IDENTITAS
Nama
: Bp. J
Umur
: 65 tahun
Jenis kelamin
: Laki - laki
Alamat
: Lenteng Agung
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa/ Indonesia
Tgl pemeriksaan
: 4 Desember 2014
B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 4 Desember 2014 jam 10.00 WIB
Keluhan Utama
Sesak nafas
1. Riwayat Penyakit Sekarang
SMRS
pasien mengeluhkan sesak nafas sejak satu minggu terakhir dan semakin
memberat sejak dua hari sebelum pemeriksaan, pasien juga mengeluhkan ampek
dan nyeri pada daerah ulu hati. Pasien mengatakan bahwa pasien batuk tetapi
hilang timbul, terdapat dahak berwarna putih bening dan kental, pasien
juga
mengeluhkan nyeri pada perut saat batuk. Pasien mengatakan sudah sering sesak
nafas dan juga batuk sejak sekitar dua tahun yang lalu, dan kambuh kambuhan.
Pasien
merupakan perokok berat sejak usia 10 tahun, dan mulai mengurangi jumlah rokok
sejak sekitar empat bulan yang lalu, pasien mengaku sesak mulai memberat
setelah pasien merokok sebanyak tiga batang.
pasien batuk, badan terasa lemas (-), badan meriang (-), pusing (-), mual (-),
muntah (-), BAB (dbn), BAK (dbn), nafsu makan baik.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat TBC / pengobatan OAT
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
Riwayat hipertensi
: Disangkal
Riwayat DM
: Disangkal
Riwayat asma
: Disangkal
: Disangkal
Riwayat OP
: Diakui
3. Riwayat Keluarga
Riwayat penyakit serupa
: Disangkal
: Disangkal
Riwayat hipertensi
: Disangkal
Riwayat DM
: Disangkal
Riwayat asma
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Tidak Ada
: Disangkal
: Diakui
5. Riwayat Pribadi
Riwayat minum minuman berakohol
: Disangkal
: Disangkal
Riwayat merokok
C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 4 Desember 2014
1. Keadaan Umum
KU
: Baik, CM
BB
: 50 kg
Gizi
: Baik
2. Vital Sign
Nadi
: 86 x/menit
Pernafasan
: 24 x/menit
Suhu
: 36,2oC
3. Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Konjungtiva kanan kiri anemis tidak ditemukan
Sklera kanan kiri ikterik tidak ditemukan
Nafas cuping hidung tidak ditemukan.
Leher :
retraksi supra sternal tidak ditemukan,
deviasi tracheal tidak ditemukan,
peningkatan JVP tidak ditemukan,
pembesaran kelenjar limfe tidak ditemukan.
Thoraks
Pulmo :
-
Inspeksi
Simetris, gerak dada kanan dan kiri bersamaan (tidak ada gerakan dada
yang tertinggal), tidak ada retraksi dada.
Palpasi
Fremitus:
Depan
Belakang
Perkusi:
Depan
Belakang
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Belakang
Inspeksi
bentuk abdomen simetris, ukuran normal, tidak ada bekas luka operasi
Auskultasi
peristaltik normal
Palpasi
supel, nyeri tekan (+), hepar-lien tidak teraba
Perkusi
Timpani diseluruh lapang perut
Ekstremitas : clubbing finger tidak ditemukan, tidak ditemukan edema pada daerah
ekstremitas
4. PemeriksaanPenunjang
Radiologi ( Rontgen Toraks PA )
D. RESUME
1. Anamnesis :
Pasien mengeluhkan sesak napas sejak satu minggu sebelum periksaan dan
memberat sejak dua hari sebelum periksa, sesak nafas memberat saat
melakukan aktivitas, disertai batuk berdahak warna putih yang hilang timbul,
disertai ampek dan nyeri pada ulu hati saat batuk
2. Pemeriksaan Fisik :
a. Vital sign
b. Thorax
c. Abdomen
E. ASSESMENT
No
Bronkitis kronis
PPOK
Assesment
Planing diagnose
Planing terapi
Planing
monitoring
Bronkitis akut
Terapi farmakologi
Uji Bronkodilator
3x1
Cefixim tab 200mg
1x1
CTM tab 4mg 2x1
F. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
Monitoring
Pmx. fisik