Untuk melengkapi tugas mata kuliah Reproductive System

COLLABORATIVE LEARNING

GEMELLI

KELOMPOK 4
Disusun oleh
Slamet Eko Raharjo

(125070201131019 )

Palupi Desanti N.

(125070207131002)

Iskadarsih

(125070201131020 )

Endah Septiyanti

(125070207131003)

Vivi Wulan A.

(125070201131021 )

Adelaine Ratih K.

(125070207131004)

Fepti Yulita

(125070201131022 )

Dinni Nurul Kurnia I

(125070207131005)

Farikhah Mahdalena

(125070201131023 )

Ayu Rindu Lestari

(125070206131001)

Celine Rosalia Ishaq

(125070207131001)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVEERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2014

A. DEFINISI
Gemelli adalah kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kehamilan tersebut menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan
masyarakat pada umumnya. Kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi janin. Bahaya
bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan
pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.
Kehamilan ganda dapat didefinisikan sebagai suatu kehamilan dimana terdapat dua
atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum
dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga
membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal.
Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap ibu dan janin. Oleh
karen aitu, dalam menghadapi kehamilan ganda harus dilakukan perawatan antenatal yang
intensif
Kehamilan gemelli ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sebagian besar
kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemelli. Selain itu dengan banyaknya jumlah janin,
dinamakan triplet, kuadruplet, quintuplet, sextuplet, dan septuplet. (Cunningham, 2005)
Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda / gemelli (2 janin),
triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya. Kehamilan multiple
terjadi jika dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi (dizigotik) atau jika satu ovum yang
dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio (monozigotik). (LiewellynJones, 2002)

Gambar Kehamilan kembar (Gemelli)

B. KLASIFIKASI
Jenis kehamilan kembar menurut Manuaba dan Mochtar (1990) meliputi:
1. Kehamilan Kembar Monozigote (Identik)

Kehamilan kembar monozigote merupakan kehamilan kembar yang berasal dari satu
ovum sehingga disebutkan juga hamil kembar identik atau hamil kembar homolog atau
hamil kembar uniovuler. Pada hamil kembar monozigote dapat terjadi kelainan
pertumbuhan seperti kembar siam. Kehamilan kembar monozigote dapat terjadi karena:
a.

Satu ovum dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula

b.

Hambatan pada tingkat segmentasi.

c.

Hambatan setelah amnion terbentuk, tetapi sebelum primitive strike (4 5 minggu

kehamilan).

Kehamilan kembar monozigote ini mempunyai ciri sebagai berikut:

a.

Jenis kelamin sama

b.

Biasanya kembar identik.

c.

Mempunyai gen yang sama.

d.

Pada kehamilan dalam rahim terdapat 1 plasenta, 1 korion, 2 amnion.

2. Kehamilan kembar dizigote

Kehamilan kembar dizigote merupakan kehamilan kembar 2 ovum, heterolog,
glovuler dan fraternal. Kedua telur dapat berasal dari:
a.

1 ovarium dari 2 folikel de graff.

b.

1 ovarium dari 1 folikel de graff.

c.

1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.

Ciri kehamilan kembar dizigote yaitu:

a. Jenis kelamin dapat sama atau berbeda

b. Mempunyai 2 plasenta, 2 amnion, 2 korion.

Pada kehamilan kembar digizote dapat terjadi satu janin meninggal dan yang lain
tumbuh sampai cukup bulan atau janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan
muda) atau pada kehamilan yang sudah berumur janin menjadi mengalami kompresus
disebut fetus papyraseus.

C. ETIOLOGI
1. Kembar Monozigote
Kembar monozigote atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang
kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi
untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses

pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian

sebagai berikut:
-

Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua
embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan
dichorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta
tunggal yang menyatu.

Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi,
masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan
demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.

Apabila terjadi sekitar 8 - 13 hari setelah pembuahan dimana amnion telah

terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong
amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.

Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi (setelah hari ke-13), yaitu setelah
lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk
kembar yang menyatu.

2. Kembar Dizigot
Kembar dizigote, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang
terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan
insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia
maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas. Sebagian besar kehamilan kembar
dizigotik mempunyai ciri-ciri yaitu jenis kelamin mungkin berbeda, golongan darah
mungkin berbeda, cap kaki dan tangan tidak sama, dan dalam bentuk 2 plasenta, 2
chorion, dan 2 amnion.

D. FAKTOR RISIKO
1. Faktor Ras
Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara
berbagai ras yang berbeda.Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda
sangat tinggi. Dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria,
mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan
pada orang Timur atau Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras yang nyata ini
merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot.
Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel Stimulating
Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi.

2. Faktor keturunan
Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah.
3. Faktor umur dan paritas
Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7,
frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari
sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila
dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak
atau lebih.
4. Faktor nutrisi
Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 2530% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil. Kehamilan
dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada
wanita pendek dan bertubuh kecil.
5. Faktor Terapi Infertilitas
Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau
chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring
penggunaan gonadotropin sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin. Insiden
persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi dengan terapi human
menopause gonadotropin (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium
distimualsi dengan hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi
chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karakteristik
sperma, meningkatkan konsenterasi dan motilitas sperma. Induksi ovulasi meningkatkan
insiden kehamilan ganda dizigotik dan monozigotik.
6. Faktor Assisted Reproductive Technology (ART)
Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga
meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan
dilakukan melalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum
yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam
uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang ditransfer kedalam uterus maka sejumlah
itulah akan berisiko kembar dan meningkatkan kehamilan ganda.

E. EPIDEMIOLOGI
Kejadian normal kembar 2 adalah 1 dalam 90 kehamilan (sekitar 1/3 yang monozigot)
dan kembar tiga 1 di 8.100 kehamilan. Namun, penggunaan fertilisasi in vitro (IVF) dan

teknik induksi ovulasi telah sangat meningkatkan kejadian kehamilan kembar 2. Angka dari
Inggris Utara kembar 2 terdaftar tingkat kelahiran kembar dari 13,6-16,6 / 1.000 kehamilan
(atau 1 dari 60 -74 kehamilan).
Sebuah analisis dari tiga dekade kelahiran kembar (data 2009 adalah tahun terakhir)
menemukan peningkatan besar dalam tingkat kelahiran kembar untuk semua kelompok
usia, di antara semua kelompok ras dan etnis dan di semua negara bagian dan District of
Columbia. Tingkat keseluruhan kelahiran kembar AS meningkat 76%, dari 18,9 pada 198033,2 per 1.000 kelahiran pada tahun 2009.
Insiden kembar monozigot adalah konstan di seluruh dunia (sekitar 4 per 1000
kelahiran). Sekitar dua pertiga dari kembar dizigotik. Tingkat kelahiran kembar dizigot
bervariasi menurut ras (10-40 per 1000 pada orang kulit hitam, 7-10 per 1000 kelahiran
dalam putih, dan sekitar 3 per 1000 di Asia), usia ibu (yaitu, meningkatkan frekuensi dengan
bertambahnya usia ibu 40 y) , dan faktor-faktor lain seperti paritas dan cara pemupukan
(yaitu, kebanyakan kembar artifisial dikandung adalah dizigotik, namun 6-10% adalah
monozigot). Alami kelahiran triplet terjadi pada sekitar 1 dari 7000-10,000 kelahiran; alami
kelahiran quadruplet terjadi pada sekitar 1 per 600.000 kelahiran

Frekuensi kehamilan kembar mengikuti rumus dari Herlin, yaitu 1:89 untuk hamil
kembar, 1:89 pangkat dua untuk kehamilan tiga sedangkan kuadranplet 1:89 pangkat tiga
Frekuensi kehamilan kembar meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 per 1000
persalinan untuk primipara frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18,9 per 1000 untuk
oktipara.

Insiden kehamilan kembar adalah sekitar satu dalam setiap 80 kelahiran, dan kehamilan
kembar tiga adalah 80 kalinya, yaitu dalam setiap 6400 kelahiran, karena meningkatnya
penggunaan obat-obatan penyubur dan prosedur fertilisasi secara in vitro.
Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai
ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1
diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam
1 diantara 80 kehamilan.Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda
sangat tinggi. Knox dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat
pedesaan di Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20
kelahiran, kehamilan pada orang Timur atau Oriental tidak begitu sering terjadi.Perbedaan
ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan
kembar dizigot. Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel
Stimulating Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi.
Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah.
White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat
gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya
sendiri dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar tapi
mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116
kehamilan. Lebih lanjut, dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25
(4%) ibu mereka ternyata juga kembar, tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang
kembar, keterangan didapatkan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang
diturunkan.
Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi
kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada
wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebelumnya, bila dibandingkan dengan wanita
yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia, Petterson
dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata pada angka kehamilan ganda yang
berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar
adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7% (Wikrojosastro, Hanifa,
2002).

F. PATOFISIOLOGI

G. MANIFESTASI KLINIK
1. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas
toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan
makin banyaknya janin pada kehamilan kembar.
2. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga
dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain.
3. Fekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada
kehamilan tunggal.
4. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan
kembar
5. Solusio plasenta dapat terjadi, seperti sesak nafas, sering kencing, edema dan varises
pada tungkai bawah dan vulva (Manuaba, 2001)

Tanda dan gejala yang ditemukan pada umumnya adalah rahim tumbuh lebih besar dari
usia kehamilan dan penambahan berat badan ibu yang mencolok sebanyak 18-23 kg yang
tidak disebabkan karena bengkak atau obesitas. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan
janin multipel serta terdengarnya 2 denyut jantung janin dalam rahim.
Perbedaan ciri, sifat, dan lain-lainnya antara kembar monozigotik dan dizigotik (satu
telur dan dua telur) :
Perbedaan

Kembar monozigotik

Kembar dizigotik

Plasenta

1 (70%)

2 ( 100%)

2 (30%)
Korion

1 (70%)

2 ( 100%)

2 (30%)
Amnion

1 (70%)

2 ( 100%)

2 (30%)
Tali pusat

Sirkulasi darah

Janin bersekutu

terpisah

Sekat kedua kantong

2 lapis

4 lapis

Jenis kelamin

Sama

Sama atau tidak

Rupa dan sifat

Sama

Agak berlainan

Mata, telinga, gigi, kulit

Sama

berbeda

Ukuran antropologik

Sama

berbeda

Sidik jari

Sama

berbeda

Cara pegangan

Bisa sama

Sama, bisa keduanya kanan

Bisa kidal
Yang lain kanan

Pertumbuhan janin kembar:

1. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin
tunggal
2. Berat badan bayi baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gr, triplet
di bawah 2000 gr, quadriplet di bawah 1500 gr, dan quintuplet dibawah 1000 gr.
3. Berat

badan

masing-masing

janin

dari

kehamilan

kembar

tidak sama,

umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi
darah tidak sama,maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.
4. Pada kehamilan ganda monozigotik

Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karen
a itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari
perdarahan.

Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi
monstrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.

Dapat terjadi sindroma transfusi fetal, pada janin yang mendapat darah lebih
banyak terjadi hidramnion, polistemia, edema dan pertumbuhan yang baik.
Sedangkan janin keduaterlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami dan
mikrokardia, karena kurang mendapatdarah.

5. Pada kehamilan kembar dizigotik

Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.

Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau

pada

kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Diagnosis kehamilan ganda tidak terlalu sukar karena dapat ditetapkan sebagai berikut
(Manuaba, 2007):
1. Anamnesis

Riwayat keluarga dengan kehamilan ganda

Gejala klinis hamil muda sudah manifestasi sejak usia kehamilan masih muda

Derajat gejala hamil muda lebih hebat daripada hamil tunggal

2. Palpasi kehamilan

Tinggi fundus uteri melebihi hamil tunggal

Sering diserta dengan hidramnion

Teraba banyak bagian kecil janin

Teraba 2 bagian besar

-

Berdekatan

Teraba 2 pantat atau 2 kepala janin

3. Auskultasi DJJ : terdengar 2 pungtum maksimum detak jantung janin

4. Pemeriksaan USG

Dilakukan untuk kepastian hamil ganda

-

2 kepala/2 bokong

2 pungtum maksimum DJJ

Tampak 1 janin mengalami hidramnion atau tumbuh-kembangnya sukar,

sehingga satu janin kecil dibandingkan yang lain

Mengikuti tumbuh-kembang janin intrauteri sehingga diketahui secara dini

kemungkinan komplikasi hamil ganda

Berdasarkan hasilnya, dapat dilakukan sikap untuk dapat mencapai well born baby
dan well health mother

Jika perlu, lakukan pemeriksaan biofisik profil janin intrauteri

Dengan USG, kedudukan masing-masing janin sudah dapat dipastikan

1. Anamnesis
Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah
riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan
infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea,
gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok
yang tidak disebabkan obesitas atau edema.
2. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan
diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda
dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat
badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis,
kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ;
besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan

normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen,
serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.
3. Rontgen foto abdomen
Tampak gambaran 2 janin. Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan
untuk mendiagnosa kehamilan ganda karena cahaya penyinaran. Diagnosis pasti
kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua
denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi.
4. Ultrasonografi
Memudahkan diagnosis kehamilan ganda, evaluasi pertumbuhan janin dan
identifikasi presentasi janin. Tampak 2 janin yang berdenyut yang telah dapat ditentukan
pada triwulan satu. Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau
lebih dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan
6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah
kantong gestasional yang terlihat.
Melalui USG yang cermat, kantong kehamilan yang terpisah dapat ditemukan lebih
dini pada kehamilan kembar.Dengan bertambahnya jumlah janin, ketepatan diagnosis
baik mengenai jumlah janin maupun diameter biparietalis masing-masing kepala janin
akan menurun. Kadang-kadang, pemeriksaan sonografi dapat menentukan kehamilan
dengan janin kembar dempet.
Pada kehamilan multifetus, terdapat perlambatan umum kecepatan pertumbuhan
janin bila dibandingkan dengan kehamilan janin tunggal. Lebih lanjut, pertumbuhan
masing-masing janin pada kehamilan multifetus yang sama, dapat tidak sesuai.
Ketidaksesuaian yang bermakna biasanya dapat ditemukan melalui pengukuran
sirkumferensia abdomen di samping diameter biparietal dengan pemeriksaan USG.
Pada kehamilan kembar dichorionic : jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah
dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau twin peak sign dimana membran
melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu. Pada kehamilan monochorionik
tidak terlihat gambaran diatas.

Gambar 4.1 hasil foto USG janin pada Gemeli

5. Elektrokardiogram total
Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari dua janin
6. Pemeriksaan Bunyi Jantung Janin
Menjelang akhir trimester pertama, kerja jantung janin dapat dideteksi dengan
peralatan ultrasonik Doppler. Beberapa waktu sesudahnya kita dapat mengidentifikasi
dua jantung janin apabila frekuensi keduanya jelas berbeda satu sama lain serta dengan
frekuensi denyut jantung ibu. Dengan menggunakan stetoskop janin aural biasa, bunyi
jantung janin pada kembar dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan yang cermat pada
usia kehamilan 18-20 minggu.
7. Pemeriksaan Biokimiawi
Jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin, secara rata-rata lebih tinggi
daripada yang dijumpai pada kehamilan tunggal. Kembar sering terdiagnosis sewaktu
dilakukan pemeriksaan kadar alfa-fetoprotein serum ibu, walaupun pemeriksaan ini saja
tidak bersifat diagnostik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Digunakan untuk menentukan apakah persalinan akan di lakukan dengan normal atau
tindakan atau dengan secsio sesaria. Pemeriksaan penunjang ini antara lain dengan test
laboratorium dan USG. USG juga dapat menegakkan diaknosa kehamilan kembar.selain USG
juga dilakukan pemeriksaan laboratorium darah berupa Hb dan golongan darah untuk
menjaga kemungkinan terjadinya pendarahan post partum.
Diagnosis diferensial :
-

Kehamilan tunggal dengan janin besar.

Hidramnion

Molahidatidosa : kehamilan abnormal berupa tumor jinak yang terbentuk akibat

kegagalan pembentukan janin

Kehamilan dengan tumor

Diagnosis Banding

1. Untuk Ibu:
-

Anemia

Pre eklampsia/eklampsia

Persalinan prematur

Perjalanan persalinan lebih lama

Postpartum atonia uteri dapat disertai perdarahan

2. Untuk janin:
-

Hidramnion

Kelainan posisi janin

Kelainan congenital

Plasenta previa : kondisi dimana letak plasenta terlalu rendah dalam rongga rahim,
dimana sebagian atau seluruhnya menutupi pembukaan serviks

Solusio plasenta

Pertumbuhan janin terlambat

Angka kesakitan/kematian tinggi

Pada pertengahan kedua, kehamilan multipel dapat diduga jika:

-

Lingkar abdomen dan ukuran uterus lebih besar dibandingkan dengan usia
kehamilan.

Palpasi menunjukkan kelebihan bagian janin, dan dapat dideteksi dua bagian
kepala janin. Namun secara umum, janin kembar sulit didiagnosis dengan palpasi
bagian-bagian tubuh janin sebelum trimester ketiga. Bahkan pada tahap lanjut
kehamilan, mungkin sangat sulit mengidentifikasi kembar dengan palpasi
transabdominal, terutama apabila salah satu kembar, terletak di atas kembar
lainnya, apabila ibu gemuk, atau apabila terdapat hidramnion.

I.

PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Penatalaksanaan dalam kehamilan
Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap preeklampsia dan eklampsia, partus prematurus, dan anemia. Agar tujuan tersebut dapat
tercapai, perlu dibuat diagnosis dini kehamilan kembar. Pemeriksaan antenatal perlu
diadakan lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap-tiap
minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda tanda preeklampsia dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera.
Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu dapat menyebabkan aliran
darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik. (Prawirohardho,
2006)
Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya
dilarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus. Oleh beberapa

penulis dianjurkan untuk merawat wanita dengan kehamilan kembar setelah kehamilan
mencapai 30 minggu untuk menghindarkan partus prematurus, tetapi berapa jauh
pengaruhnya tidak diketahui dengan pasti.
Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan
besi dua bayi dan penambahan volume darah ibu sangat meningkat. Pemberian sulfas
ferrosus sebanyak 3 x 100 mg secara rutin perlu dilakukan. Selain besi, dianjurkan pula
untuk memberikan asam folat sebagai tambahan.
Pemakaian korset sering meringankan beban pembesaran perut. Makanan
dianjurkan mengandung banyak protein dan makan dilaksanakan lebih sering dalam
jumlah lebih sedikit.

2. Penatalaksanaan dalam persalinan

Mengingat banyaknya komplikasi kehamilan dan persalinan kembar, maka
diperlukan perhatian khusus.
Rekomendasi untuk penatalaksanaan intrapartum meliputi hal-hal sebagai berikut:
a. Tersedia tenaga professional yang senantiasa mendampingi proses persalinan dan
memonitor keadaan janin.
b. Tersedia produk darah untuk transfuse
c. Terpasang akses intravena
d. Pemberian ampisilin 2 gram tiap 6 jam bila terdapat persalinan prematur untuk
mencegah infeksi neonatus.
e. Tersedia obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterin dan
melakukan manipulasi intrauterin.
f.

Jika memungkinkan tersedia mesin ultrasonografi

g. Ada dokter anestesi yang dapat segera dipanggil jika diperlukan

h. Ada tenaga terlatih untuk melakukan resusitasi neonatus
i.

Tempat persalinan cukup luas agar memungkinkan anggota tim bekerja secara
efektif.
Presentasi janin yang paling sering adalah kepala-kepala (42%), kepala-bokong

(27%),sisanya kepala-lintang (18%), bokong-bokong (5%) dan lain-lain (8%). Penting

diketahuibahwa posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil sebelum dan
selama prosespersalinan.
Jika presentasi

janin adalah kepala-kepala

dan tidak ada komplikasi,

dapat

dilakukanpartus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong, janin pertama

dapat partuspervaginam dan pada janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga
presentasinya menjadikepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan
persalinan sungsang. Jika padapresentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin
dilahirkan per abdominam. (Cunningham, 2005)

3. Induksi Persalinan
Usia kehamilan kembar

biasanya berlangsung lebih singkat.

Keadaan seperti

ketuban pecah dini, persalinan yang tidak maju dengan atau tanpa ketuban pecah dapat
terjadi jugapada kehamilan kembar. Oleh karena itu diperlukan induksi persalinan.
Kehamilan kembarbukan merupakan kontra indikasi untuk dilakukannya induksi
persalinan asalkan memenuhisyarat-syarat induksi

4. Proses Persalinan
Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang. Karena sebagian
besarpersalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu dibatasi.
Episiotomi mediolateral dilakukan untuk memperpendek kala II dan megurangi tekanan
pada kepalabayi.
Setelah bayi I

lahir,

segera dilakukan pemeriksaan luar

dan vaginal

untuk

mengetahuiletak dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak memanjang, selaput
ketuban dipecahkandan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan
prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada
fundus uteri, agar bagian bawahjanin masuk dalam panggul. Janin II turun dengan cepat
sampai ke dasar panggul dan lahirspontan karena jalan lahir telah dilalui bayi I.
Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi
prolapsfunikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit,
maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena risiko akan meningkat
denganmeningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi
luar dan bilatidak berhasil, maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada
janin dalam letakmemanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan
ekstraksi kaki pada letaksungsang. Seksio sesaria pada kehamilan kembar dilakukan atas
indikasi janin I dalam letaklintang, prolaps funikuli, dan plasenta previa.
Masuknya dua bagian besar II janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini
dapatdiatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar
dalam ronggapanggul ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu.

Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi fundus uteri
diawasi.Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan
diberi 0,2 mgmethergin i.v. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama, agar
perdarahan post partumdapat diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.

5. Interval Kelahiran
Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai 15 menit, dengan
waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari 5 menit setelah bayi I lahir,
dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada bayi.
Kelahiran bayi II lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental,
karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum
bayi II dilahirkan

J.

ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN MATERNITAS

A. IDENTITAS
1. Nama
2. Usia
3. Status

Ny. Y
24 tahun
menikah

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit
2. Keluhan utama saat ini
3. Timbulnya keluhan
4. Diagnose medic

klien mengeluh kecapekan da merasa lemah

mengelurh kecapekan dan merasa lemah
bertahap
Gemelli

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
HPHT
17 mei 2014
b. Usia kehamilan
29 minggu 5 hari
2. Genogram
Suami Ny.Y mempunyai saudara kembar
3. Pemeriksaan Fisik
a. Ibu
Keadaan umum
Lemah
Tekanan Darah
120/90 mmHg
RR
18x/menit
Suhu
36,8 C
b. Bayi
DJJ 1(puka)
115x/menit
DJJ 2 (puki)
120x/menit
4. Data Penunjang
a. Leopold
- Perut lebih besar dari usia kehamilannya
- DJJ terdengan di 2 lokasi berada jarak 10cm
- TFU 32cm
- Dua bokong pada fundus uteri
- Punggung janin puka puki
- Kepala janin dibagian bawah uterus ibu belum masuk PAP

ANALISA DATA KEPERAWATAN

No.
1
DS
-

Data

Etiologi
Kehamilan kembar

Ny.Y mengeluh sering

kecapekan dan merasa

Ukuran uterus lebih besar dr

kehamilan tunggal

lemah

DO
-

Perut Ny.Y terlihat

lebih besar dari usia

Beban pada perut lebih banyak,

nutrisi yg dibutuhkan lebih banyak

kehamilannya
-

Masalah Keperawatan
Keletihan

Ditemukan 2 DJJ

Ibu menjadi mudah lelah dan

kecapekan

Keletihan

DS
-

Riwayat kehamilan kembar dari

Ny.Y mengatakan

pihak ayah

bahwa suaminya

mempunyai saudara

Terjadi kehamilan kembar

kembar

Salah satu janin mengalami

DO
-

Risiko Gangguan
Hubungan Ibu-Janin

Perut Ny.Y terlihat

kekurangan suplai oksigen

lebih besar dari usia

kehamilannya

Bayi 1 mengalami distress sirkulasi

TFU 32 cm

Ditemukan 2 DJJ

DJJ 1 115x/menit

DJJ 2 120x/menit

DJJ menurun

Resiko gangguan hubungan ibujanin

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Keletihan b.d kehamilan d.d letargi dan mengatakan perasaan lelah

Risiko Gangguan Hubungan Ibu-Janin b.d penyulit kehamilan

seperti kehamilan kembar

Paraf

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx 1

: Keletihan b.d kehamilan d.d letargi dan mengatakan perasaan lelah

Tujuan

: Setelah dilakukan intervensi keperawatan dalam 1 x 24 jam, keletihan klien mulai

dapat diatasi

Kriteria Hasil

: Saat dilakukan evaluasi didapatkan skala 4 dari NOC

NOC

: Endurance - 0001

NO

INDIKATOR

Keterangan Penilaian:

Activity

1. Parah

Exhaustion

2. Berat

Lethargy

3. Sedang

Fatigue

4. Ringan
5. Tidak sama sekali

NIC

:Energy management 0180

1. Dukung klien mengungkapkan perasaan keterbatasan beraktivitas
2. Tentukan persepsi klien tentang keletihan yang dirasakan
3. Tentukan apa dan seberapa aktivitas yang dibutuhkan untuk meningkatkan daya tahan
4. Monitor intake nutrisi untuk meenjamin sumber energy yang adekuat
5. Konsultasikan dengan ahli gizi cara untuk meningkatkan intake makanan tinggi energy
6. Monitor keletihan, emosi, dan fisik pasien
7. Monitor respon kardiorepiratory terhadap aktivitas seperti takikardi, disritmia, dispnea, dll
8. Monitor adanya ketidaknyamanan atau nyeri saat beraktivitas
9. Ajarkan pasien prinsip konservasi energy seperti bedrest atau pembatasan aktivitas
10. Dukung pasien untuk memilih aktivitas yang dapat meningkatkan daya tahan secara teratur
11. Instruksikan pasien untuk mengetahui tanda dan gejala keletihan yang membutuhkan
penurunan aktivitas
12. Instruksikan pasien intervensi, koping, dan stress untuk menurunkan fatigue

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx 2

: Risiko Gangguan Hubungan Ibu-Janin b.d penyulit kehamilan seperti kehamilan

kembar

Tujuan

: Setelah dilakukan intervensi keperawatan dalam 2 x 24 jam, risiko tidak menjadi

aktual

Kriteria Hasil

: saat dilakukan evaluasi keperawatan didapatkan skala 4 dari NOC

NOC

: Fetal Status Antepartum - 0111

NO

INDIKATOR

Keterangan Penilaian:

DJJ

1. Parah

Nonsstress test

2. Berat

Biofisikal

3. Sedang
4. Ringan

5. Tidak sama sekali

NIC

: High Risk Pregnancy Care

1. Kaji riwayat obstetri yang berhubungan dengan faktor risiko seperti kehamilan kembar
2. Kaji pengetahuan mengenai faktor risiko
3. Anjurkan klien untuk melakukan perawatan diri untuk meningkatkan healthy outcome (
hidrasi, diet, modifikasi aktivitas, pentingnya pemeriksaan prenatal yang regular, normalisasi
gula darah, dan sexual precaution
4. Berikan petunjuk kepada klien terhadap tanda dan gejala terhadap situasi kehamilan kembar
dan tanda gejala keadaan janin tidak normal
5. Diskusikan risiko janin terhadup kelahiran premature pada janin kembar
6. Lakukan tes evaluasi status janin dan fungsi plasenta seperti USG

DAFTAR PUSTAKA
Manuba, IBG. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan
Bidan. Jakarta : EGC
Prawirohardjo S. Kehamilan Kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan kedelapan.Jakarta: Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo, 2006 .
Cunningham, Mc Donald, Gant. Multifetal Gestation. William Obstetrik, 22st USA. Prentice Hall
International,1 2005, p 510-30
Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan Edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006
Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta: EGC. 1998
Manuaba, I.B.G., 2001, Kapita Selekta Pelaksanaan Rutin Obstetric Ginekologi & KB, EGC: Jakarta
Wikrojosastro, Hanifa. 2002. Ilmu Kebidanan Ed. 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
Manuaba, Ida Bagus Gde., Manuaba, Ida ayu., Manuaba, Ida Bagus Gede Fajar. 2007. Pengantar
Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC.
Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor edisi bahasa Indonesia. Dasardasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Hipokrates, Jakarta. 2002