Formulir A-1

Daftar Prioritas Masalah

Desa/Kelurahan
Kecamatan

:.....................................
:.....................................

No

Masalah

Lokasi

Keterangan

(1)

(2)

(3)

(4)

1
2
3
4
5
6
dst
Majalengka,.......................,2012
Kepala Desa/Kelurahan..........................

Formulir A-2

Daftar Prioritas Kegiatan Tahun Anggaran 2013

Desa/Kelurahan
Kecamatan
No
(1)

Urusan/Program/Kegiatan
(2)

:.....................................
:.....................................
Sasaran
(3)

Volume
(4)

Lokasi
(5)

Sumber Pembiayaan & Biaya

(Rp)
Swadaya
(6)

APB Desa
(7)

Jumlah
(8)

Ket.
(9)

1
2
3
4
dst

Majalengka,.......................,2012
Kepala Desa/Kelurahan...........................

Formulir A-3

BERITA ACARA
HASIL MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN
DESA/KELURAHAN.....................KECAMATAN.....................
KABUPATEN MAJALENGKA

Pada hari ini.............tanggal.......Bulan....Tahun.........dilaksanakan Musyawarah Perencanaan

Pembangunan Desa/Kelurahan.......bertempat di.............dan berlangsung sesuai dengan susunan
acara pada lampiran I.
Musyawarah Perencanaan Pembangunan di Desa/Kelurahan termaksud dipimpin oleh..........., serta
dihadiri oleh.......orang pesrta sebagaimana daftar hadir tersebut pada Lampiran II, yang terdiri
atas unsur-unsur sebagai berikut :
Delegasi Dusun/Lingkungan/Kampung
: ..............Orang
1. Unsur Perangkat Desa/Kelurahan
: ..............Orang
2. Wakil dari kelompok-kelompok masyarakat yang lingkup
desa/kelurahan, meliputi:
a.
b.
c.
d.
e.

PKK Desa/Kelurahan...............
P3A Mitra Cai Desa/Kelurahan.............
LPM Desa/Kelurahan....................
Kelompok Tani...............
Organisasi....................

kegiatannnya

dalam

skala

: ..............Orang
: ..............Orang
: ..............Orang
: ..............Orang
: ..............Orang

Setelah memperhatikan dan mengkaji bahan Musrenbang serta paparan dari Narasumber, dengan
Notulensi (Catatan) sebagaimana tersebut pada Lampiran III, khususnya tentang :
1. Evaluasi pembangunan tahun sebelumnya dan prioritas kegiatan kecamatan tahun yang akan
datang;
2. Rancangan prioritas kegiatan di desa/kelurahan serta perkiraan jumlah Alokasi Dana
Desa/Kelurahan;
3. Daftar prioritas kegiatan pembangunan masing-masing dusun/kampung/lingkungan yang
dihasilkan dari Musrenbang RKPD Kabupaten di dusun/kampung/lingkungan.
Telah ditetapkan beberapa hal sebagai berikut :
1. Daftar kegiatan yang akan dilaksanakan melalui APB Desa dan Swadaya;
2. Daftar usulan prioritas kegiatan yang akan dibiayai oleh APBD Kabupaten, APBD Provinsi, APBN,
dan Sumber Dana Lainnya;
3. Mendelegasikan dan memberikan mandat kepada 3 sampai 5 orang anggota masyarakat untuk
memperjuangkan prioritas kegiatan pembangunan pada Musrenbang RKPD Kabupaten di
Kecamatan dengan Surat Mandat sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini kami buat sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya untuk diketahui
dan dipergunakan oleh semua pihak yang terkait.

..............................,.......................2012
Mengetahui ;
Kapala Desa/Kelurahan.........
Selaku Penanggungjawab
Musrenbang Desa/Kelurahan

Ketua Tim Penyelenggara

Musrenbang
Desa/Kelurahan..........

Formulir A-4
SURAT MANDAT
Nomor :...................
Pada hari ini.............Tanggal..............Bulan..........Tahun Dua Ribu Dua Belas, telah
dilaksanakan
Musyawarah
Perencanaan
Pembangunan
(Desa/Kelurahan............/Kecamatan.........Kabupaten Majalengka), dan kami sebagaimana
daftar hadir terlampir :
MEMBERI MANDAT :
Kepada :
1. Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat
Pekerjaan/Jabatan

:.....................................
:.....................................
:.....................................
:.....................................

2. Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat
Pekerjaan/Jabatan
3. Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat
Pekerjaan/Jabatan

:.....................................
:.....................................
:.....................................
:.....................................
:.....................................
:.....................................
:.....................................
:.....................................

Untuk :
Memperjuangkan
hasil
Musyawarah
Perencanaan
Pembangunan
(Desa/Kelurahan............/Kecamatan......... Kabupaten Majalengka) yang telah
menjadi Skala Prioritas untuk dibahas dan dikaji pada forum yang lebih tinggi
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui;
Kepala Desa/Lurah..................
selaku
Penanggungjawab Musrenbang (Desa/Kel)

Formulir A-5

Daftar Usulan Kegiatan Tahun Anggaran 2013

Desa/Kelurahan
Kecamatan

:.....................................
:.....................................

Urusan/Program
/Kegiatan

Sasaran

Volume

Lokasi

(1
)

(2)

(3)

(4)

(5)

Urusan
Pendidikan
Program :...........
..
1........................
..
2........................
..
3.Dst

No

APBD
Kab.
(6)

Sumber Pembiayaan & Biaya (Rp)

APBD
APBN/
Sumber
Jumlah
Prov.
BLN
dana
lainnya
(7)
(8)
(9)
(10)

Ket.
(11)

Urusan
Pendidikan
Program :...........
..
1........................
..
2........................
..
3.Dst

Majalengka,.........................,2012
Kepala Desa/Kelurahan...........................