HEALTH CARE SYSTEM NEGARA MAJU

( AMERIKA SERIKAT )
Mata Kuliah Health Care System (HCS)

Oleh :
Kelas Gizi A2
Kelompok 2

JURUSAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
MALANG
2011

Kelas Gizi A2
Anggota Kelompok 2
Diah Arni

105070300111045

Mufidah A.

105070300111058

Arif Sabta

105070300111046

Puji L.

105070300111059

Fitri Erba

105070300111047

Devina Y.

105070300111060

M. Nadzir

105070300111048

Mifa Indra R. 105070300111061

Nadya Ratna 105070300111049

Cyntia H.

105070300111062

Febriyana M. 105070300111050

Adisty N.

105070300111063

Raditya P.

105070300111051

Ariba E.

105070300111064

Khurotun A.

105070300111052

Arista Nova

105070300111065

Safira Nuri

105070300111053

Dwi Yuwono 105070300111066

Titis Tunjung 105070300111054

Qonita M.

105070300111067

Olga Calista

105070300111055

Nindy S.

105070300111068

Balqis S.

105070300111056

Ni Ketut F.

105070301111010

Arini Yudha

105070300111057

SISTEM ORGANISASI PELAYANAN KESEHATAN

DI AMERIKA SERIKAT
Sama seperti semua negara-negara lain, baik asuransi swasta dan asuransi publik ada
di sistem perawatan kesehatan AS. Yang unik tentang sistem kesehatan di AS di banding
negara lain adalah dominasi elemen swasta daripada elemen publik.
Pada tahun 2003, sebanyak 62% warga negara amerika yang tidak berusia tua
menerima dana kesehatan pribadi yang disponsori pihak asuransi, dan 5% membeli
asuransi pada kelompok non privat (individu) pasar. Sebanyak 15% adalah warga negara
yang terdaftar dalam program asuransi publik seperti Medicaid, dan 18% yang tidak
diasuransikan, individu tua yang berusia 65 atau lebih hampir seragam terdaftar di Medicare.
Asuransi Kesehatan Masyarakat
1. Medicare
Dasar :
Medicare adalah program federal yang mencakup individu yang berusia 65 tahun
keatas, serta beberapa individu yang pensiunan (nonaktif).
Administrasi :
Medicare adalah program pembayar tunggal yang dikelola oleh pemerintah.
Pembayar tunggal mengacu pada gagasan bahwa hanya ada satu entitas (yaitu
pemerintah) yang dapat melakukan fungsi penggatian asuransi.
Pembiayaan:
Medicare dibiayai oleh pajak pendapatan federal, pajak gaji bersama oleh
majikan dan karyawan, dan premi individu (untuk bagian B dan D).
Manfaat:
Medicare Bagian A meliputi pelayanan rumah sakit. Medicare Bagian
B mencakup layanan dokter , dan Medicare Bagian D menawarkan manfaat obat
resep. (Medicare Bagian C mengacu pada Medicare Advantage HMO yang mengelola
Medicare manfaat)
.
Ada banyak kesenjangan dalam cakupan Medicare, antara lain :
1. Tidak lengkapnya cakupan untuk fasilitas keperawatan terampil
2. Cakupan perawatan pencegahan tidak lengkap dan tidak
untuk gigi, pendengaran, atau

perawatan

besar pasien mendapatkan tambahan asuransi.

penglihatan. Karena

ada cakupan
itu, sebagian

Secara

keseluruhan, orang

yang

memiliki

kekayaan

lebih

membayar

sekitar 22% dari pendapatan mereka untuk biaya perawatan kesehatan meskipun hal
tersebut bukan termasuk cakupan Medicare mereka.
2. Medicaid
Dasar :
Medicaid adalah program yang dirancang untuk mereka yang berpenghasilan
rendah dan

cacat. Dilindungi

dengan

undang-undang

federal, negara harus

melindungi wanita hamil yang sangat miskin, anak-anak, lansia, cacat, dan orang tua.
Anak-anak tanpa orang tua dan individu miskin juga memenuhi syarat Medicaid.
Administrasi:
Para kepala negara bagian bertanggung jawab untuk mengelola program
Medicaid. Dengan demikian secara efektif ada lima puluh satu program Medicaid
yang berbeda di negara ini.
Pembiayaan:
Medicaid dibiayai bersama

oleh negara

bagian

dan pemerintah

federal

melalui pajak. Setiap dolar uang yang dimiliki negara disalurkan ke Medicaid oleh
pemerintah federal minimal 100%. Di negara-negara miskin, setiap dolar pemerintah
federal

diberikan

lebih

dari 100%.

Secara

keseluruhan,

pemerintah

federal membayar untuk 57% dari biaya Medicaid.

Manfaat :
Medicaid menawarkan serangkaian manfaat yang cukup komprehensif, termasuk
resep obat. Meskipun demikian, banyak pasien yang kesulitan mencari penyedia jasa
yang menerima Medicaid karena tingkat penggantian rendah.
3. Sistem kesehatan publik lainnya
S-CHIP merupakan Program Asuransi Kesehatan Anak Negara, S-CHIP telah
dirancang pada

tahun

1997 untuk

menangani anak-anak

yang

keluarganya

menghabiskan terlalu banyak uang untuk memenuhi syarat masuk Medicaid tetapi terlalu
sedikit untuk

membeli

asuransi kesehatan

swasta.

S-CHIP dan

Medicaid sering

berbagi administrasi dan pembiayaan struktur yang sama .

VA

atau

Administrasi Veteran adalah

program federal diberikan

untuk

veteran militer. Pelayanan kesehatan ditujukan untuk rumah sakit dan klinik VA milik
pemerintah. VA ini didanai oleh pembayar pajak dan umumnya menawarkan perawatan
yang sangat terjangkau (jika tidak gratis) untuk veteran.
Asuransi Kesehatan Swasta

1. Pengusaha yang disponsori asuransi

Dasar :
Pengusaha yang disponsori asuransi merupakan cara utama di mana Amerika
menerima asuransi kesehatan. Pengusaha menyediakan asuransi kesehatan sebagai
bagian dari paket manfaat bagi karyawan.
Administrasi:
Rencana Asuransi dikelola oleh perusahaan swasta, baik untuk keuntungan/profit
(misalnya Aetna, Cigna) dan non-profit (misalnya Blue Cross / Blue Shield).
Perusahaan yang menerapkan asuransi diri, mereka membayar semua biaya
perawatan kesehatan yang dikeluarkan oleh karyawan secara langsung. Dalam hal ini,
perusahaan melakukan kontrak dengan pihak ketiga untuk mengelola rencana
asuransi kesehatan. Perusahaan yang menerapkan asuransi diri itu cenderung
menjadi perusahaan besar seperti General Motors.
Pembiayaan:
Pengusaha yang
disponsori asuransi dibiayai baik

melalui pengusaha

(yang biasanya membayar sebagian besar premi) dan karyawan (yang membayar
sisa premi). Pada

tahun

2005, tercatat

swasta tahunan yang

disponsori

premi

pengusaha asuransi rata-rata $ 4.024 untuk cakupan tunggal dan $ 10.880 untuk
cakupan keluarga.
Manfaat :
Manfaat yang ada bervariasi, sesuai dengan rencana asuransi kesehatan
tertentu. Beberapa

rencana mencakup resep

obat, sementara

yang

lainnya

tidak.Tingkat pembagian biaya (co-membayar dan deductible) juga bervariasi.

2. Swasta Non-kelompok (Pasar Individu)
Dasar:
Pasar individu meliputi bagian dari populasi yang wiraswasta atau pensiun. Selain
itu, mencakup beberapa orang yang tidak mampu mendapatkan asuransi melalui
majikan mereka. Berbeda dengan pasar kelompok (kerja berbasis asuransi), pasar
individu memungkinkan asuransi kesehatan perusahaan hanya mencakupan orang
berdasarkan pra-kondisi yang ada.
Administrasi:
Rencana tersebut dikelola oleh perusahaan asuransi swasta.
Pembiayaan:
Individu membayar premi
asuransi diluar
gaji.
Risiko pasar individual
tergantung hanya

pada status kesehatan

kelompok, dimana resiko

tersebar diantara

individu.

Berbeda

dengan pasar

beberapa individu. Dengan

demikian,

pasien dengan resiko rendah, misalnya pasien yang sehat akan memiliki premi yang

rendah pula, sedangkan sebaliknya pasien dengan resiko tinggi, misalnya pasien yang
sakit akan memiliki premi yang tinggi.
Manfaat:
Manfaat bervariasi sesuai dengan rencana asuransi kesehatan khusus.

HEALTH CARE SYSTEM DI AMERIKA SERIKAT

Bagi masyarakat Amerika, pelayanan kesehatan yang berkualitas tinggi secara umum
sudah tersedia tanpa harus menunggu lama, tetapi dengan harga yang mahal. Namun, bagi
mereka yang tidak memiliki asuransi, atau mereka yang tidak bisa memiliki asuransi, dan
mereka yang yang secara minoritas memiliki akses yang rendah terhadap layanan kesehatan
dan pengeluaran kesehatan yang rendah dalam beberapa kasus lebih parah dibanding
penduduk di Negara berkembang. Pegawai kesehatan terlatih, namun Amerika menghadapi
masalah kekurangan tenaga medis untuk pelayanan kesehatan primer.
Sebagian besar penduduk Amerika, sekitar 250 juta (84,2%) tergabung dalam
program asuransi kesehatan. Namun sekitar 47 juta penduduk Amerika (15,8%) tidak masuk
dalam jaminan asuransi kesehatan selama satu tahun, seperti yang dilaporkan tahun 2006 oleh
U.S. Bureau of the Census. Survey oleh Centers of Disease Control and prevention
ditemukan 43,6 juta jiwa (14,8%) dari semua umur tidak mengikuti asuransi sama sekali
ketika diwawancarai National Health Expenditure tahun 2006. Namun, sebanyak 89,5 juta
jiwa dibawah 65 tahun kekurangan asuransi esehatan paling tidak satu bulan atau lebih
selama 2006-2007, sesuai dengan studi Lewin yang diumumkan oleh Families USA. Sabagai
tambahan, 16 juta jiwa yang lain dapat dikategorikan tidak mampu memiliki asuransi. Orang
tanpa asuransi kesehatan lebih sedikit disbanding mereka dengan asuransi untuk

mendapatkan rekomendasi pelayanan kesehatan preventif dan pengobatan, lebih sedikit yang
memilih ke praktek dokter umum, dan sedikit yang mendapatkan pelayanan kesehatan.
Sehingga konsekuensinya penduduk yang tidak memiliki asuransi harus mengalah dan harus
menderita sakit yang lebih parah, dan lebih cepat meninggal.
Bahkan diantara mereka yang memiliki asuransi kesehatan, variasi yang nyata terlihat
jelas di Amerika berkaitan dengan biaya, penggunaan, kualitas, dan akses ke pelayanan
kesehatan. Hampir semua variasi diantara perbedaan daerah geografis terletak pada
perbedaan volume dan intensitas perlakuan, perbedaan kualitas peayanan perkapita. Namun,
pasien dengan intensitas daerah tinggi pada pengeluaran rata-rata tidak lebih baik, bisa lebih
buruk daripada mereka di keadaan geografis dengan pendapatan perkapita lebih rendah.
Amerika memperoleh tindakan preventif, pelayangan kesehatan jangka pendek dan jangka
panjang yang memadai sebagaimana direkomendasikan para ahli hanya sekitar 55 % yang
diaplikasikan. Institute of Medicine mendokumentasikan tingginya tingkat kesalahan
pemberian pelayanan kesehatan dan pelayanan yang tidak penting dan tidak diperlukan,
mengindikasikan masalah system secara luas dengan kualitas pemberian pelayanan kesehatan
yang konsisiten.
Hampir 45% populasi Amerika memiliki kondisi medis kronis, dan sekitar 60 ribu
jiwa, separuh dari ini, memiliki kondisi kronis. Untuk program Medicare, 83% manfaat
memiliki satu atau lebih ondisi medis kronis dan 23% memiliki lima atau lebih kondisi medis
kronis. Estimasi tahun 2010, paling tidak 150 juta jiwa akan mendapatkan paling tidak satu
kondisi penyakit kronis.
Pelayanan kesehatan Amerika memiliki lebih banyak potensi pengembangan.
Perbedaan terkait ras, etnis, dan status sosioekonomi meliputi system pelayanan kesehatan di
Amerika. Apalagi jumlah penduduk Amerika yang mendapat asuransi kesehatan yang bruk,
biaya, kualitas, dan penggunaan pelayanan kesehatan sangat jauh berbeda. Disamping itu,
kebutuhan pelayanan jangka panjang dan koordinasi layanan meningkat. Layanan
pencegahan, koorninasi lintas-disisplin, dan managemen proaktif dari pelayanan kesehatan
jangka panjang mengurangi biaya pelayanan, tetapi pelayanan ini biasanya tidak ditutupi atau
tidak dikembalikan.
Biaya kesehatan di Amerika

Menggunakan pelayanan kesehatan di Amerika telah melewati fase lebih cepat

daripada tahun 1960an. Tahun 2005, pelayanan kesehatan nasional menggunakan biaya
sekitar $ 2 triliun, atau $6697 per orang dan 16% gross domestic product (GDP). Tahun 2015
pelayanan kesehatan menggunakan perkiraan sekitar $4 triliun dan sejumlah 2% GDP.
Populasi minoritas secara umum yang banyak menghabiskan anggaran. Di setiap
kelompok umur di Amerika, mendekati 10% populasi menyembuhkan 60%-70% dari
anggaran. Orang dengan biaya pelayanan kesehatan tinggi biasanya yang menderita
penyakkit kronis, tidak bisa apa-apa, atau miskin. Ketidakmampuan rakyat untuk
menyediakan pusat pelayanan masyarakat yang berkelanjutan, dan koheren untuk individu di
kelompok ini merupakan salah satu penyebab tingginya biaya kesehatan dan berkontribusi
pada biaya program asuransi umum. Pasien yang masuk Medicare tanpa asuransi awal tapi
dengan oenyakit kronis akan menjadi lebih sakit dan lebih tidak bisa apa-apa dan sehingga
lebih menghabiskan anggaran program pemerintah tersebut.

Pembayaran pelayanan kesehatan di Amerika

Meskipun pertumbuhan memerlukan koordinasi layanan pelayanan kesehatan,
pemerintah dan penyedia layanan asuransi swasta membayar layanan pelayanan kesehatan
terutama secara episodic, mengunjungi tempat terkait untuk studi banding, jika
memungkinkan, scara insebtif menyediakan pelayanan komprehensif, terkoordinasi, dan
kontinyu untuk pencegahan dan pengaturan penyakit kroni. Dokter untuk pelayanan primer
menghabiskan sekitar 20% waktu mereka dalam koordinasi layanan gratis menggunakan
telepon atau email. Meskipun perubahan dibuat dalam system pembiayaan untuk
mengkompensasi layanan tersebut, tidak ada dorongan untuk koordinasi layanan akan
meneruskan ketika dibutuhkan peningkatan.
Program pemerintah
Di Amerika, pemerintah membayar 46% dari seluruh biaya kesehatan melalui
program umum. Medicare menyumbang 17%, Medicaid dan Program Asuransi untuk Anak
menyumbang 16% dan program pemerintah yang lain (seperti Veteran Health Administration,
Deparment of Defense workers compensation dan kesehatan public) menyumbang 13%.
Disamping mengulang percobaan untuk mengendalikan pengeluaran federal untuk Medicare

dan Medicaid, pengeluaran federal melanjutkan untuk meningkatkan lebih cepat daripada
inflasi dalam cakupan ekonomi.
Performa pelayanan kesehatan Amerika
Kriteria untuk system well functioning
Indikator kunci komisi dana commonwealth untuk mengukur penampilan
- Hidup yang pajang, sehat, dan produktif
- Kualitas
- Akses
- Efisiensi
- Kesamaan
- Kemampuan inovasi dan penambahan

DASAR SISITEM PELAYANAN KESEHATAN DIBUAT

DI AMERIKA

Asuransi pribadi mampu mengatasi sekitar 35% dari total seluruh pembiayaan
kesehatan di Amerika dan yang dari pembiayaan pasien sendiri sekitar 19%. Sisanya, sekitar
46%, masih diatasi oleh berbagai program pemerintah terkait kesehatan, yang notabene
adalah program Medicare federal untuk penduduk usia 65 tahun keatas dan program federalstate Medicaid untuk keluarga kurang mampu.
Tren dalam pengeluaran biaya kesehatan ini merupakan masalah yang paling banyak
muncul oleh karena keberagaman system asuransi kesehatan masih menyisakan banyak
rakyat Amerika dari cakupan asuransi kesehatan yang memenuhi standart. Sebagaimana
prospek ekonomi Negara Amerika selama tahun 1990-an, jumlah penduduk Amerika dibawah
umur 65 tahun tanpa asuransi kesehatan secara statistic meningkat dari 35 juta pada awal
decade menjadi 40-44 juta sekarang. Jika pertumbuhan ekonomi dalam waktu dekat masih
melempem, jumlah tersebut mungkin akan bertambah, sejalan dengan pengangguran
penduduk Amerika yang bertambah sehingga mereka akan terlepas dari jaminan asuransi.
Meskipun jumlah total penduduk Amerika tanpa asuransi termasuk penduduk yang hanya
sementara tanpa asuransi dalam jangka waktu tertentu secara parah tidak ada asuransi.

Penduduk Amerika yang tanpa asuransi, lebih banyak yang memiliki cakupan
dangkal, oleh karena sangat tingginya pengurangan asuransi, penghasilan total yang dicakup
oleh asuransi, atau item penting yang tidak termasuk paket asuransi. Misalnya, sekitar 12 juta
lansia Amerika tidak memiliki asuransi hanya untuk pembelian resep dokter, yang tidak
termasuk paket asuransi Medicare. Tambahan beberapa juta lansia memiliki asuransi sendiri
untuk melengkapi beberapa item yang tidak termasuk dalam paket asuransi Medicare
tersebut, tetapi tambahan item-item tersebut lebih mahal dan memiliki pendapatan yang
rendah dari yang dibayarkan biasanya.
Penduduk Amerika yang tidak memiliki asuransi biasanya bisa mendapat perawatan
primer dari rumah sakit terdekat atau fasilitas kesehatan lain, akan sangat membutuhkan
pelayanan kesehatan yang lebih baik jika sakit yang diderita cukup parah. Parahnya,
pelayanan kesehatan seperti ini biasanya tidak memiliki batasan waktu. Sehingga membuat
biaya perawatannya semakin mahal. Tindakan pencegahan priner mungkin dapat digunakan
sebagai salah satu alternative mengurangi biaya perawatan untuk penduduk Amerika yang
seperti ini dan juga meningkatkan kualitas kesehatan mereka. Lebih jauh lagi, tekanan fiscal
pada penyedia layanan kesehatan untuk mengumpulkan tagihan dari pelayanan kesehatan
penduduk tanpa asuransi dengan mudah dapat meningkatkan kebangkrutan keluarga tanpa
asuransi.
Meskipun fenomena seperti ini tidak banyak diekspos media, penduduk tanpa
asuransi ini sebenarnya juga ikut andil dalam kesulitan mengembangkan perusahaan
pelayanan kesehatan di Amerika, apakah pemilik saham bisa untung atau tidak. Sebagai
ilustrasi, rencana kerja 5 tahun rumah sakit dapat dengan mudah menerima pasien tanpa
asuransi yang membludak tidak terkendali dari rumah sakit rujukan.

REFORMASI SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

DI AMERIKA SERIKAT
Tahun 1990 system kesehatan di AS dinyatakan "rusak karena perbaikan yang
dijanjikan oleh managed care belum terwujud, premi meningkat, dan terjadi kerumitan pada
pasien dan dokter. Hampir 45 juta orang Amerika yang tidak diasuransikan. Biaya kesehatan
yang dibutuhkan juga terus mengalami peningkatan. Perubahan ini akan menyebabkan
jumlah warga yang tidak diasuransikan untuk tumbuh. Hasilnya akan menjadi kelas
menengah yang semakin kehilangan haknya. Mereka dan pengusaha-akan memilih untuk
perubahan radikal.
Tahun 2011 Amerika Serikat telah melakukan reformasi terhadap sistem pelayanan
kesehatan yang dirasakan cukup mahal bagi sebagian warganya. Reformasi ini diambil
setelah Departemen Kesehatan AS memberikan data bahwa sektor kesehatan menguasai
sekitar 17% dari GDP AS. Data ini selanjutnya dianalisa dengan perhitungan yang dibuat
oleh Congressional Budget Office dan diperoleh kesimpulan bahwa proporsi sektor kesehatan
dalam GDP AS bisa meningkat menjadi 33% dalam 30 tahun mendatang, jika tidak dilakukan
reformasi. Bahkan salah satu survey menyatakan bahwa jika tidak dilakukan reformasi, maka
biaya out-of-pocket (biaya yang dikeluarkan oleh pengguna asuransi kesehatan diluar
premium yang telah dibayarnya) akan meningkat sebesar 35% dalam waktu 10 (sepuluh)

tahun mendatang. Hal tersebut menimbulkan desakan dari berbagai kalangan untuk segera
dilakukan reformasi kesehatan terutama yang menyangkut asuransi kesehatan.
Dengan ditandatanganinya Affordable Health Care for America Act oleh Presiden
Barack Obama pada tanggal 23 Maret 20I0, menandai dimulainya reformasi sistem layanan
kesehatan, khususnya dalam masalah asuransi kesehatan, di AS yang diharapkan dapat
menekan biaya asuransi kesehatan yang ditanggung oleh warga AS di masa mendatang.
Reformasi Layanan Kesehatan
Dalam UU Kesehatan tersebut, Amerika Serikat telah mengakui prinsip dasar bahwa
setiap orang harus memiliki perlindungan mendasar dalam layanan kesehatan. Berdasarkan
UU tersebut maka dalam tahun ini sektor layanan kesehatan di AS akan mengalami berbagai
perubahan, antara lain:

Warga Amerika yang belum memiliki asuransi dan telah memiliki penyakit
sebeiumnya (pre-existing conditions ) akan memperoleh asuransi kesehatan melalui
bantuan subsidi sementara yang disediakan pemerintah;

Perusahaan asuransi dilarang memutuskan pertanggungan ketika Sipengguna asuransi

kesehatan terkena penyakit;

Perusahaan asuransi dilarang memberlakukan batasan maksimal nilai pertanggungan

seumur hidup bagi pengguna asuransi kesehatan tertentu;

Seorang anak dibenarkan untuk ikut dalam asuransi kesehatan orang tuanya sampai
dia mencapai umur 26 tahun;

Setiap pertanggungan baru wajib meng-cover layanan pencegahan (preventive cares

dan perawatan kebugaran ( wellness care ); dan

Seorang pengguna asuransi dapat mengajukan banding kepada satu badan yang
independen berkenaan dengan sengketa yang dihadapinya dengan perusahaan
asuransi;

Selain itu, dalam UU tersebut juga ditetapkan bahwa terhitung sejak tanggal 1 Januari
2011 diatur hal-hal sebagai berikut.

Pemerintah mulai memberikan subsidi bagi perusahaan -perusahaan keciJ untuk

membiayai asuransi kesehatan karyawannya;

Perusahaan-perusahaan asuransi wajib menggunakan 80-85 % dari premium

kesehatan yang diterimanya untuk layanan kesehatan. Perusahaan asuransi yang tidak
memenuhi thresholds ini akan diwajibkan untuk rnemberikan pengembalian biaya
(rebates ) kepada para pemegang polis; dan

Perusahaan-perusahaan asuransi wajib menjelaskan kenaikan premium asuransi

kesehatan. Perusahaan asuransi yang menaikkan premium yang berlebihan dapat
dikenakan sanksi dikeluarkan dari bursa asuransi kesehatan yang dikelola pemerintah

Demikian juga pada tahun 2014 direncanakan target sebagai berikut :

Pemerintah Negara Bagian membentuk bursa asuransi kesehatan, di mana para calon
pembeli polis asuransi kesehatan yang tidak dibiayai oleh kantor/perusahaan
tempatnya bekerja, serta perusahaan-perusahaan kecil, dapat membeli asuransi
kesehatan ;

Perusahaan asuransi dilarang menolak meng-cover seseorang yang sudah mempunyai

penyakit sebelumnya (pre-existing conditions);

setiap orang diwajibkan memiliki asuransi;

subsidi diberikan kepada warga yang mempunyai penghasilan kecil dan menengah
agar mampu membeli asuransi kesehatan;

warga dengan tingkat pendapatan di bawah 150% dari garis kemiskinan hanya akan
menggunakan maksimum 2% - 4,6% dari pendapatannya untuk membiayai asuransi
kesehatan (catatan: dalam paket amendemen yang sedang dibahas di Senate, angka ini
akan dirubah menjadi hanya 2% - 4%);

penduduk dengan tingkat pendapatan maksirnum 350% - 400% dan garis kemiskinan
hanya akan menggunakan 9,8% dari pendapatannya untuk membiayai asuransi
kesehatan (catatan: dalam paket amendemen, angka ini akan dirubah menjadi hanya
9.5%); dan

perusahaan keciI memperoleh peningkatan subsidi untuk rnembiayai asuransi

kesehatan karyawannya

Amerika mengembangkan model asuransi kesehatan model managed care, dimana

system pembiayaan dikelola secara terintegrasi dengan system pelayanan.
Secara umum dapat didefinisikan bahwa managed care adalah suatu system dimana
pelayanan kesehatan terlaksana secara terintegrasi dengan system pembiayaan, yang
mempunyai 5 elemen sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan pelayanan oleh provider tertentu (selecte provider).
2. Ada criteria khusus untuk penetapan provider.
3. Mempunyai program pengawasan mutudan management utilisasi.
4. Penekanan pada upaya promotive dan preventive.
5. Ada financial insentive bagi peserta yang melaksanakan pelayanan sesuai prosedur.

Dengan managed care berarti badan pengelola dana(perusahaan asuransi) tidak hanya
berperan sebagai juru bayar,sebagaimana berlaku pada asuransi tradisional,tapi ikut berperan
dalam dua hal penting,yaitu pengawasan mutu pelayanan (qualiti control)dan pengendalian
biaya (cost containment). salah satu elemen managed care adalah bahwa pelayanan diberikan
oleh provider tertentu,yaitu yang memenuhi kriteria yang ditetapkan meliputi aspek
administrasi,fasilitas sarana,prasarana,prosedurdan proses kerja atau dengan istilah lain
meliputi proses bisnis, proses produksi, sarana, produk dan pelayanan. Dengan cara ini maka
pengelola dana (asuransi) ikut mengendalikan mutu pelayanan yang diberikan kepada
pesertanya.
Reformasi Pelayanan Kesehatan dapat membantu memperbaiki dan meringankan beban
biaya kesehatan yang ditanggung warga maupun perekonomian AS. Selain itu, dengan

adanya biaya asuransi kesehatan yang terjangkau serta adanya aturan tegas yang mewajibkan
setiap warga negara untuk memiliki asuransi kesehatan, secara otomatis akan mengakibatkan
naiknya jumlah warga yang mengikuti program asuransi kesehatan secara tajam.

PERBANDINGAN SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

DI INDONESIA DAN AMERIKA
Di Indonesia
1. Indonesia menganut sistem pembiayaan kesehatan Capitation Payment. Pembiayaan
kesehatannya prospective payment. Pembiayaan yang ditetapkan sifatnya agregat
tetap per pasien untuk periode waktu tertentu. System ini menyediakan control yang
kuat pada harga dan jumlah pelayanan, tetapi juga dapat mendorong rendahnya
kualitas pelayanan kesehatan jika pembiayaannya terlalu rendah.
2. Sistem kesehatan desentralisasi artinya setiap pemerintah daerah berwenang untuk
mengatur dan mengembangkan pelayanan kesehatan di daerah masing- masing.
3. Dinas kesehatan di Indonesia berada di bawah PEMDA(Pemerintah Daerah atau
propinsi).
4. Peraturan pada setiap instansi dan pelayanan kesehatan di Indonesia masih kurang
ketat sehingga petugas kesehatan masih banyak melanggar aturan yang ada dan tidak
ada sanksi yang memberatkan dan membuat petugas jera.
5. Gaji yang didapat oleh petugas kesehatan masih relatif minimal, akhirnya banyak
petugas yang korupsi uang kesehatan.
6. Biaya pendidikan kedokteran mahal sehingga ketika lulus para petugas kesehatan
tersebut cenderung memasang tarif tinggi dalam prakteknya, akibatnya biaya
pemeriksaan di suatu instansi kesehatan mahal dan banyak warga yang tidak mampu
membayarnya.

7. Masyarakat kurang berani mengadu jika melihat adanya penyimpangan yang

dilakukan oleh petugas kesehatan (lagipula pengaduan yang diajukan seringkali tidak
menghasilkan solusi.
8. Kurang adanya follow up dari pemerintah/pejabat.
9. Bila dilihat dari aspek lamanya kontrak kerja Batas waktu kurang jelas dan
Perpanjangan/pemutusa kontrak kerja hanya sekedar formalitas saja.
10. Sistem pembayaran pelayanan kesehatan terhadap penetapan jasa medis dengan
sistem pembiayaan feee for service artinya semua pelayanan kesehatan harus dihargai
oleh penggunanya, semakin baik pelayanan yang diberikan maka biaya yang
ditanggung semakin mahal. Selain itu sistem pembiayaan di Indonesia juga dapat
ditetapkan oleh rumah sakit serta tarif yang ditetapkan oleh petugas medis.
11. Di Indonesia, ada beberapa rumah sakit yang hanya menerima pasien dengan asuransi
kesehatan seperti rumah sakit milik pemerintah, tapi ada pula rumah sakit swasta yang
khusus menerima pasien tertentu.
12. Dana yang disediakan pemerintah untuk sektor kesehatan hanya 2,5 persen dari
APBN. Biaya kesehatan banyak berasal dari masyarakat sendiri (sekitar 65 %) dengan
sistem pembayaran out of pocket (membayar secara langsung untuk setiap jasa
pelayanan kesehatan) yang menimbulkan ketidakmerataan pelayanan kesehatan.
13. Kemampuan ekonomi masyarakat yang rendah akan sulit untuk membayar premi
asuransi kesehatan. Banyaknya penduduk yang bergerak di sektor dengan pendapatan
yang tidak tetap juga akan menjadi kendala dalam pembayaran premi. Administrasi
yang rumit akan muncul, seperti bagaimana cara mengumpulkan premi dan
bagaimana sistem pembayaran pada dokter dan rumah sakit. Selain itu, budaya di
Indonesia untuk mengasuransikan kesehatan belum banyak dimiliki oleh masyarakat.
14. Ada empat kelompok utama risk adjuster:
(1) demografis informasi, seperti usia dan jenis kelamin
(2) pemanfaatan sebelumnya
(3) pemanfaatan aktual, used ex post facto as a type of reinsurance
(4) kondisi medis, seperti diagnosis diabetes (Cutler dan Zeckhauser 2000).
15. Sistem ini memiliki karakteristik sebagai berikut:
1. Prospective Payment
Dikatakan Prospektif Payment karena pembiayaan kesehatannya dilakukan
sebelum pelayanan kesehatan diberikan kepada warga. Biaya yang disediakan
oleh penyedia pelayanan di awal, harus merefleksikan antisipasi biaya yang
nantinya akan dikeluarkan. Tujuan dari pengaturan biaya pada prospective
payment system adalah untuk menentukan jumlah pembiayaan kesehatan
berdasarkan banyaknya variasi yang telah diprediksi sebagai biaya yang
memungkinkan.
II. Variabel Payment Systems

Pembiayaan pelayanan kesehatan proporsional dengan jumlah aktivitas yang

dilakukan sehingga harga per pelayanan kesehatan sudah fix.

Di Amerika serikat :
1. Sistem pembiayaan yang dianut adalah diagnosis related group artinya pembiayaan
kesehatan dibayar oleh pemerintah, namun dengan spesifikasi atau grup penyakit
yang telah dikelompokkan sesuai layanan rumah sakit.
2. Sebagian besar fasilitas kesehatan AS dipegang oleh swasta. Jumlah fasilitas
kesehatan yang dikelola oleh pemerintah masih sangat terbatas.
3. Di Amerika Serikat, sebagian besar pelayanan kesehatan dikelola oleh pihak swasta,
salah satu contohnya adalah masalah asuransi.
4. Di Amerika Serikat, seluruh rumah sakit tidak ada pembatasan dalam menerima
pasien apakah pasien yang menggunakan asuransi kesehatan atau tidak. Karena rumah
sakit akan dianggap melanggar hukum jika menolak pasien yang datang berobat.
5. Pemerintah Amerika mengadakan program asuransi kesehatan yang dilakukan oleh
pemerintah sendiri yang akan bersaing dengan program-program asuransi kesehatan
swasta. Program asuransi itu bersifat social health insurance karena anggotanya tidak
memandang umur, sedang sehat atau sakit.
6. Program Medicare di Amerika Serikat menggunakan metodologi alternatif untuk
menentukan harga yang dibayar di bawah daftar biaya. Pada jadwal pembiayaan,
Resource Based Relative Value Scale (RBRVS),Berdasarkan studi ekonomi dari
sumber daya yang digunakan untuk menyediakan setiap layanan.
I.
Tiga jenis sumber daya yang digunakan untuk menetapkan nilai relatif:
II.
kerja dokter, termasuk waktu,intensitas usaha, keterampilan risiko, dan untuk
pasien yang terkait dengan setiap layanan; biaya praktek, termasuk biaya staf
non dokter, ruang kantor, peralatan, dan perlengkapan.
III.
kewajiban profesional asuransi (MedPAC 1999).
7. Pembayaran juga disesuaikan untuk perbedaan geografi dalam tingkatan harga.
Jumlah yang dibayarkan per unit nilai relatif diperbarui menggunakan formula yang
dihubungkan dengan pertumbuhan pembayaran dengan keadaan ekonomi nasional
(MedPAC2002).
8. Faktor-faktor yang digunakan dalam menghitung jumlah setiap update tahunan
termasuk inflasi medis, perubahan dalam Medicare fee for-services, pertumbuhan

ekonomi, dan perubahan dalam pengeluaran karena adanya perubahan dalam hukum
dan peraturan (MedPAC 1999).
Sistem ini memiliki karakteristik sebagai berikut:
1. Prospektive Retrospektive Payment
Dikatakan Prospektif Payment karena pembiayaan kesehatannya dilakukan
sebelum pelayanan kesehatan diberikan kepada warga. Biaya yang disediakan
oleh penyedia pelayanan di awal,

harus merefleksikan antisipasi biaya yang

nantinya akan dikeluarkan.

Dikatakan Retrospective Payment karena pembiayaan kesehatan berupa
kalkulasi dan pembayarannya dilakukan setelah pelayanan kesehatan telah selesai
diberikan.
2. Variabel Payment Systems
Pembiayaan pelayanan kesehatan proporsional dengan jumlah aktivitas yang
dilakukan sehingga harga per pelayanan kesehatan sudah fix.

Berikut ini Perbandingan secara singkat antara Sistem Pelayanan Kesehatan Indonesia
dengan Amerika saat ini :

INDONESIA
Di Indonesia, ada beberapa rumah

Di

AMERIKA
Amerika Serikat,

seluruh

sakit yang hanya menerima pasien rumah sakit tidak ada pembatasan
dengan

asuransi

kesehatan

seperti dalam menerima pasien apakah pasien

rumah sakit milik pemerintah, tapi ada yang menggunakan asuransi kesehatan
pula rumah sakit swasta yang khusus atau tidak.
menerima pasien tertentu.

Karena rumah sakit akan dianggap

melanggar hukum jika menolak pasien

Dana yang disediakan pemerintah

yang datang berobat.

Presiden Barack Obama, yang

untuk sektor kesehatan hanya 2,5 mungkin terinspirasi oleh kondisi warga
persen dari APBN.

kulit hitam yang buruk, mengajukan

Biaya kesehatan banyak berasal proposal US Health Care System Plan.

dari masyarakat sendiri (sekitar 65 %)

Proposal itu antara lain berisi

dengan sistem pembayaran out of peningkatan

pocket (membayar secara langsung kesehatan

pemberian
kepada

asuransi

masyarakat

oleh

untuk setiap jasa pelayanan kesehatan) pemerintah, juga kewajiban untuk ikut

yang

menimbulkan

ketidakmerataan dalam asuransi kesehatan bagi pekerja.

pelayanan kesehatan.
Kemampuan ekonomi masyarakat

Pemerintah Amerika mengadakan

yang rendah akan sulit untuk membayar program

asuransi

kesehatan

yang

premi asuransi kesehatan. Banyaknya dilakukan oleh pemerintah sendiri yang

penduduk yang bergerak di sektor akan bersaing dengan program-program
dengan pendapatan yang tidak tetap asuransi kesehatan swasta.
juga akan menjadi kendala dalam
pembayaran premi.

Program
social

asuransi

health

itu

bersifat

insurance

karena

Administrasi yang rumit akan anggotanya tidak memandang umur,

muncul,

seperti

bagaimana

cara sedang sehat atau sakit.

mengumpulkan premi dan bagaimana

sistem pembayaran pada dokter dan
rumah sakit.
Selain itu, budaya di Indonesia
untuk
belum

mengasuransikan
banyak

kesehatan

dimiliki

oleh

masyarakat.
Sistem pembiayaan kesehatan adalah Sistem

pembiayaan

kesehatan

capitation payment sehingga konsumsi didominasi oleh swasta dan menganut

pelayanan kesehatan lebih terpusat pada free market system, yaitu menyerahkan
pemerintah

pasar asuransi pelayanan kesehatannya

kepada pasar bebas

Sistem
didominasi

pembiayaan
pemerintah

berlandaskan asuransi social

kesehatan Keikutsertaan warga negaranya dalam

dengan asuransi kesehatan bersifat suka rela

Setiap

warga

Negara

Indonesia Masyarakat

yang

tidak

memiliki

termasuk warga asing yang bekerja asuransi tidak mendapatkan pelayanan

minimal

bulan

di

Indonesia kesehatan

mendapatkan jaminan social berupa

asuransi

social

dan

wajib

untuk
Biaya kesehatan menjadi mahal karena

mengikutinya
Biaya kesehatan

murah

sehingga aplikasi

dianggap resiko kecil

Kualitas layanan kesehatan

teknologi

kesehatan

yang

mahal.
masih

diragukan karena belum ada standar

sehingga

banyak

orang

kalangan

ekonomi atas tidak mau memakai

Kelemahan : Pemerintah tidak dapat Kelemahan
mengendalikan

peningkatan

biaya kesehatan

sistim

berbasis

pembiayaan

asuransi

sosial,

kesehatan yang semakin tinggi namun namun dalam implementasinya system

tidak

diikuti

dengan

peningkatan pembiayaan kesehatan di Indonesia

derajat kesehatan rakyat

didominasi

oleh

pembiayaan

pemerintah dari sumber pajak

TABEL
PERBANDINGAN SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN ANTARA AMERIKA
SERIKAT DAN INDONESIA

No.

Pembanding

Amerika
Serikat

Pendapatan Negara

High Income

Sistem Pembiayaan Kesehatan

DRGs

Pemerintah
3

Pihak yang banyak berperan

Swasta

Sebagian
Kecil
Banyak
berperan

Indonesia
Middle
Income
Capitation
Paymet
Dominan
Sangat kecil

Retrospective/Prospective

Keduanya

Retrospective

Fixed/Variable

Variable

Variable

Prevention

.+/-

.+++

Delivery
Cost
Containment

.++

.--

.++

.+++

Incentives for Provider

Behaviour

NB:
Fixed Payment Systems Pembiayaan pelayanan kesehatan terbatas. Harga per pelayanan
bervariasi, berkaitan dengan jumlah pelayanan yang diberikan sehingga total pembiayaan
tergantung dari jumlah pelayanan yang telah diberikan.

Kelemahan dan Keuntungan Mekanisme Pembayaran Berdasarkan

DRG S yang Digunakan oleh Amerika

Dari hasil evaluasi terhadap pelaksanaan system pembayaran DRGS menunjukkan

kelemahan dan keuntungan system ini.
Kelemahan dari sistem ini adalah :
1. Rumah sakit mengalihkan pengobatan dari rawat inap menjadi rawat jalan. Oleh
karena DRGS tidak di terapkan pada rawat jalan.
2. Rumah sakit menurunkan rata-rata lama hari rawat ( LOS ) Rumah sakit akan
mempercepat pemulangan pasien. Penurunan LOS merupakan implikasi tidak
adekuatnya pelayanan Rumah sakit dan perkembangan kedepan dapat mengganggu
infrastruktur home care karena kondisi pasien belum stabil.
3. Terdapat kecendrungan untuk mengklasifikasikan kembali pasien ke diagnosis yang
lebih mahal yang di sebut DRG Creep.
4. Sistem pembayaran ini mengurangi ketajaman focus diagnosis, sehingga sering kali
timbul kesalahan atau kelalaian dalam pemberian pengobatan kerena pengurangan
penunjang diagnostik pada pelayanan yang belum terstandar.
5. Pembayaran pelayanan perawatan menjadi tidak jelas, bila kemandirian perawatan
dalam intervensinya tidak jelas karena sistem ini menyatu dalam pembayaran
diagnosis.
6. Sistem pembayaran ini tidak dapat membedakan antara kasus yang tingkat
kesulitan tinggi/ komplikasi dengan tingkat kesulitan rendah.
7. Sistem pembayaran ini bersifat umum dan sulit untuk kasus-kasus kronik dan
berulang

Keuntungan atau manfaat dari sistem pembayaran melalui DRGS adalah :

1. DRGS dapat di berlakukan dengan cepat.
2. Bagi pemerintah federal di Rumah Sakit, DRGS dapat memberikan kepastian
perkiraan biaya yang berasal dari program ini.
3. Mengurangi beban administrasi Rumah Sakit dan mendorong upaya efisiensi.
Berdasarkan survey yang dilakukan oleh The PresidentS Private Sector Survey On
Cost Control, DRGS di proyeksikan berhasil menghemat anggaran pemerintah
federal sebesar 13 milyar dolar AS antara tahun 1984-1986.
4. DRGS dapat meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit.
5. DRGS memberikan transparansi sistem management Rumah Sakit dan
pembayaran.
6. Menguntungkan peserta medicare program, di mana perkiraan iuran biaya ( Cost
Sharing ) akan menurun.
7. DRGS mengizinkan pembayaran upah / gaji pada agensi ( Home Care ) dan di
kontrol oleh sistem pembayaran Rumah Sakit.

8. DRG membantu agensi memperkirakan dan memprediksi secara tepat financial

yang di terima oleh rumah sakit

Daftar Pustaka
_______ICN, http://www.icn.ch/matters.drg.htm: 3/25/2007. Diakses pada tanggal 1
Desember 2011pukul 18.20 WIB
_______WHO & http://www.icn.ch/matters.drg.htm: 3/25/2007. Diakses pada tanggal 1
Desember 2011pukul 18.30 WIB
_______www.amsa.org. Diakses pada tanggal 1 Desember 2011pukul 18.45 WIB

________http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3747/1/fkm-juanita5.pdf.

Diakses

pada tanggal 1 Desember 2011pukul 18.50 WIB

________http://www.pksi.depkeu.go.id/pub.asp/id=27. Diakses pada tanggal 1 Desember
2011pukul 19.20 WIB
Waters, Hugh and Peter Hussey. 2004. Pricing Health Services for Purchasers: a Review of
Methods and Experiences.
http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Reso
urces/281627-1095698140167/Chap6PricingHealthServicesFinal.pdf : Washington,
DC. Diakses pada tanggal 1 Desember 2011pukul 19.35 WIB
Ramesh, M. 2011. Pattern of Health Care Reform in South East Asia.
http://www.cuhk.edu.hk/hkiaps/PPT/RAMESH/20M_0303.pdf : Hongkong. Diakses
pada tanggal 2 Desember 2011pukul 10.45 WIB