I.

IDENTITAS
Nama Lengkap

: Oma JS

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat / Tanggal Lahir

: Jakarta, 25 Juli 1929

Usia

: 85 tahun

Alamat

: Meruya

Agama

: Kristen

Pendidikan Terakhir

: sekolah Belanda setara SMP (tidak selesai)

Pekerjaan Terakhir

: Menjahit

Status Perkawinan

: Tidak Menikah

Suku Bangsa

: Tiong Hoa

Tanggal masuk PWK

: 11 September 1999

II. RIWAYAT MEDIS

Diperoleh dari autoanamnesa dan alloanamnesa pada tanggal 1-3 Desember 2014 di
Ruang Bethesda PWK Hana.
A. Keluhan Utama
Tidak Dapat Berjalan

B. Keluhan Tambahan
Sendi lutut kaku, kurang mendengar

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Oma JS mengeluh tidak dapat berjalan sejak jatuh terpeleset 4 tahun lalu saat jalan
kekamar setelah makan, walaupun sudah berjalan dengan tongkat. Pernah diperiksa dokter
spesialis ortopedi dan didiagnosa patah tulang 1/3 atas tulang paha kanan. Dokter spesialis
ortopedi menyarankan untuk mengganti tulang panggul dan tulang 1/3 paha atas dengan
tulang buatan tetapi tidak dapat dilakukan karena keterbatasan biaya. Sehingga hanya
dilakukan traksi kulit selama 2 minggu. Dinyatakan dokter tulangnya tidak menyambung
sempurna. Oma JS juga telah difisioterapi sampai tahap berdiri dengan dibantu.
1 tahun terakhir sudah tidak dapat berdiri karena Oma JS mengeluh sakit pada pinggul
kanan dan kedua lututnya terutama lutut sebelah kiri. Oma JS mengeluh sakit pada kedua
lututnya terutama saat berjalan jauh dimulai kurang lebih 5 tahun sebelum jatuh, dan
bertambah parah sampai 1 tahun lalu oma JS tidak mau berdiri lagi walau dibantu. Sekarang
kedua lutut tidak dapat diluruskan karena kaku dan hanya dapat berpergian dengan kursi
roda.
Punggung oma JS juga membungkuk yang diketahui oma sudah lama sebelum jatuh.
Oma JS sering pegal pegal pada tangan dan kakinya sebelum jatuh, sekarang sering pegal
diseluruh tubuh karena lebih banyak tiduran di ranjang.
Oma JS mengeluh pendengaran telinga kiri dan kanan lebih berkurang 1 tahun
terakhir walaupun, sebelumnya sudah berkurang. Tidak pernah keluar cairan dari telinga.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Dislipidemia
Oma JS pernah diperiksa kolestrol total tinggi, dan trigliserida tinggi
dalam darah. Oma JS lupa apakah diberikan obat penurun kolesterol. Dari
alloanamnesa perawat, dikatakan Oma JS tidak pernah minum obat
penurun kolesterol.

Kompleks ventrikel prematur

Oma JS pernah di rekam jantung tetapi oma lupa sakit apa dan diberikan
obat apa, sampai sekarang tidak pernah menggunakan obat jantung.

Diabetes mellitus

disangkal

Asma

disangkal

Alergi

disangkal

Operasi

disangkal

Congekan

disangkal

Trauma kepala

disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi

disangkal

Diabetes mellitus

disangkal

Asma

disangkal

Alergi

disangkal

Penyakit jantung

disangkal

F. Riwayat Makan
Nafsu makan baik, bu3 kali sehari dan 2 kali selingan, porsi cukup dan teratur.

G. Riwayat BAK
Lancar menggunakan diaper, 3-4 kali/hari, warna jernih, nyeri (-), nanah (-),
darah (-).

H. Riwayat BAB
Oma menggunakan diaper untuk BAB, tidak ada darah, tidak ada lendir,
teratur setiap hari.

I. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal, Perinatal, Masa Kanak-kanak dan Remaja
Oma JS lahir di Jakarta pada 25 Juli 1929 secara spontan dan tanpa
penyulit. Anak ke2 dari 4 bersaudara (1 orang laki-laki dan 3 orang
perempuan). Oma JS akrab dengan saudaranya yang ke 3.

2. Riwayat Pendidikan
Pendidikan Oma JS di sekolah Belanda setingkat SMP tetapi tidak
selesai. Oma JS tidak melanjutkan pendidikan lagi karena sudah malas.

3. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan
Oma JS setelah tidak bersekolah lagi kursus menjahit dan menjadi
penjahit untuk memenuhi kebutuhan sehari harinya.
b. Riwayat Perkawinan
Oma JS tidak menikah. Oma JS tidak mau menceritakan tentang
alasannya tidak menikah setiap pertanyaan yang mengarah ke arah riwayat
pernikahannya.

c. Riwayat Keluarga

d. Riwayat Kehidupan Sosial

Sebelum tinggal di PWK Hana, Oma tidak terlalu banyak bersosialisasi

lebih banyak di rumah. Oma tinggal bersama keluarga saudaranya nomor 3.

e. Riwayat Agama
Oma JS menganut agama Kristen Protestan sejak lahir dan taat
beribadah tiap hari minggu. Tetapi jarang mengikuti kegiatan gereja. Sejak di
PWK Hana Oma JS juga tidak terlalau aktif mengikuti kegiatan gereja. Tetapi
sejak jatuh Oma JS tidak lagi mengikuti kegiatan di gereja.

f. Situasi Kehidupan Sekarang

ingat kapan beliau masuk dan tinggal di PWK Hana atas kemauan
sendiri, karena merasa tidak ada yang megurusi di rumah dan tidak ingin lebih
merepotkan keluarga saudaranya nomor 3 karena oma JS tinggal bersama.

Oma JS merasa senang karena beliau memiliki teman di PWK Hana dan dapat
bergaul lebih baik dari pada di rumah saudaranya.
g. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupannya
Oma JS senang dengan kehidupannya baik pada saat sebelum masuk
PWK Hana maupun setelah masuk PWK Hana. Sekarang Oma JS hanya
menjalani kehidupan dengan tenang.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 1 Desember 2014 pukul 14.30 WIB di Ruang Bethesda Panti
Werdha Kristen Hana.

A. KEADAAN UMUM
Keadaan umum malaise, kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5 (15).

B. TANDA VITAL
Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 68 kali/menit, reguler, isi dan tegangan lemah

Pernafasan

: 16 kali/menit, reguler, jenis pernafasan thoraco-abdominal

Berat badan

: sulit dinilai

Tinggi badan

: sulit dinilai

Status Gizi

: Tak dapat dinilai (kesan subjektif normal / gizi cukup)

C. STATUS INTERNUS
KEPALA

: mesocephal, bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut

warna keputihan terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak
kelainan pada kulit kepala

MATA

Palpebra

Konjungtiva

OD

OS

Edema -

Edema -

Xantelasma -

Xantelasma -

Anemis

Anemis

Hiperaemis

Hiperaemis

Sklera

Ikterik

Ikterik

Kornea

Jernih

Jernih

Arcus senilis +

Arcus senilis +

Reflek kornea +

Reflek kornea +

Pupil

Lensa

Retina

Visus

Bulat, isokor, 3 Bulat, isokor, 3

mm, RCL +, RCTL +

mm, RCL +, RCTL +

Jernih

jernih

Shadow test -

Shadow test -

Tidak

dilakukan Tidak

dilakukan

pemeriksaan

pemeriksaan

> 6/60

> 6/60

TELINGA
AD

AS

Bentuk

Normotia

Normotia

Daun telinga

Fistel preaurikuler

Fistel preaurikuler

Fistel retroaurikuler

Fistel retroaurikuler

Abses mastoid

Abses mastoid

Nyeri tekan tragus

Nyeri tekan tragus

Nyeri tarik aurikuler

Nyeri tarik aurikuler

Liang telinga

Serumen

+,

menutupi

hitam, Serumen
seluruh menutupi

liang telinga
Lapang

Membran
timpani

+,

(tak

hitam,
seluruh

liang telinga
dapat Lapang

(tak

dinilai)

dinilai)

Hiperaemis

Hiperaemis

Sekret

Sekret

Corpus alienum -

Corpus alienum -

Tak dapat dinilai

Tak dapat dinilai

dapat

HIDUNG : bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada deviasi, mukosa tidak
hiperemis, sekret -/MULUT : bentuk simetris, perioral sianosis -, lidah kotor -, letak uvula di tengah,
faring tidak hiperaemis, tonsil T1-T1, tidak hiperaemis, detritus LEHER : trakea di tengah, massa KGB

: retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, axilla, inguinal

tidak teraba membesar.

THORAX
Pulmo
-

Inspeksi

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi

: stem fremitus kanan dan kiri sama kuat, tak teraba massa

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi

: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.

Kesan

: Tidak ada kelainan

Jantung
-

lnspeksi

: pulsasi ictus cordis tampak di ICS VI, 2 cm lateral MCL

sinistra

Palpasi

: pulsasi ictus cordis teraba satu jari di ICS VI 2cm lateral MCL
sinistra.

Perkusi

Batas atas di ICS III linea parasternal sinistra

Batas kanan di ICS IV linea sternal dextra
Batas kiri di ICS VI, 2cm linea midclavicula sinistra
-

Auskultasi

: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-).

Kesan

: Kardiomegali

ABDOMEN
-

Inspeksi

: membujur, sikatriks (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani pada 4 kuadran

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar.

Kesan

: Tidak ada kelainan

EKSTREMITAS
Superior

Inferior

Edema

-/-

-/-

Clubbing finger

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

CRT

< 2 detik

< 2 detik

Kesan : Tidak ada kelainan

KULIT

: kuning langsat, ikterus (-), sianosis (-)

Kesan Status Internis

o Terdapat arcus senilis
o Telinga kanan dan kiri serumen (+), hitam, menutupi seluruh liang

D. STATUS NEUROLOGIS
1. Kesadaran

: compos mentis / GCS E4M6V5 (15)

2. Rangsangan meningeal

:(-)

3. Peningkatan TIK

:(-)

4. Nn. Cranialis

N. olfaktorius

dalam batas normal

N. optikus

dalam batas normal

N. occulomotorius

dalam batas normal

N. trochlearis

dalam batas normal

N. trigeminus

dalam batas normal

N.abducent

dalam batas normal

N. fasialis

dalam batas normal

N. vestibulocochlearis

dalam batas normal

N. glosofaringeus

dalam batas normal

N. vagus

dalam batas normal

N. ascesorius

dalam batas normal

N. hipoglosus

dalam batas normal

5. Motorik

Kekuatan
Kanan

Kiri

Superior

5/5/5/5

5/5/5/5

Inferior

4/4/4/4

4/4/4/4

Tonus

: normotonus

Trofi

: atrofi pada kedua tungkai bawah.

6. Sensorik

Tajam

: (+) sama kuat

Halus

: (+) sama kuat

7. Sistem otonom

: baik

8. Fungsi cerebellum&koordinasi

: baik

9. Fungsi luhur

: baik

10. Reflek fisiologis

Superior

Inferior

Reflek bisep

+/+

+/+

Reflek trisep

+/+

+/+

Reflek patella

+/+

+/+

Reflek Achilles

+/+

+/+

11. Reflek patologis

:(-)

12. Tanda regresi & dementia

:(-)

Kesan status neurologis : Atrofi ekstremitas inferior.

Penurunan kekuatan ektremitas inferior

E. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Seorang perempuan berusia lebih dari 60 tahun, berperawakan ideal,
tinggi badan terkesan pendek, punggung tampak bungkuk, cara berpakaian
rapi dan bersih.
b. Pembicaraan

Oma JS berbicara dengan suara yang kecil, pelontaran kata serta

kalimat jelas dan tidak lantang, menggunakan bahasa Indonesia. Pembicaraan
Oma JS pelan dan tidak banyak pilihan kata, sebagian besar hanya menjawab
pertanyaan terturtup. Pertanyaan pemeriksa dapat dijawab dengan jawaban
yang memiliki asosiasi baik dan tidak membingungkan.
c.

Sikap terhadap pemeriksa

Oma JS kooperatif terhadap pemeriksa, ramah dan kurang senyum,
bicara sesuatu hal yang ditanya, lambat berbicara.

d. Perilaku dan aktifitas psikomotor

Oma JS saat ini merasa nyaman dan senang tinggal di PWK Hana.
Sehari-hari Oma JS tiduran di ranjang ruang perawatan Bethesda, tidak
mengikuti kegiatan yang diadakan di PWK Hana, termasuk kegiatan
keagamaan. Oma JS kurang bersosialisasi dan tampak pendiam. Oma JS tidak
mampu melakukan segala aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan
orang lain.

2. Keadaan Mood, Afektif Dan Keserasian

a.) Mood

: anhedonia

b.) Afek

: datar

c.) Keserasian

: tak serasi

3. Gangguan Persepsi Dan Kognitif

a.) Halusinasi auditorik

: tidak ada

b.) Halusinasi visual

: tidak ada

c.) Ilusi

: tidak ada

d.) Depersonalisasi

: tidak ada

e.) Apraksia

: tidak ada

f.) Agnosia

: tidak ada

4. Pikiran
a. Arus Pikir
1.) Produktivitas

: kurang

2.) Kontinuitas Pikiran

: kurang

3.) Hendaya Bahasa

: tidak ada

b. Bentuk Pikir
1.) Asosiasi Longgar

: tidak ada

2.) Ambivalensi

: tidak ada

3.) Flights of Ideas

: tidak ada

4.) Inkoherensi

: tidak ada

5.) Verbigrasi

: tidak ada

6.) Persevarasi

: tidak ada

c. Isi Pikir
1.) Fobia

: tidak ada

2.) Obsesi

: tidak ada

3.) Kompulsi

: tidak ada

4.) Ideas of Preferance

: tidak ada

5.) Waham

: tidak ada

5. Pengendalian Impuls
6. Oma JS berbaring tenang dan tidak agresif saat wawancara.

7. Fungsi Intelektual
a. Taraf Pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan.
b. Orientasi
1.) Waktu : baik, Oma JS tidak mengetahui waktu dengan baik (tanggal, bulan,
tahun) saat wawancara.
2.) Tempat : baik, Oma JS mengetahui tempat dimana dirinya sekarang.
3.) Orang : tidak baik, Oma JS tidak mengetahui dan mengenal dokter yang
memeriksanya, dan nama nama teman di PWK Hana.
4.) Atensi : pemusatan dan mempertahankan perhatian baik.
c. Memori
1.) Jangka Panjang

: tidak baik, Oma banyak lupa masa mudanya

2.) Jangka Sedang

: baik, Oma ingat berapa tahun lalu ia terjatuh.

3.) Jangka Pendek

: baik, Oma JS ingat lauk makan paginya.

4.) Jangka Segera

: baik, Oma dapat mengulang dengan benar 3 macam

benda yang disebutkan oleh pemeriksa.

d. Daya Konsentrasi & Kalkulasi : Tidak baik, oma tidak dapat menghitung
100 dikurangi 7.
e. Kemampuan Baca Dan Tulis : Baik, oma dapat menulis dan dapat membaca
nama sendiri.
f. Kemampuan Visuospasial : kurang baik, Oma JS dapat menggambarkan
jam bulat, lengkap dengan semua angka tetapi penempatan angkanya tidak
dapat disesuaikan didalam lingkaran jam tersebut, serta berhenti menggambar
sebelum membuat jarumnya.
g. Pikiran Abstrak : tidak baik, oma tidak dapat mengartikan peribahasa sekali
dayung dua tiga pulau terlampaui.
h. Intelegensi & Kemampuan Informasi : tidak baik, oma tidak dapat
mengulang kalimat yang saya ucapkan
i. Bahasa

: cukup

j. Agnosia

: tidak ditemukan

8. Uji Daya Nilai

a.) Daya Nilai Sosial

: terganggu

b.) Discriminative Insight

: terganggu

c.) Discriminative Judgement

: tidak dapat dinilai

d.) Kesadaran

: compos mentis

8. Tilikan

: derajat 4

9. Realibilitas

: secara umum kurang dapat dipercaya

Kesan :

Afek cenderung datar dan anhedonia

Gangguan ingatan jangka panjang

Gangguan daya konsentrasi dan kalkukasi.

Penurunan fungsi visuopasial

Gangguan berpikir abstrak

Gangguan intelejensi dan informasi

Insight derajat 4

Reabilitas kurang dipercaya

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPSMQ )

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Tanggal berapa hari ini ?

Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Kapan anda lahir ?
Dimana tempat anda lahir ?
Berapa umur anda ?
Berapa saudara yang anda miliki ?
Siapa nama teman di sebelah kamar anda ?
Siapa nama kakak anda ?
Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ?

Kesimpulan : Salah 4 (Fungsi Intelektual Ringan)

Interpretasi hasil :
Salah 0-3

: Fungsi Intelektual Utuh

Salah 4-5

: Kerusakan Intelektual ringan

Salah 6-8

: Kerusakan intelektual sedang

Salah 9-10

: Kerusakan intelektual berat

Jawaban : Salah
Jawaban : Salah
Jawaban : Benar
Jawaban : Benar
Jawaban : Benar
Jawaban : Benar
Jawaban : Benar
Jawaban : Salah
Jawaban : Salah
Jawaban : Benar

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI ( MMSE )

Item

Test

Nilai Max

Nilai

ORIENTASI

Kita berada di mana? (Negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/ 5

kamar) ?

REGISTRASI

Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?

Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik, klien
disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat
jumlah pengulangan
4

ATENSI DAN KALKULASI

Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan
setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata WAHYU (Nilai diberikan
pada huruf yang benar sebelum kesalahan misalnya = 2)

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas

BAHASA
Klien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pensil, arloji)

Klien disuruh mengulang kata-kata: tanpa kalau dan atau tetapi.

Klien disuruh melakukan perintah: Ambil kertas ini dengan tangan kanan,3 lipatlah
menjadi dua dan letakkan di lantai

Pasien diminta membaca dan melakukan perintah Angkatlah tangan kiri

anda

10

Klien disuruh menulis sebuah kalimat dengan spontan

11

Kliendisuruhmenggambarkanbentuk di bawah ini

JUMLAH

30

15

Kesimpulan : skor = 15 (ada gangguan kognitif)

Interpretasi nilai MMSE:
25-30 : Tidak ada gangguan kognitif
20-24: dicurigai ada gangguan kognitif
<20

: ada gangguan kognitif

Clock Drawing Test

Instruksi

: Pasien diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya

menggambarkan jarum jam yang menunjukkan pukul sembilan lewat lima menit.
Hasil

: Oma JS hanya dapat membuat lingkaran dan nomor jam tidak sesuai berada

dalam jam tersebut dan posisinya tidak tepat. Skor 4

Kesimpulan : Terdapat gangguan visuopaslial disorganisasi sedang

SKALA DEPRESI GERIATRI 15 ( GDS )

No.

PERTANYAAN

YA

TIDAK

Score

Apakah anda puas dengan kehidupan anda?

Apakah anda meninggalkan banyak kegiatan

/ minat kesenangan anda?

3

Apakah anda merasa hidup anda kosong?

Apakah anda sering merasa bosan?

Apakah anda mempunyai semangat yang

baik setiap hari?

Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan

terjadi pada anda?

7

Apakah

anda

merasa

bahagia

untuk

sebagian besar hidup anda?

8

Apakah anda sering merasa tidak berdaya?

Apakah anda lebih sering tinggal di dalam

rumah daripada keluar dan mengerjakan

sesuatu yang baru?
10

Apakah anda mempunyai banyak masalah

dengan daya ingat anda dibandingkan

dengan kebanyakan orang?
11

Apakah anda pikir bahwa hidup anda

sekarang ini menyenangkan?

12

Apakah anda merasa tidak berharga seperti

perasaan anda saat ini?

13

Apakah anda merasa penuh semangat?

14

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda

tidak ada harapan?

15

Apakah anda berpikir orang lain lebih baik

keadaannya daripada anda?

Penilaian GDS versi Indonesia

1.) Jawaban TIDAK untuk butir 1, 5, 7, 11, 13 mendapat skor 1
2.) Jawaban YA untuk butir 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14,15 mendapat skor 1
3.) Butir-butir pertanyaan lainnya bila dijawab YA mendapat skor 1 dan
bila TIDAK mendapat skor 0
4.) Skor <5

: tidak depresi

5.) Skor 5-9

: kemungkinan besar depresi

6.) Skor >10 : depresi

Total score :

Sulit diperiksa saat ini

STATUS FUNGSIONAL
ACTIVITIES OF DAILY LIVING (INDEKS ADL BARTHEL) RSCM
Fungsi

Nilai Keterangan

1. mengontrol BAB

2. mengontrol BAK

Inkontinensia

Kadang2 inkontinensia

Kontinen teratur

Inkontinensia

Kadang2 inkontinensia

Kontinen teratur

3. membersihkan diri (lap muka, 0

sisir rambut, sikat gigi)
4. toileting

Butuh pertolongan orang lain

Mandiri

Tergantung pertolongan orang lain

Perlu pertolongan pada beberapa

aktivitas tetapi dapat mengerjakan

sendiri beberapa aktivitas

5. makan

Mandiri

Tidak mampu

Perlu

seseorang

menolong

memotong makanan
2
6. Berpindah tempat dari tidur ke 0
duduk

Mandiri
Tidak mampu
Perlu banyak bantuan untuk bisa
duduk (2 orang)

7. Mobilisasi atau berjalan

Bantuan minimal 1 orang

Mandiri

Tidak mampu

Bisa berjalan dengan kursi roda

Berjalan dengan bantuan orang lain

8. Berpakaian

9. Naik turun tangga

10. Mandi

atau walker

Mandiri

Tergantung orang lain

Sebagian dibantu

Mandiri

Tidak mampu

Butuh pertolongan

Mandiri (naik turun)

Tergantung orang lain

Mandiri

Total nilai

Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) RSCM

Catatan

Interpretasi nilai

Kesimpulan

: jawaban pasien adalah yang tercetak tebal

20

: mandiri

12 19

: ketergantungan ringan

9 11

: ketergantungan sedang

58

: ketergantungan berat

04

: ketergantungan total

: Ketergantungan total

INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING (IADL)

Fungsi
1. Menggunakan

Nilai

Keterangan

Tidak

telepon

mampu(termasuk

yang

tidak

atau

memiliki telepon)
1

Sebagian dibantu (mampu menjawab telepon,

tetapi tidak dapat mengoperasikannya)

2. Berbelanja

Mampu mengoperasikan telepon

Tidak mampu

Mampu berbelanja sendiri untuk sejumlah

kemampuan terbatas(3 buah atau kurang),
selebihnya perlu bantuan orang lain

Mandiri

3. Menyiapkan

Tidak mampu

makanan

Mampu

menyiapkan

makanan

bila

telah

disediakan bahan-bahannya atau menghangatkan

makanan yang telah dimasak.

4. Mengurus rumah

Mandiri

Tidak mampu

Mampu mengerjakan tugas harian yang ringan

dengan hasil kurang rapi atau tidak bersih

5. Mencuci pakaian

Mandiri

Tidak mampu

Mampu mencuci atau menyetrika pakaian yang

ringan, lainnya perlu bantuan orang lain

6. Mengadakan

Mandiri (termasuk menggunakan mesin cuci)

Tidak

transportasi

mampu

berpergian

dengan

sarana

transportasi apapun
1

Berpergian dengan transportasi umum atau taksi

atau mobil

Mampu mengatur perjalananya dengan sarana

transportasi umum atau menyetir sendiri

7. Tanggung

jawab 0

pengobatan

Butuh

perolongan

orang

lain

untuk

mengkonsumsi obat- obatan

1

Mampu, bila obat obatnya sudah dipersiapkan

sebelumnya

8. Mengatur keuangan

Mandiri

Tidak mampu

Mampu mengatur belanja harian, tapi butuh

pertolongan dalam urusan bank atau pembelian
jumlah besar

Mampu mengatur masalah keuangan (anggaran

rumah tangga, membayar sewa,kwitansi, urusan
bank) atau memantau penghasilan.

Total nilai

Kriteria: tidak mandiri

Catatan : tidak berlaku bila tidak pernah melakukan aktivitas di atas

Jawaban pasien adalah yang tercetak tebal

Kesimpulan : tidak mandiri.

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tanggal 13 10 2009

Kesan: Dislipidemia

EKG tanggal 2008

Kesan: Irama Sinus dengan Kompleks Ventriculer Prematur / Ventrikel Ekstra Sistole
(VES)

X-Foto AP Sendi Panggul

Kesan:

Fraktur Intertrochanterica os Femur dextra

V. Resume
Oma AM merasakan napasnya terasa sesak. Keluhan pertama kali dirasakan
sejak 1 bulan yang lalu. Kemudian pasien dipindahkan ke ruang perawatan Bethesda.
Keluhan dirasakan muncul tiba-tiba, dan tidak membaik dengan pemberian oksigen.
Keluhan dada sesak disertai dada kanan terasa sakit, badan lemas, tidak mau
makan dan kepala terasa pusing. Nyeri dada dirasakan muncul tiba-tiba, tanpa
pemicu. Badan lemas dirasakan sepanjang hari.. Apabila makan terlalu banyak, oma
akan merasa mual lalu muntah. Kepala dirasakan pusing, terutama apabila bergerak.
Keluhan juga disertai dengan perubahan suasana hati, dimana oma berulang
kali mengatakan ingin mati saja sejak 1 bulan yang lalu. Oma juga tidak memiliki
semangat untuk sembuh. Selain itu, oma sering mengatakan melihat seorang
perempuan yang sebenarnya tidak

ada.

Oma juga mengalami gangguan penglihatan, dimana oma merasakan

pandangannya menjadi lebih kabur berawan. Oma tidak dapat membedakan hitungan
jari dari jarak 1 meter dan sulit mengenali orang yang ada di sekitarnya.
Selama ini oma mengkonsumsi obat antihipertensi Isosorbid Dinitrat 3 x 5mg
dan Valsartan 1x 160mg. Namun sejak 2 minggu sebelum keluhan dirasakan, obat
Valsartan 160mg habis dan tidak dibayar, sehingga diganti dengan Nifedipine 5mg.
Dari anamnesis, didapatkan Hipertensi sejak 40 tahun yang lalu, sistolik
tertinggi mencapai 180 mmHg dan diastolik 100 mmHg. Selama ini rutin
mengkonsumsi obat antihipertensi. Oma juga menderita Katarak sudah dioperasi pada
kedua mata, namun

oma lupa pada tahun berapa. Selain itu, oma juga menderita

Penyakit jantung sejak tahun 1992. Oma sering mengalami sesak napas yang
memburuk apabila oma dalam

posisi berbaring, dan membaik apabila dalam

posis setengah duduk. Nafsu makan oma berubah-ubah, saat ini oma makan 3 kali
sehari, berupa bubur, porsi cukup.
Pada pemeriksaan fisik, tanda vital didapatkan
Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 48 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan

: 16 kali/menit, reguler, jenis pernafasan thoraco-abdominal

Berat badan

: sulit dinilai

Tinggi badan

: sulit dinilai

Status Gizi

: Kesan underweight

Status internus didapatkan

Status gizi kesan underweight

Nadi bradikardia (48 kali/menit)

Terdapat arcus senilis dan IOL pada kedua mata

Kardiomegali

Status Neurologis didapatkan

Atrofi ekstremitas inferior.

Penurunan kekuatan ektremitas inferior

Pemeriksaan status mental didapatkan

Gangguan daya konsentrasi dan kalkukasi.

Penurunan pada perilaku dan aktifitas psikomotorik

Afek cenderung datar dan depresif

Insight derajat 4

Gangguan motorik sehingga penilaian baca tulis dan visuospasial sulit

dinilai

Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ) : Salah 3( fungsi intelektual utuh )
Pemeriksaan Mini Mental State (MMSE) : Skor 17 ( terdapat gangguan kognitif )
Clock Drawing Test : Skor 0 ( terdapat gangguan fungsi kognitif )
Geriatric Depression Scale (GDS) : Skor 10 ( depresi )
Deteksi Terhadap Depresi : curiga deperesi
Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) : Skor 1 ( ketergantungan total )
Instrumental Activities of Daily Living : Skor 0 ( tidak mandiri )

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium
o Asam urat 7,0 ( 01/09/2014 )

o Ureum 77 ( 01/07/2014 )
o Kreatinin 1,97 ( 01/07/2014 )

Ekorkardiografi
o Fungsi sistolik LV global baik, EF 61%
o Hipokonetik inferior
o AR mild
o Kontraktilitas RV cukup

XFoto Thorax
o Pembesaran jantung tanpa bendungan paru
o Aterosklerosis aorta
o Tidak tampak TB paru aktif / Pneumonia

VI.

PERMASALAHAN

Biologi :

Dada berdebar-debar disertai keluhan badan lemas, mudah lelah dan kepala
pusing berputar serta limbung

Psikososial dan Ekonomi

Tidak ada masalah

Lingkungan

VII.

Tidak ada masalah

DIAGNOSA KERJA
Diagnosa Utama
Bradikardia asimptomatik
Diagnosa Tambahan
Hipertensi grade II
Underweight
Atrofi ekstremitas inferior
Vertigo
Depresi

VIII. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

EKG rutin setiap oma mengalami episode sesak

Fundoskopi direk

Laboratorium gula darah (GDP, GD2PP) setiap 6 bulan

Laboratorium faal ginjal (ureum, kreatinin, asam urat), faal hati (SGOT dan
SGPT) dan profil lipid (kolesterol total, trigliserida, kolesterol HDL dan
kolesterol LDL) setiap tahun

IX.

PENATALAKSANAAN

Diagnosa

Terapi non farmakologis

Terapi farmakologis

Bradikardia

Observasi

asimptomatik

Pemeriksaan EKG

Hipertensi Grade II

Diet DASH

Nifedipine 2 x 5mg
ISDN 3 x 5 mg

Underweight
Atrofi

Ekstremitas -

Vertigo

Depresi

Inferior

X. RENCANA PENATALAKSANAAN LANJUT

Diagnosa

Terapi non farmakologis

Terapi farmakologis

Bradikardia

Observasi

asimptomatik

Pemeriksaan EKG

Hipertensi Grade II

Diet DASH

Nifedipine 2 x 5mg
ISDN 3 x 5 mg

Underweight
Atrofi

Diet TKTP

Ekstremitas Latihan gerakan pasif dan aktif -

Inferior

untuk melatih otot

Vertigo

Betahistin 3x 6 mg bila pusing

Depresi

Amitriptilin 1 x 25mg

VI.

PROGNOSIS

Bradikardia asimtomatik
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: ad malam

Hipertensi Grade II
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: ad malam

Underweight
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: ad malam

Atrofi ekstremitas inferior

Ad vitam

: dubia ad malam

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: ad malam

Vertigo
Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: ad malam

Depresi
Ad vitam

: dubia ad malam

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: ad malam