Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO


Jl. Anggrek No. 68 Situbondo
Telp. 673293-675116 Fax. (0338) 671028

SMF. ANESTESIOLOGI & REANIMASI


Situbondo,
Kepada Yth,
TS./Bag
RSUD dr. Abdoer Rahem
SITUBONDO

Sejawat yang terhormat,


Berdasarkan pemeriksaan hari ini terhadap penderita :

Nama/Umur

Diagnosa/Rencana Operasi

Kami dapatkan

Atas dasar tersebut maka pada prinsipnya kami dapat/belum dapat*) memberikan anestesi
sesuai dengan rencana operasi.
Dengan saran-saran :

Atas kerjasama yang diberikan, kami sampaikan terima kasih :

Wassalam,

*) Coret yang tidak perlu