Anda di halaman 1dari 5

A.

IDENTITAS
Nama

: Bp. J

Umur

: 65 tahun

Jenis kelamin

: Laki - laki

Alamat

: Lenteng Agung

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Jawa/ Indonesia

Tgl pemeriksaan

: 4 Desember 2014

B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 4 Desember 2014 jam 10.00 WIB
Keluhan Utama
Sesak nafas
1. Riwayat Penyakit Sekarang
SMRS
pasien mengeluhkan sesak nafas sejak satu minggu terakhir dan semakin
memberat sejak dua hari sebelum pemeriksaan, pasien juga mengeluhkan ampek
dan nyeri pada daerah ulu hati. Pasien mengatakan bahwa pasien batuk tetapi
hilang timbul, terdapat dahak berwarna putih bening dan kental, pasien

juga

mengeluhkan nyeri pada perut saat batuk. Pasien mengatakan sudah sering sesak
nafas dan juga batuk sejak sekitar dua tahun yang lalu, dan kambuh kambuhan.
Pasien

mengatakan sesak dan batuk terutama saat cuaca dingin. Pasien

merupakan perokok berat sejak usia 10 tahun, dan mulai mengurangi jumlah rokok
sejak sekitar empat bulan yang lalu, pasien mengaku sesak mulai memberat
setelah pasien merokok sebanyak tiga batang.

Hari berkunjung ke puskesmas :


Pasien datang dengan keluhan sesak nafas (+), batuk (+) dengan dahak berwana
putih bening dan mudah dikeluarkan, nyeri pada daerah ulu hati terutama pada sat

pasien batuk, badan terasa lemas (-), badan meriang (-), pusing (-), mual (-),
muntah (-), BAB (dbn), BAK (dbn), nafsu makan baik.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat TBC / pengobatan OAT

: Disangkal

Riwayat batuk lama

: Disangkal

Riwayat batuk darah

: Disangkal

Riwayat hipertensi

: Disangkal

Riwayat DM

: Disangkal

Riwayat asma

: Disangkal

Riwayat sakit maag

: Disangkal

Riwayat OP

: Diakui

Riwayat alergi obat/makanan

:Diakui (tidak tahu nama obatnya)

3. Riwayat Keluarga
Riwayat penyakit serupa

: Disangkal

Riwayat TBC / pengobatan OAT

: Disangkal

Riwayat hipertensi

: Disangkal

Riwayat DM

: Disangkal

Riwayat asma

: Disangkal

Riwayat sakit maag

: Disangkal

Riwayat alergi obat / makanan

: Disangkal

4. Riwayat Kesehatan Lingkungan


Riwayat penderita batuk dalam lingkungan

: Tidak Ada

Riwayat pengobatan rutin (OAT)

: Disangkal

Udara dingin pada tempat tinggal pasien

: Diakui

5. Riwayat Pribadi
Riwayat minum minuman berakohol

: Disangkal

Riwayat pemakain NAPZA

: Disangkal

Riwayat merokok

:Diakui, sejak usia 10 tahun, sebelum

sakit 1 bungkus /hari, setelah sakit 2 3 batang/hari


6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang petani

C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 4 Desember 2014
1. Keadaan Umum
KU

: Baik, CM

BB

: 50 kg

Gizi

: Baik

2. Vital Sign
Nadi

: 86 x/menit

Pernafasan

: 24 x/menit

Suhu

: 36,2oC

3. Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Konjungtiva kanan kiri anemis tidak ditemukan
Sklera kanan kiri ikterik tidak ditemukan
Nafas cuping hidung tidak ditemukan.
Leher :
retraksi supra sternal tidak ditemukan,
deviasi tracheal tidak ditemukan,
peningkatan JVP tidak ditemukan,
pembesaran kelenjar limfe tidak ditemukan.
Thoraks
Pulmo :
-

Inspeksi
Simetris, gerak dada kanan dan kiri bersamaan (tidak ada gerakan dada
yang tertinggal), tidak ada retraksi dada.

Palpasi
Fremitus:

Depan

Belakang

Perkusi:

Depan

Belakang

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler


Depan

Belakang

Wheezing :-/- Rhonki : -/Jantung :Bunyi jantung I-II murni regular,


Bising jantung tidak ditemukan.
Abdomen :
-

Inspeksi
bentuk abdomen simetris, ukuran normal, tidak ada bekas luka operasi

Auskultasi
peristaltik normal

Palpasi
supel, nyeri tekan (+), hepar-lien tidak teraba

Perkusi
Timpani diseluruh lapang perut

Ekstremitas : clubbing finger tidak ditemukan, tidak ditemukan edema pada daerah
ekstremitas

4. PemeriksaanPenunjang
Radiologi ( Rontgen Toraks PA )

D. RESUME
1. Anamnesis :
Pasien mengeluhkan sesak napas sejak satu minggu sebelum periksaan dan
memberat sejak dua hari sebelum periksa, sesak nafas memberat saat
melakukan aktivitas, disertai batuk berdahak warna putih yang hilang timbul,
disertai ampek dan nyeri pada ulu hati saat batuk
2. Pemeriksaan Fisik :
a. Vital sign

: dalam batas normal

b. Thorax

: dalam batas normal

c. Abdomen

: dalam batas normal

E. ASSESMENT

No

Bronkitis kronis

PPOK

Assesment

Planing diagnose

Planing terapi

Planing
monitoring

Bronkitis akut

Sputum cat gram

Terapi farmakologi

Uji Bronkodilator

Ambroksol tablet 30mg gejala klinis

Analisa gas darah

3x1
Cefixim tab 200mg
1x1
CTM tab 4mg 2x1

Terapi non farmakologi


Edukasi menghindari
factor pencetus

F. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

Monitoring

Pmx. fisik