= 560 cc
BAB : biasa, kuning
F100 = 10 x 56 cc
BAK : lancar, kuning
O: KU: lemah
TD: 90/60 mmHg
N: 138x/menit
P: 32x/menit
S: 37,00C
Kepala membesar (+), tampak
menutupi luka bekas operasi
Pucat(-)
Ikterus (-)
Sianosis (-)
Limfadenopati (-)

verban

Respi : Restriksi (-)

BP: vesikuler
BT: Ronchi -/Wheezing -/Jantung : BJ I/II murni reguler
bising (-)
Abdomen: peristaltik (+) kesan normal
Hepar/lien tidak teraba
Neurologi :
Kesadaran GCS : 15
Nn : cranialis : N.II pupil bulat, isokor
3mm/3mm
RC +/+ kesan normal
N.III, IV, VI : periksa bola mata kesan
normal
N.VII : Parese facialis (-)
N.XI,XII : Deviasi lidah, hipersalivasi
Kaku kuduk (-)
Tanda rangsang meningeal lain (-)
A: Hidrosefalus post up VP Shunt
Nutritional marasmus
Anemia penyakit kronik

26/05/2014

P : Atasi nutritional marasmus dengan

penanganan gizi
Fase transisi hari ke I
S : Demam (-) Kejang (-)
Energi 75% x BBI x RDA
Batuk tidak ada,sesak tidak ada
Protein (1,5) = 10,5 gram
Tidak muntah
Vit. C 2x1 tablet/oral
Anak mau minum
Vit. D 1x1 tablet/oral
BAB : biasa, kuning
Asam folat 1x1 tablet/oral
BAK : lancar, kuning
Susu F100 = 10x 65 cc
O: KU: lemah
TD: 90/60 mmHg
N: 128x/menit
P: 32x/menit

S: 36,90C
Kepala membesar (+), tampak
menutupi luka bekas operasi
Pucat(-)
Ikterus (-)
Sianosis (-)
Limfadenopati (-)

vebard

Respi : Restriksi (-)

BP: vesikuler
BT: Ronchi -/Wheezing -/Jantung : BJ I/II murni reguler
bising (-)
Abdomen: peristaltik (+) kesan normal
Hepar/lien tidak teraba
Neurologi :
Kesadaran GCS : 15
Nn : cranialis : N.II pupil bulat, isokor
3mm/3mm
RC +/+ kesan normal
N.III, IV, VI : periksa bola mata kesan
normal
N.VII : Parese facialis (-)
N.XI,XII : Deviasi lidah, hipersalivasi
Kaku kuduk (-)
Tanda rangsang meningeal lain (-)
Refleks babinsky (-)
A: Hidrosefalus post up VP Shunt
Nutritional marasmus
Anemia penyakit kronik
P : Atasi nutritiomal marasmus dengan
penanganan gizi
27/05/2014

S : Demam (-) Kejang (-)

Fase transisi hari III

Batuk tidak ada,sesak tidak ada

Tidak muntah
Anak mau minum
BAB : biasa, kuning
BAK : lancar, kuning
O: KU: lemah
TD: 90/60 mmHg
N: 128x/menit
P: 32x/menit
S: 36,90C
Kepala membesar (+), tampak
menutupi luka bekas operasi
Pucat(-)
Ikterus (-)
Sianosis (-)
Limfadenopati (-)

Energi 75% x BBI x RDA= 630

kkal
F100 = 10 x 63 cc
Vitamin C 2 x 1 tablet/oral
Vitamin B comp. 1x1 tablet/oral
Asam folat 1x1 mg/oral

vebard

Respi : Restriksi (-)

BP: vesikuler
BT: Ronchi -/Wheezing -/Jantung : BJ I/II murni reguler
bising (-)
Abdomen: peristaltik (+) kesan normal
Hepar/lien tidak teraba
Neurologi :
Kesadaran GCS : 15
Nn : cranialis : N.II pupil bulat, isokor
3mm/3mm
RC +/+ kesan normal
N.III, IV, VI : periksa bola mata kesan
normal
N.VII : Parese facialis (-)
N.XI,XII : Deviasi lidah, hipersalivasi
Kaku kuduk (-)
Tanda rangsang meningeal lain (-)

Refleks babinsky (-)

A: Hidrosefalus post up VP Shunt
Nutritional marasmus
Anemia penyakit kronik
P : Atasi nutritiomal marasmus dengan
penanganan gizi
Atasi anemia dengan mengatasi penyakit
dasar
28/05/2014

S : Demam (-) Kejang (-)

Batuk tidak ada,sesak tidak ada
Tidak muntah
Anak mau minum
BAB : biasa, kuning
BAK : lancar, kuning
O: KU: lemah
TD: 90/60 mmHg
N: 130x/menit
P: 30x/menit
S: 370C
Tampak verban menutupi luka post operasi
Pucat(-)
Ikterus (-)
Sianosis (-)
Limfadenopati (-)
Respi : Restriksi (-)
BP: vesikuler
BT: Ronchi -/Wheezing -/Jantung : BJ I/II murni reguler
bising (-)
Abdomen: peristaltik (+) kesan normal
Hepar/lien tidak teraba

Neurologi :
Kesadaran GCS : 15
Nn : cranialis : N.II pupil bulat, isokor
3mm/3mm
RC +/+ kesan normal
N.III, IV, VI : periksa bola mata kesan
normal
N.VII : Parese facialis (-)
N.XI,XII : Deviasi lidah, hipersalivasi
Kaku kuduk (-)
Tanda rangsang meningeal lain (-)
Refleks babinsky (-)
A: Hidrosefalus post up VP Shunt
Nutritional marasmus
Anemia penyakit kronik
P : Atasi nutritiomal marasmus dengan
penanganan gizi