Laporan Kasus Bangsal

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA : Fika Silvia
NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAN

: Tn. SS
: 38 tahun
: Laki-Laki
: Petani
: Indragiri Hilir
: Menikah

NIM : 0808121363
PENDIDIKAN
AGAMA
SUKU
NO RM RSAA
TANGGAL

: SMP
: Islam
: Melayu
: 77 24 56
: 28 Agustus 2012

ANAMNESIS : Autoanamnesis
KELUHAN UTAMA : Kulit bersisik dan kemerahan di seluruh tubuh disertai gatal
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Sejak 4 hari yang lalu, pasien mengeluhkan kulit bersisik dan kemerahan di seluruh tubuh
yang terasa gatal. Sisik tebal, berlapis, berwarna putih. Sebelumnya pasien mengeluhkan
demam, kemudian timbul sisik kasar dan kemerahan di perut lalu menyebar ke seluruh
tubuh. Pasien sering merasakan gatal di kulit kepalanya namun mengaku tidak
berketombe. Tidak ada riwayat adanya gelembung di tubuh pasien sebelumnya.
Sisik tidak berminyak dan tidak berwarna kekuningan.
Pasien rutin mengkomsumsi obat untuk psoriasis.
Pasien sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama sebanyak 3 kali sejak 10 bulan
yang lalu.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
- Pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama.
- Riwayat psoriasis (+)
- Riwayat alergi obat seperti mikonazole (+)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
- Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal yang sama atau menderita penyakit yang sama.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: Tampak sakit sedang

: Komposmentis
: Baik
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

Tanda-tanda vital:

TD
Nadi
Napas
Suhu

: 140/80 mmHg
: 80 x/menit
: 17 x/menit
: 36,70C

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran)

Lokasi
: Scalp, fascialis, toraks anterior, toraks posterior, abdomen, glutea, genitalia,
brachii, antebrachii, manus, femur, kruris, pedis.
Efloresensi : Eritema dan skuama tebal, berlapis. Fenomena Koebner (-)
Penyebaran : Generalisata
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan
TES SENSIBILITAS KULIT( Raba- Nyeri Suhu ) : Tidak dilakukan
TES LAIN : Fenomena tetesan lilin (+), Tes auspitz (+)
KELAINAN SELAPUT/ MUKOSA
: Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU
: Onikolisis pada kuku tangan dan kaki
KELAINAN RAMBUT
: Kulit bersisik seperti ketombe, rambut jarang
dan
mudah dicabut
KELAINAN KELENJER LYMFE
: Tidak ada pembesaran getah bening
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb 13,3 gr/dl Leuko 9.500/mm3 Eri 4,63x106 /ul Ht: 38,1%
Trombo 344.000/mm3 GDS 92 mg/dl
- Khusus : Na+: 139,9 mmol/L K+: 4,58 mmol/L Cl: 107,1 mmol/L
URINE : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : Tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH : Tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : Tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : Tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi Lain
: Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LAIN : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan Histopatologi

Pemeriksaan kadar albumin dan globulin

Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin
RESUME :
Tn. SS, laki-laki, 38 tahun, datang dengan keluhan utama kulit bersisik dan
kemerahan di seluruh tubuh disertai gatal. Dari anamnesis didapatkan sejak 4 hari yang
lalu, pasien mengeluhkan timbul sisik dan kemerahan di seluruh tubuh disertai gatal.
Sisik dan kemerahan awalnya timbul di perut lalu menyebar ke seluruh tubuh. Riwayat
sering gatal di kepala. Riwayat psoriasis (+) dan pernah dirawat dengan keluhan yang
sama.
Dari status dermatologis didapatkan eritema dan skuama tebal, berlapis di seluruh
tubuh berwarna putih. Fenomena tetesan lilin (+), tes auspitz (+). Kulit kepala bersisik
seperti ketombe.
DIAGNOSIS BANDING
:
Eritroderma et causa psoriasis
Eritroderma et causa erupsi alergi obat
Eritroderma ec causa dermatitis seboroik
DIAGNOSIS

: Eritroderma et causa psoriasis

TERAPI

UMUM

KHUSUS

: Istirahat, tirah baring

Hati- hati menggaruk, agar tidak luka
Banyak minum
Diet tinggi protein tinggi kalori
:

SISTEMIK

: IVFD RL 20 tpm
Injeksi Dexametason 2x1 ampul
Injeksi Gentamicin 2x80 mg
Injeksi ranitidin 2x1 ampul
Clorfeniramin maleat 2x4 mg/ hari

LOKAL

: Betametason dipropionat 0,05% + vaselin 1:1

TINDAKAN

: Tidak dilakukan

PROGNOSIS :

QUO AD SANAM
: Dubia
QUO AD VITAM
: Bonam
QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

Follow Up pasien :
29/8/2012 :
S : Gatal pada seluruh tubuh, demam(+) tadi malam, BAB keluar darah, darah
berwarna merah segar, tidak bercampur dengan kotoran, BAK keluar cairan berwarna
putih jernih setelah BAK, nyeri BAK(-), kental, tdak berbau.
O : Kesadaran : Komposmentis
TD
: 150/80 mmHg
HR
: 88x/menit
RR
: 16x/menit
T
: 36,10C
Status dermatologis :
Lokasi : Seluruh badan
Efloresensi : Makula eritema(+), skuama(+), skuama kasar, tebal, transparan,
auspitz(+), tetes lilin(+).
Penyebaran : Generalisata
A : Eritroderma ec Psoriasis
P : Ivfd 2A 20 tetes/menit
Injeksi dexametason 2x1
Injeksi gentamisin 2x80mg
Injeksi ranitidin 2x1 ampul
Chlorfeneramin Maleat 2x4mg
Betametason dipropinat : vaselin = 1:1
30/8/2012:
S : Gatal(+) kadang-kadang, demam(-), panas(+) pada kulit, BAB keluar darah, darah
berwarna merah segar, BAB keras, BAK keluar cairan agak kekuningan, kental, tidak
berbau, nyer BAK(-), makan(+), minum(+)
O : Kesadaran : Komposmentis
TD
: 130/80 mmHg
HR
: 76x/menit
RR
: 20x/menit
T
: 35,80C
Status dermatologis :
Lokasi : Seluruh badan
Efloresensi : Makula eritema(+), skuama(+), skuama kasar, tebal, transparan,
skuama terbatas pada manus dan pedis.
Penyebaran : Generalisata
A : Eritroderma ec Psoriasis
P : Ivfd 2A 20 tetes/menit
Injeksi dexametason 2x1
Injeksi gentamisin 2x80mg
Injeksi ranitidin 2x1 ampul
Chlorfeneramin Maleat 2x4mg
Betametason dipropinat : vaselin = 1:1
31/8/2012:
S : Gatal(+) kadang-kadang, demam(-), panas(+) pada kulit, kedinginan(+), BAK(+)
keluar cairanputih kental dari kemaluan, BAB(+) keras, darah(-), nyeri BAK(-),
makan(+), minum(+)
4

O : Kesadaran : Komposmentis
TD
: 110/80 mmHg
HR
: 56x/menit
RR
: 20x/menit
T
: 36,10C
Status dermatologis :
Lokasi : Seluruh badan
Efloresensi : Makula eritema(+), skuama(+)
Penyebaran : Generalisata
A : Eritroderma ec Psoriasis
P : Ivfd 2A 20 tetes/menit
Injeksi dexametason 2x1
Injeksi gentamisin 2x80mg
Injeksi ranitidin 2x1 ampul
Chlorfeneramin Maleat 2x4mg
Betametason dipropinat : vaselin = 1:1

1/9/2012:
S : Dada terasa panas, gatal(+) kadang-kadang, demam(-), BAB keluar darah, darah
berwarna merah segar, BAB keras, BAK keluar cairan agak kekuningan, kental, tidak
berbau, nyeri BAK(-), makan(+), minum(+)
O : Kesadaran : Komposmentis
TD
: 130/80 mmHg
HR
: 60x/menit
RR
: 20x/menit
T
: 35,90C
Status dermatologis :
Lokasi : Seluruh badan
Efloresensi : Makula eritema(+), skuama(+), skuama kasar, tebal, transparan,
skuama terbatas pada manus dan pedis.
Penyebaran : Generalisata
A : Eritroderma ec Psoriasis
P : Ivfd 2A 20 tetes/menit
Injeksi gentamisin 2x80mg
Injeksi ranitidin 2x1 ampul
Chlorfeneramin Maleat 2x4mg
3/9/2012:
S : Dada terasa panas, gatal(+) kadang-kadang, demam(-), panas(+) pada kulit, BAB
keluar darah, darah berwarna merah segar, BAB keras, BAK keluar cairan(-), nyeri
BAK(-), makan(+), minum(+)
O : Kesadaran : Komposmentis
TD
: 130/80 mmHg
HR
: 88x/menit
RR
: 18x/menit
T
: 36,50C
Status dermatologis :
Lokasi : Seluruh badan

Efloresensi : Makula eritema(+), skuama(+), skuama kasar, tebal, transparan,

skuama terbatas pada manus dan pedis. Penyebaran : Generalisata

A : Eritroderma ec Psoriasis
P : Ivfd 2A 20 tetes/menit
Injeksi gentamisin 2x80mg
Injeksi ranitidin 2x1 ampul
Chlorfeneramin Maleat 2x4mg

4/9/2012:
S : Dada terasa panas sudah berkurang, gatal(+) kadang-kadang, demam(-), BAB
keluar darah(-), BAB keras, BAK keluar cairan(-), nyeri BAK(-), makan(+),
minum(+)
O : Kesadaran : Komposmentis
TD
: 120/80 mmHg
HR
: 68x/menit
RR
: 18x/menit
T
: 36,30C
Status dermatologis :
Lokasi : Seluruh badan
Efloresensi : Makula eritema(+), skuama(+)
Penyebaran : Generalisata
A : Eritroderma ec Psoriasis
P : Acil salisil
Dexametason
B12 2x1
Vit A 2x1
5/9/2012:
S :Dada terasa panas berkurang, demam(-), BAB keras, gatal ditangan dan badan(+),
nyeri BAK(-), makan(+), minum(+)
O : Kesadaran : Komposmentis
TD
: 130/80 mmHg
HR
: 76x/menit
RR
: 20x/menit
T
: 35,80C
Status dermatologis :
Lokasi : Seluruh badan
Efloresensi : Makula eritema(+), skuama(+)
Penyebaran : Generalisata
A : Eritroderma ec Psoriasis
P : Acil salisil
Dexametason
B12 2x1
Vit A 2x1
6/9/2012 :
S :Dada terasa panas berkurang, demam(-), BAB keras, gatal ditangan dan badan(+),
nyeri BAK(-), makan(+), minum(+)
6

O : Kesadaran : Komposmentis
TD
: 130/80 mmHg
HR
: 76x/menit
RR
: 20x/menit
T
: 35,80C
Status dermatologis :
Lokasi : Seluruh badan
Efloresensi : Makula eritema(+), skuama(+)
Penyebaran : Generalisata
A : Eritroderma ec Psoriasis
P : Acil salisil
Dexametason
B12 2x1
Vit A 2x1