Pengobatan pre-klamsia secara tradisional dan farmakoterpi

A.tradisional
Mengkudu (Morinda citrifolia) merupakan tumbuhan yang banyak ditemui di Indone-sia dan secara
turun-temurun
diketahui mempunyai banyak hasiat dan dipakai untuk menyembuhkan berbagai jenis pe-nyakit. Salah
satu khasiat dari buah mengkudu adalah sebagai antioksidan dan penurun tekanan darah.
Tulisan ini dibuat dengan maksud untuk mengetahui pe-ranan buah mengkudu (Morinda
citrifolia fructus)pada pengobatan preeklamsi.
B.farmakoterapi

KATEGORI OBAT-OBATAN ANTIKONVULSAN

Mencegah kambuhnya kejang dan mengakhiri aktivitas klinik dan elektrik kejang.
1. Magnesium sulfat.
Beberapa penelitian telah mengungkapkan bahwa magnesium sulfat merupakan drug
of choice untuk mengobati kejang eklamptik (dibandingkan dengan diazepam dan
fenitoin). Merupakan antikonvulsan yang efektif dan membantu mencegah kejang
kambuhan dan mempertahankan aliran darah ke uterus dan aliran darah ke fetus.
Magnesium sulfat berhasil mengontrol kejang eklamptik pada >95% kasus. Selain itu
zat ini memberikan keuntungan fisiologis untuk fetus dengan meningkatkan aliran
darah ke uterus. Mekanisme kerja magnesium sulfat adalah menekan pengeluaran
asetilkolin pada motor endplate. Magnesium sebagai kompetisi antagonis kalsium
juga memberikan efek yang baik untuk otot skelet.
Magnesium sulfat dikeluarkan secara eksklusif oleh ginjal dan mempunyai efek
antihipertensi. Dapat diberikan dengan dua cara, yaitu IV dan IM. Rute intravena
lebih disukai karena dapat dikontrol lebih mudah dan waktu yang dibutuhkan untuk
mencapai tingkat terapetik lebih singkat. Rute intramuskular cenderung lebih nyeri
dan kurang nyaman, digunakan jika akses IV atau pengawasan ketat pasien tidak
mungkin. Pemberian magnesium sulfat harus diikuti dengan pengawasan ketat atas
pasien dan fetus.
Tujuan terapi magnesium adalah mengakhiri kejang yang sedang berlangsung dan
mencegah kejang berkelanjutan. Pasien harus dievaluasi bahwa refleks tendon dalam
masih ada, pernafasan sekurangnya 12 kali per menit dan urine output sedikitnya 100
ml dalam 4 jam. Terapi magnesium biasanya dilanjutkan 12-24 jam setelah bayi lahir ;
dapat dihentikan jika tekanan darah membaik serta diuresis yang adekuat. Kadar
magnesium harus diawasi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, pada level 6-8
mg/dl. Pasien dengan urine output yang meningkat memerlukan dosis rumatan untuk

mempertahankan magnesium pada level terapetiknya. Pasien diawasi apakah ada

tanda-tanda perburukan atau adanya keracunan magnesium.
Protokol pemberian magnesium menurut The Parkland Memorial Hospital, Baltimore,
adalah sebagai berikut :
4 g. magnesium sulfat IV dalam 5 menit, dilanjutkan dengan 10 g. magnesium sulfat
dicampur dengan 1 ml lidokain 2% IM dibagi pada kedua bokong. Bila kejang masih
menetap setelah 15 menit lanjutkan dengan pemberian 2 g. magnesium sulfat IV
dalam 3-5 menit. Sebagai dosis rumatan, 4 jam kemudian berikan 5 g. magnesium
sulfat IM, kecuali jika refleks patella tidak ada, terdapat depresi pernafasan, atau urine
output <100 ml dalam 4 jam tersebut. Atau dapat diberikan magnesium sulfat 2-4
g/jam IV. Bila kadar magnesium >10 mg/dl dalam waktu 4 jam setelah pemberian
bolus maka dosis rumatan dapat diturunkan. Level terapetik adalah 4,8-8,4 mg/dl.
Dengan protokol di atas, biasanya serum magnesium akan mencapai 4-7 mg/dl pada
pasien dengan distribusi volume normal dan fungsi ginjal yang normal. Pengawasan
aktual serum magnesium hanya dilakukan pada pasien dengan gejala keracunan
magnesium atau pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Pasien dapat mengalami
kejang ketika mendapat magnesium sulfat. Bila kejang timbul dalam 20 menit
pertama setelah menerima loading dose, kejang biasanya pendek dan tidak
memerlukan pengobatan tambahan.
Bila kejang timbul >20 menit setelah pemberian loading dose, berikan tambahan 2-4
gram magnesium. dosis: inisial: 4-6 g. IV bolus dalam 15-20 menit; bila kejang timbul
setelah pemberian bolus, dapat ditambahkan 2 g. IV dalam 3-5 menit. Kurang lebih
10-15% pasien mengalami kejang lagi setelah pemberian loading dosis. Dosis
rumatan: 2-4 g./jam IV per drip. Bila kadar magnesium > 10 mg/dl dalam waktu 4 jam
setelah pemberian per bolus maka dosis rumatan dapat diturunkan. Pada Magpie
Study, untuk keamanan, dosis magnesium dibatasi. Dosis awal terbatas pada 4 g.
bolus IV, dilanjutkan dengan dosis rumatan 1 g./jam. Jika diberikan IM, dosisnya 10
g. dilanjutkan 5 g. setiap 4 jam. Terapi diteruskan hingga 24 jam kontraindikasi :
Hipersensitif terhadap magnesium, adanya blok pada jantung, penyakit Addison,
kerusakan otot jantung, hepatitis berat, atau myasthenia gravis.
Interaksi : Penggunaan bersamaan dengan nifedipin dapat menyebabkan hipotensi dan
blokade neuromuskular. Dapat meningkatkan terjadinya blokade neuromuskular bila
digunakan dengan aminoglikosida, potensial terjadi blokade neuromuskular bila
digunakan kersamaan dengan tubokurarin, venkuronium dan suksinilkolin. Dapat
meningkatkan efek SSP dan toksisitas dari depresan SSP, betametason dan
kardiotoksisitas dari ritodrine.
Kategori keamanan pada kehamilan : A aman pada ehamilan.(Fugate SR dkk),
Peringatan : Selalu monitor adanya refleks yang hilang, depresi nafas dan penurunan
urine output: Pemberian harus dihentikan bila terdapat hipermagnesia dan pasien
mungkin membutuhkan bantuan ventilasi. Depresi SSP dapat terjadi pada kadar serum

6-8 mg/dl, hilangnya refleks tendon pada kadar 8-10 mg/dl, depresi pernafasan pada
kadar 12-17 mg/dl, koma pada kadar 13-17 mg/dl dan henti jantung pada kadar 19-20
mg/dl. Bila terdapat tanda keracunan magnesium, dapat diberikan kalsium glukonat 1
g. IV secara perlahan. Magnesium sulfat harus dipikirkan untuk wanita hamil dengan
eklampsia karena harganya murah, cocok digunakan di negara yang pendapatannya
rendah. Pemberian intravena lebih disukai karena efek sampingnya lebih rendah dan
masalah yang disebabkan oleh tempat penyuntikan lebih sedikit. Lamanya pengobatan
umumnya tidak lebih dari 24 jam, dan bila rute intravena digunakan untuk terapi
rumatan maka dosisnya jangan melebihi 1 g/jam.Pemberian dan pengawasan klinik
selama pemberian magnesium sulfat dapat dilakukan oleh staf medik, bidan dan
perawat yang sudah terlatih.
2. Fenitoin
Fenitoin telah berhasil digunakan untuk mengatasi kejang eklamptik, namun diduga
menyebabkan bradikardi dan hipotensi. Fenitoin bekerja menstabilkan aktivitas
neuron dengan menurunkan flux ion di seberang membran depolarisasi. Keuntungan
fenitoin adalah dapat dilanjutkan secara oral untuk beberapa hari sampai risiko kejang
eklamtik berkurang. Fenitoin juga memiliki kadar terapetik yang mudah diukur dan
penggunaannya dalam jangka pendek sampai sejauh ini tidak memberikan efek
samping yang buruk pada neonatus.
Dosis awal: 10 mg/kgbb. IV per drip dengan kecepatan < 50 mg/min, diikuti dengan
dosis rumatan 5 mg/kgbb. 2 jam kemudian. Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap
fenitoin, blok sinoatrial, AV blok tingkat kedua dan ketiga, sinus bradikardi, sindrom
Adams-Stokes. Interaksi : Amiodaron, benzodiazepin, kloramfenikol, simetidin,
flukonazol, isoniazid, metronidazol, miconazol, fenilbutazon, suksinimid, sulfonamid,
omeprazol, fenasemid, disulfiram, etanol (tertelan secara akut), trimethoprim dan
asam valproat dapat meningkatkan toksisitas fenitoin. Efektivitas fenitoin dapat
berkurang bila digunakan bersamaan dengan obat golongan barbiturat, diazoksid,
etanol, rifampisin, antasid, charcoal, karbamazepin, teofilin, dan sukralfat. Fenitoin
dapat menurunkan efektifitas asetaminofen, kortikosteroid, dikumarol,disopiramid,
doksisiklin, estrogen, haloperidol, amiodaron, karbamazepin, glikosida jantung,
kuinidin, teofilin, methadon, metirapon, mexiletin, kontrasepsi oral, dan asam
valproat.
Kategori keamanan pada kehamilan: D-Tidak aman untuk kehamilan. Peringatan:
Diperlukan pemeriksaan hitung jenis dan analisis urin saat terapi dimulai untuk
mengetahui adanya diskrasia darah. Hentikan penggunaan bila terdapat skin rash, kulit
mengelupas, bulla dan purpura pada kulit. Infus yang cepat dapat menyebabkan
kematian karena henti jantung, ditandai oleh melebarnya QRS. Hati-hati pada porfiria
intermiten akut dan diabetes (karena meningkatkan kadar gula darah). Hentikan
penggunaan bila terdapat disfungsi hati.
3. Diazepam

Telah lama digunakan untuk menanggulangi kegawatdaruratan pada kejang

eklamptik. Mempunyai waktu paruh yang pendek dan efek depresi SSP yang
signifikan. Dosis : 5 mg IV. Kontraindikasi: Hipersensitif pada diazepam,
narrowangle glaucoma. Interaksi: Pemberian bersama fenotiazin, barbiturat, alkohol
dan MAOI meningkatkan toksisitas benzodiazepin pada SSP.Kategori keamanan pada
kehamilan: D-tidak aman digunakan pada wanita hamil. Peringatan : Dapat
menyebabkan flebitis dan trombosis vena, jangan diberikan bila IV line tidak aman;
Dapat menyebabkan apnea pada ibu dan henti jantung bila diberikan terlalu cepat.
Pada neonatus dapat menyebabkandepresi nafas, hipotonia dan nafsu makan yang
buruk. Sodium benzoat berkompetisi dengan bilirubin untuk pengikatan albumin,
sehingga merupakan faktor predisposisi kernikterus pada bayi.
ANTIHIPERTENSI
Hipertensi yang berasosiasi dengan eklampsia dapat dikontrol dengan adekuat dengan
menghentikan kejang. Antihipertensi digunakan bila tekanan diastolik >110 mmHg.
untuk mempertahankan tekanan diastolik pada kisaran 90-100 mmHg. Antihipertensi
mempunyai 2 tujuan utama: (1) menurunkan angka kematian maternal dan kematian
yang berhubungan dengan kejang, stroke dan emboli paru dan (2) menurunkan angka
kematian fetus dan kematian yang disebabkan oleh IUGR, placental abruption dan
infark. Bila tekanan darah diturunkan terlalu cepat akan menyebabkan hipoperfusi
uterus. Pembuluh darah uterus biasanya mengalami vasodilatasi maksimal dan
penurunan tekanan darah ibu akan menyebabkan penurunan perfusi uteroplasenta.
Walaupun cairan tubuh total pada pasien eklampsia berlebihan, volume intravaskular
mengalami penyusutan dan wanita dengan eklampsia sangat sensitif pada perubahan
volume cairan tubuh. Hipovolemia menyebabkan penurunan perfusi uterus sehingga
penggunaan diuretik dan zat-zat hiperosmotik harus dihindari. Obat-obatan yang biasa
digunakan untuk wanita hamil dengan hipertensi adalah hidralazin dan labetalol.
Nifedipin telah lama digunakan tetapi masih kurang dapat diterima.
1. Hidralazin
Merupakan vasodilator arteriolar langsung yang menyebabkan takikardi dan
peningkatan cardiac output. Hidralazin membantu meningkatkan aliran darah ke
uterus dan mencegah hipotensi. Hidralazin dimetabolisir di hati. Dapat mengontrol
hipertensi pada 95% pasien dengan eklampsia. Dosis: 5 mg IV ulangi 15-20 menit
kemudian sampai tekanan darah <110 mmHg. Aksi obat mulai dalam 15 menit,
puncaknya 30-60 menit, durasi kerja 4-6 jam. Kontraindikasi: Hipersensitif terhadap
hidralazin, penyakit rematik katup mitral jantung. Interaksi: MAOI dan beta-bloker
dapat meningkatkan toksisitas hidralazin dan efek farmakologi hidralazin dapat
berkurang bila berinteraksi dengan indometasin. Kategori keamanan pada kehamilan:
C keamanan penggunaanya pada wanita hamil belum pernah ditetapkan. Peringatan:

Pasien dengan infark miokard, memiliki penyakit jantung koroner; Efek sampingnya
kemerahan, sakit kepala, pusing-pusing, palpitasi, angina dan sindrom seperti
idiosinkratik lupus.(biasanya pada penggunaan kronik).
2. Labetalol
Merupakan beta-bloker non selektif. Tersedia dalam preparat IV dan per oral.
Digunakan sebagai pengobatan alternatif dari hidralazin pada penderita eklampsia.
Aliran darah ke uteroplasenta tidak dipengaruhi oleh pemberian labetalol IV. Dosis:
Dosis awal 20 mg, dosis kedua ditingkatkan hingga 40 mg, dosis berikutnya hingga
80 mg sampai dosis kumulatif maksimal 300 mg; Dapat diberikan secara konstan
melalui infus; Aksi obat dimulai setelah 5 menit, efek puncak pada 10-20 menit,
durasi kerja obat 45 menit sampai 6 jam. Kontraindikasi: Hipersensitif pada labetalol,
shock kardiogenik, edema paru, bradikardi, blok atrioventrikular, gagal jantung
kongestif yang tidak terkompensasi; penyakit saluran nafas reaktif, bradikardi berat.
Interaksi: Menurunkan efek diuretik dan meningkatkan toksisitas dari metotreksat,
litium, dan salisilat. Menghilangkan refleks takikardi yang disebabkan oleh
penggunaan nitrogliserin tanpa efek hipotensi. Simetidin dapat meningkatkan kadar
labetalol dalam gula darah. Glutetimid dapat menurunkan efek labetalol dengan cara
menginduksi enzim mikrosomal. Kategori keamanan pada kehamilan : C-keamanan
penggunaanya pada wanita hamil belum ditetapkan. Peringatan: Hati-hati bila
digunakan pada pasien dengan gangguan fungsi hati. Hentikan penggunaan bila
terdapat tanda disfungsi hati. Pada pasien yang berumur dapat terjadi keracunan
ataupun respons yang rendah.
3. Nifedipin:
Merupakan Calcium Channel Blocker yang mempunyai efek vasodilatasi kuat
arteriolar. Hanya tersedia dalam bentuk preparat oral. Dosis: 10 mg per oral, dapat
ditingkatkan sampai dosis maksimal 120 mg/ hari. Kontraindikasi: Hipersensitif
terhadap nifedipin. Interaksi: Hati-hati pada penggunaan bersamaan dengan obat lain
yang berefek menurunkan tekanan darah, termasuk beta blocker dan opiat; H2 bloker
(simetidin) dapat meningkatkan toksisitas. Kategori keamanan pada kehamilan: C
Keamanan penggunaannya pada wanita hamil belum ditetapkan. Peringatan: Dapat
menyebabkan edema ekstremitas bawah, jarang namun dapat terjadi hepatitis karena
alergi. Masalah utama penggunaan nifedipin adalah hipotensi. Hipotensi biasanya
terjadi bila mengkonsumsi kalsium. Sebaiknya dihindari pada kehamilan dengan
IUGR dan pada pasien dengan fetus yang terlacak memiliki detak jantung abnormal.
4. Klonidin
Merupakan agonis selektif reseptor 2 ( 2-agonis). Obat ini merangsang adrenoreseptor
2 di SSP dan perifer, tetapi efek antihipertensinya terutama akibat perangsangan
reseptor 2 di SSP. Dosis: dimulai dengan 0.1 mg dua kali sehari; dapat ditingkatkan
0.1-0.2 mg/hari sampai 2.4 mg/hari. Penggunaan klonidin menurunkan tekanan darah
sebesar 30-60 mmHg, dengan efek puncak 2-4 jam dan durasi kerja 6-8 jam. Efek
samping yang sering terjadi adalah mulut kering dan sedasi, gejala ortostatik kadang

terjadi. Penghentian mendadak dapat menimbulkan reaksi putus obat. Kontraindikasi:

Sick-sinus syndrome, blok artrioventrikular derajat dua atau tiga. Interaksi: Diuretik,
vasodilator, -bloker dapat meningkatkan efek antihipertensi. Pemberian bersamaan
dengan bloker dan atau glikosida jantung dapat menurunkan denyut jantung dan
disritmia. Pemberian bersamaan dengan antidepresan trisiklik dapat menurunkan
kemampuan klonidin dalam menurunkan tekanan darah.
Kategori keamanan pada kehamilan: C keamanan penggunaannya pada wanita
hamil belum ditetapkan. Peringatan: Hati-hati pada pasien dengan kelainan ritme
jantung, kelainan sistem konduksi AV jantung, gagal ginjal, gangguan perfusi SSP
ataupun perifer, depresi, polineuropati, konstipasi. Dapat menurunkan kemampuan
mengendarai mobil ataupun mengoperasikan mesin.
KESIMPULAN
Mengingat angka kejadian eklampsia dan komplikasinya yang serius hingga
menyebabkan kematian, farmakoterapi adalah mutlak untuk menurunkan angka
kematian, mencegah komplikasi dan memperbaiki eklampsia. Obat-obatan yang
dipakai mulai dari antikonvulsan dan beberapa anti hipertensi. Akhir-akhir ini
magnesium sulfat disebut sebagai drug of choice. Didukung oleh keamanan
penggunaannya dalam kehamilan dan harganya yang murah, penggunaan magnesium
sulfat memang harus dipikirkan untuk terapi eklampsia.
Tabel 1. Kategori keamanan obat-obatan untuk
wanita hamil (US FDA)
Kategori A: Studi kontrol pada wanita hamil gagal
memperlihatkan adanya risiko pada fetus di trimester pertama
(dan tidak terdapat bukti adanya risiko pada penggunaan
trimester berikutnya) dan adanya kemungkinan dapat
memberikan efek buruk pada fetus amat sangat kecil
Kategori B: Penelitian-penelitian pada reproduksi binatang gagal
memperlihatkan adanya risiko pada fetus tetapi tidak terdapat
studi kontrol pada wanita hamil atau penelitian pada reproduksi
binatang memperlihatkan adanya efek samping yang tidak
dikuatkan pada studi kontrol pada wanita hamil trimester pertama
(dan tidak terdapat bukti adanya risiko pada penggunaan
trimester berikutnya).
Kategori C: Studi pada binatang mengungkapkan adanya efek
samping pada fetus (teratogenik, embriosidal, atau lainnya) dan
tidak terdapat studi kontrol pada wanita hamil. Atau penelitian
baik pada binatang
maupun wanita hamil tidak ada. Obat diberikan hanya bila
terdapat keuntungan potensial yang sebanding dengan risiko
buruk pada fetus.

Kategori D: Adanya bukti berisiko pada fetus manusia, namun

karena keuntungan dalam penggunaan pada wanita hamil maka
penggunaanya masih dapat diterima. (misalnya penggunaannya
pada situasi yang mengancam nyawa, sedangkan obat lain yang
lebih aman tidak dapat digunakan atau tidak efektif) Kategori X:
Penelitian pada binatang maupun manusia memperlihatkan
adanya abnormalitas fetus atau terbukti adanya risiko
berdasarkan pengalaman manusia atau keduanya.
Penggunaannya pada wanita hamil jauh lebih merugikan
dibandingkan keuntungannya. Penggunaan obat ini merupakan
kontraindikasi pada wanita hamil atau pada mereka yang
mungkin akan hamil.