Formulir BM-Kaltim

SURAT PERJANJIAN
BERSEDIA UNTUK MENGABDI DI KALIMANTAN TIMUR
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Yesaya Uleh Ibo

Tempat/Tgl Lahir

: Samarinda, 31 Juli 1990

NIM

: 0808015054

Univ./Akademi/Sek.Tinggi
Institut

: Universitas Mulawarman

Jurusan /Prog. Studi

: Pendidikan Dokter

Semester

:6

Status

: Mahasiswa

Alamat Rumah/Kost

: Jalan Sentosa Dalam V Nomor 64 RT. 81 Samarinda

Dengan ini menerangkan bahwa saat ini tertanggal 9 Mei 2012, bahwa saya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta tidak dalam tekanan atau paksaan oleh pihak manapun. Berjanji bahwa : saya
akan mengabdi pada provinsi Kalimantan Timur bila saya telah menyelesaikan studi atau pendidikan
saya.
Demikian surat perjanjian ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Samarinda, 9 Mei 2012

Pemohon

Meterai

Yesaya Uleh Ibo

NIM. 0808015054