Anda di halaman 1dari 20

SAJS- General Surgery

Cedera pancreas pada trauma tumpul abdomen:


Analisis pada 110 pasien yang ditangani pada trauma
center level 1
J. E. J. KRIGE, M. B. CH. B, M.SC,F.R.C.S (ED) F.A.C.S.,F.C.S.(S.A)
U.K. KOTZE., R.N., R.m., CHN., B.A. CUR.
Department of surgery, University Cape town and Surgical Gstroenterology Unit, Groote Schuur
Hospital, Cape Town

M. HAMEED, M.B. CH.B,. F.C.S. (S.A)


Departement of Surgery, University of Cape town

A. J. NICOL, M.B. CH.B., F.C.S(S.A)


P. H. NAVSARIA, M.B. CH.B., F.C.S (S.A)
Departement of Surgery, University of Cape town, and trauma Center, Groote Schuur Hospital

Summary
Latar belakang dan objektif. Cedera pada pankreas tidak umum terjadi, meskipun begitu
cedera pada pankreas dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang serius. Studi pada jurnal ini
mengevaluasi manajemen pada cedera tumpul pankreas menggunakan protocol sebelumnya untuk
menentukan faktor mana yang menyebabkan terjadinya morbiditas dan mortalitas.
Metode. Desain studi menggunakan skema tinjauan retrospektif pada semua pasien dewasa
dengan trauma tumpul pada pankreas dan diterapi pada trauma center level 1 antara maret 1981 dan
Juni 2009.
Hasil. Seratus sepuluh pasien (92 laki-laki, 18 wanita; rerata umur 30 tahun dengan jarak 1368 tahun) diterapi selama proses studi jurnal ini. Empatpuluh enam pasien termasuk dalam grade 1
dan 2 dalam cedera pankreas bila diklasifikasikan dengan klasifikasi American Association for the
surgery of trauma(AAST) dan 64 termasuk dalam AAST grade 3,4 dan 5. Cedera meliputi Kepala
pankreas (21 pasien), leher pankreas (15 pasien), badan pankreas (48 pasien) dan ekor pankreas (26
pasien). Seratus satu pasien menjalani total 123 operasi, yang termasuk didalamnya drainease cedera
pankreas (73 pasien), distal pancreatomy (39 pasien) dan whipple reseksi (5 pasien). Secara
keseluruhan tingkat terjadinya komplikasi sebanyak 74,5% dan tingkat mortalitas 16,4%. Hanya 2
dari 18 kematian yang terjadi karena cedera pada pankreas. Syoklah yang menjadi penyebab
kematian terbanyak; dari 39 orang 17 pasien meninggal karena syok . Empatpuluh pasien dari 46
pasien dengan cedera pankreas grade 1 dan 2 meninggal dibandingkan dengan 4 pasien dari 64
pasien dengan cedera pankreas grade 3, 4 dan 5. Peningkatan mortalitas terjadi seiring dengan
adanya cedera yang berkaitan dengan organ lain. Dua dari 57 pasien 1 pasien meninggal karena
trauma pada pankreas saja dibandingkan dengan 16 pasien dari 53 pasien dengan 1 atau 2 trauma
pada organ lain.
Kesimpulan. Studi ini menggambarkan adanya siknifikansi korelasi antara tingkat pada
klasifikasi AAST dan morbiditas pada cedera pankreas spesifik dan antara kerjadian syok dan
hubungan antara cedera asosiasi dengan kematian, pada pasien dengan cedera tumpul pada pankreas.
Meskipun begitu morbidtas dan mortalitas sesudah trauma tumpul pankreas cukup tinggi, kematian
biasanya adalah hasil dari cedera asosiasi (cedera yang melibatkan organ lain) dan tidak berhubungan
dengan cedera pankreas.

Cedera pada pankreas bukanlah hal yang umum terjadi, tetapi dapat menyebabkan morbiditas dan
mortalitas bila terjadi cedera asosiasi bersamaan dengan organ lain. Prognosisnya sangat dipengaruhi
oleh kompleksitas dari cedera pankreas, banyaknya darah yang hilang, durasi dari syok, kecepatan
penanganan resusitasi dan kualitas dari intervensi operasi. Cedera mayor pada liver, kandung
empedu, duodenum, vena cava dan arteri mesentericus superior bagitu juga vena porta yang
menyertai trauma tumpul kepala pankreas akan menyebabkan kompleksitas dalam intervensi operasi.
Kematian yang cepat biasanya adalah hasil dari banyaknya kehilangan darah yang disebabkan oleh
cedera asosiasi yang melibatkan cedera vaskuler dan beberapa organ. Mortalitas yang terlambat
biasanya merupakan konsekuensi dari terjadinya kegagalan multiple organ. Cedera duktus yang
tertunda penanganannya biasanya menyebabkan komplikasi berupa pseudokista, fistula, sepsis dan
perdarahan sekunder.
Beberapa seri penanganan pada trauma tumpul pankreas telah dipublikasikan. Tujuan dari studi
ini adalah mengevaluasi manajemen trauma tumpul pankreas, pada mayor trauma center
menggunakan protokol sebelumnya untuk menentukan faktor mana yang dapat memprediksi
tingkatan morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan trauma tumpul pada pankreas.

Pasien dan Metode


Studi ini merupakan studi tinjauan retrospeksi rekam medis pada semua pasien dewasa yang
mengalami trauma tumpul pankreas antara maret 1981 sampai juni 2009 dan pasien yang menjalani
terapi pada trauma center level 1 atau hepatopancreatobiliari dan operasi pada gastroenterologi unit
di Groote Schuur Hospital, Cape Town atau pasien-pasien yang mengalami terapi penanganan awal
ditempat lain namun dirujuk karena mengalami trauma pankreas yang kompleks atau pasien-pasien
yang mengalami komplikasi yang berhubungan dengan cedara pankreas. Data pasien yang diambil
adalah berupa data berpasangan dan naratif yang terdiri dari 60 data dengan 54 data yang berasal
dari data lapangan. Data termasuk didalamnya informasi demografi, mekanisme dari injuri, indeks
skor trauma, adanya syok, lokasi anatomi, dan derajat cedera pankreas, hubungannya dengan cedera
intra- dan ekstra-abdomen, jarak waktu terjadinya cedera dan intervensi operasi, prosedur operasi
yang digunakan, durasi lamanya pasien menginap di rumah sakit, tipe dari cedera pankreas dan
komplikasi lain dan juga mortalitas. Untuk membagi-bagi keparahan cedera pankreas untuk
dianalisa, semua cedera pankreas diurutkan berdasarkan klasifikasi American Association for
Surgery of Trauma (AAST) seperti yang ditampakkan pada tabel 1. Syok didefinisikan sebagai

tekanan darah dibawah 90 mmHg yang ditemukan di rumah sakit. Pancreas-specific complication
(PSCs) dan pancreas-spesific mortality (PSM) didefinisikan sebagai komplikasi dan kematian yang
berhubungan dengan cedera pankreas. Morbiditas paska operasi di bagi dalam tiga kategori: Pasien
dengan PSCs, pasien dengan non-pancreatic abdominal complication, pasien dengan kompilkasi
sistemik. Pseudokista didiagnosa menggunakan CT scan dan fistula pankreas di definisikan sebagai
fistula yang mengeluarkan cairan drainase yang kaya akan amylase (> 3x nilai normal) yang
persisten sampai lebih dari 7 hari paska operasi.
Resusitasi awal dilakukan berdasarkan protocol guidelines Advanced Trauma Life Support.
Operasi darurat dilakukan pada pasien yang mengalami akut abdomen dengan tanda-tanda adanya
peritonitis atau perdarahan mayor intra-abdomen, atau pasien-pasien dengan kecurigaan mengalami
cedera mayor pada pancreas. Pada pasien yang telah diterapi konservatif operasi dilakukan bila
ditemukan adanya tanda-tanda kenaikan abdominal tenderness dan penurunan tanda-tanda klinis.
Pada pasien yang stabil yang tidak mendapatkan tindakan operasi emergensi, dilakukan
pemeriksaan

penunjang

seperti

USG

dan

CT

scan.

Endoscopic

retrograde

cholangiopancreatography(ERCP), MRI dan cholangiopancreatography (MRCP) dilakukan secara


selektif pada pasien-pasien stabil yang mempunyai kemungkinan terjadinya cedera pada duktus
pankreas atau pasien-pasien yang menunjukan gejala terjadimya komplikasi karena cedera pankreas
seperti pseudocyst atau fistula.

Managemen Operasi pada cedera pankreas


Tindakan operasi pada cedera pankreas dilakukan berdasarkan kondisi dan stabilitas hemodinamik
pasien, besar dan luasnya cedera yang berasosiasi dengan organ lain, lokasi dan keparahan dari
cedera pankreas itu sendiri. Managemen terapi berdasarkan protocol yang telah dipublikasikan
sebelumnya. Pendek kata, prinsip yang diterapkan adalah prinsip urgen dalam mengontrol
perdarahan, menggunakan packing, sutures, closur visceral perforation untuk mencegah kontaminasi
kavum peritoneum dan rehidrasi cepat untuk memperbaiki asidosis, koagulopathi dan hipotermia.
Laserasi minor pada badan dan ekor pankreas tanpa kerusakan duktus pankreas yang dapat dilihat di
atasi dengan eksternal drainase. Laserasi mayor pada badan dan ekor pankreas dengan kemungkinan
terjadinya cedera pada duktus pankreas dilakukan tindakan distal pancreatectomy. Cedera pada
kepala pankreas tanpa cedera vital pada jaringan pankreas ditangani dengan eksternal drainase.
Pancreatoduodenectomy hanya dilakukan terbatas pada pasien dengan keadaan stabil yang

mengalami disrupsi pada ampula vateri. Pasien yang tidak stabil yang mengalami destruksi dari
kepala pankreas menjalani prosedur kontrol sebelum dilakukan whipple reseksi. Semua cedera
pankreas didrainase dengan closed Silastic suction drains. Selektif pasien yang menjalani intraoperative cholangiography dilakukan melalui duktus sistikus atau langsung menggunakan jarum
butterfly pada kandung empedu. Intra-operative retrograde panceratography digunakan ketika bagian
sekunder duodenum mengalami cedera dan papilla terekspose.

Analisa Data
Data dianalisa menggunakan Stata, sebuah software statistic program (Stata Corp 2003, release 8,
college station, TX: StataCorp LP). Variabel continue dibandingkan dengan menggunakan t-test, dan
univariate analysis of varieable menggunaka Fishers exact test atau chi-squere tes dengan koreksi
Yates, seperti diindikasikan, p<0,05 dapat dikatakan signifikan secara statistical.

Hasil
Karakteristik pasien dan mekanisme cedera
Total seratus sepuluh pasien(92 laki-laki (83,6%), 18 wanita (16,4%), dengan rata-rata umur 30
tahun, dengan jarak umur 13-68 tahun) yang menderita trauma tumpul pada pankreas pada masa
rekap studi. Cedera karena sepeda motor yang menyumbang mekanisme trauma terbanyak (65
pasien, 42 berupa pejalan kaki). Pengendara sepeda motor 14 orang merupakan pengendara yang
terkena trauma oleh setir motor dan 6 lainnya merupakan orang yang dibonceng. Trauma tumpul
oleh karena tendangan pada epigastrium dialami oleh 34 pasien, 3 pria terjatuh dari ketinggian, 2
pasien mengalami polytrauma karena tertabrak kereta api dan 2 pemuda mengalami cedera karena
terkena setir sepeda pancal. Cedera karena olahraga dialami oleh 4 pasien yaitu 2 orang kiper liga
sekolah yang mengalami fraktur pada leher pankreas ketika ditendang pada saat permainan, dan satu
mahasiswa yang mengalami trauma duktus pankreas karena ditakle pada saat bermain rugby dan satu
anak sekolahan yang terkenda cedera pankreas ketika bermain go-cart. Tigapuluh Sembilan pasien
(35,5%) ditemukan hipotensi meskipun telah diberikan resusitasi cairan adekuat saat berada dalam
perjalan menuju rumah sakit. Median waktu ketertundaan pemindahan pasien menuju rumah sakit
untuk cedera akut berkisar 1,5 jam (dari jarak waktu 0,5-18 jam); Ketertundaan yang lama terjadi
pada pasien-pasien dengan jarak yang jauh dari rumah sakit.

Tabel I. AAST CLASSIFICATION OF PANCREATIC TRAUMA


Grade

Injury

Gambaran cedera pankreas

Hematoma

Cedera ringan tanpa cedera pada duktus

Laserasi

Laserasi superficial tanpa cedera duktus

Hematoma

Kontusio mayor tanpa cedera pada duktus

Laserasi

Mayor laserasi tanpa cedera duktus dan tissue loss

III

Laserasi

Transeksi distal atau cedera parenkim dengan cedera duktus

IV

Laserasi

Proksimal transeksi atau cedera parenkim dan ampulla

Laserasi

Disrupsi massif pada kepala pankreas.

II

Diagnosis, investigasi dan manajemen awal


Seratus satu pasien (91,8%) dari 110 pasien menjalani operasi laparotomy. Limapuluh lima pasien
(54,4%) menjalani operasi emergensi akut abdomen atau perdarahan intra-abdominal atau syok yang
tidak meresponi tindakan resusitasi cairan. Empatpuluh enam pasien didapatkan stabil pada
hemodinamik sesudah dilakukan resusitasi dan menjalani pemeriksaan usg (13 pasien), CT scan
dengan kontras sebanyak 43 pasien, ERCP 26 pasien, digital statscan 5 pasien dan MRCP 3 pasien.
Sembilan pasien merupakan pasien rujukan dari rumah sakit lain dengan komplikasi pseudocyst yang
muncul setelah operasi laparotomy untuk trauma tumpul pada pankreas dan menjalani ERCP dan
manajemen endoskopik pada pseudocyst pada rumah sakit kami.

Lokasi anatomi dan keparahan cedera


Tigapuluh enam pasien mengalami cedera pada proksimal pankreas, 21 pada kepala dan 15 pada
leher pankreas. Empatpuluh delapan pasien mengalami cedera pada badan pankreas dan 26 cedera
pada ekor pankreas. Kebanyakan cedera bersifat ringan sampai sedang sesuai dengan skor keparahan
cedera. Empat puluh enam pasien mengalami AAST grade 1 atau 2 dan 64 pasien grade 3-5.

Manajemen operatif
Seratus satu pasien menjalani total 124 operasi (tabel II). Duapuluh satu pasien menjalani 2x
laparotomy dan 2 pasien menjalani 3x laparotomy (tabel II). Pasien dengan cedera pada hati
sebanyak 31 orang yang diterapi dengan bebat dan dengan atau tanpa vaskuler intra-operatif kontrol.
Spelenectomy merupakan pilihan yang digunakan untuk cedera pada limpa pada 31 pasien. Drainase
pada cedera pankreas dilakukan pada 73 pasien dan 39 pasien dengan distal pancreatectomy dengan
atau tanpa splenectomy dimana hal ini merupakan prosedur yang sering dilakukan.
Limapuluh lima pasien mengalami trauma kombinasi pancreaticoduodenal. Enam dari pasien ini
berada pada grade 5 AAST dengan maksimal disrupsi pada kepala pankreas dan duodenum. Tiga
diantaranya diterapi dengan laparotomy dan 1 pasien ditangani di rumah sakit lain dan di rujuk ke
rumah sakit senter untuk menjalani operasi definitif. Satu dari 3 pasien ini merupakan pejalan kaki
yang ditabrak bus dan menjalani prosedur trauma kontrol, pasien ini mengalami kerusakan grade 5
AAST dan juga terjadi avulsi pada vena mesenterica superior dan kerusakan mayor pada lobus kanan
hepar dan juga middle vena hepatic dan mengalami kematian karena multiple organ disfungsi
sindrom (MODS) sebelum dilaksanakan wipple reseksi. Dan sisa 5 pasien (4,9%) menjalani pyloruspreserving pancreaticoduodectomy; 3 dari 5 dilakukan pancreatojejunal anastomosis, tetapi 2 pasien
mengalami edema pada jejunum kondisi ini menghalangi dilakukan pankreas anstomosis dan pada
keduanya dilakukan pancreatogastrostomy. Kelima pasien itu mengalami komplikasi post operasi,
yang termasuk didalamnya kebocoran empedu, fistula pankreas, fistula jejunum, gagal ginjal,
subphrenik abses dan sepsis. Pada subphrenik abses dilakukan drainase perkutaneus sementara
komplikasi yang lain diatasi dengan terapi konserfatif.
Kesembilan pasien yang mengalami cedera kombinasi pancreatoduodenal mengalami kerusakan
duodenal grade 2-3 dan grade 3-4 pada cedera pankreas. Cedera duodenum tadi diterapi dengan
debridement, single-layer primary repair, intraluminal tube drainase dan jujonostomy, sedangkan
cedera pada pankreas diterapi dengan suction derainase tertutup.

TABEL II. OPERASI PADA PANKREAS


1st operastion

2nd operation 3rd operation

Total

Drainase pankreas

70

73

Distal pankreatomy dan splenectomy

22

31

Distal reseksi dengan preservation spleen 6

Whipple reseksi

Cystgastrostomy

Pancreaticojejunostomy

Cystjejunostomy

Total

101

21

124

TABLE III. KEMATIAN MENURUT AAST GRADE DAN LOKASI CEDERA PANKREAS
AAST

Pasien

Head

Neck

Body

Tail

Death

31

7(3)*

4(10

13(30

7(3)

10

15

5(1)

8(3)

45

27(2)

11(1) 3

13

6(1)

*death in parentbeses

Cedera Asosiasi
Tigapuluh enam (32,7%) mengalami cedera terbatas pada pankreas dan 74 pasien lain(67,3%)
memiliki total 199 cedera yang berhubungan dengan organ lain. Cedera intra-abdominal adalah yang
tersering (113/199,56.8%) dari cedera asosiasi. Hepar 31 pasien, limpa 27 pasien, duodenum 15
pasien, ginjal 11 pasien, kolon 8 pasien dan usus halus 7 pasien. Cedera vaskuler terjadi pada 7
pasien (vena cava inferior 3 pasien, vena porta 2 pasien, vena mesenterica superior 1 pasien dan vena
lienalis 1 pasien. Cedera asosiasi ekstra-abdomen paling banyak terdapat di dada (28 pasien), kepala
(25 pasien) dan ekstrimitas (22 pasien).

Morbiditas
Total dari 158 komplikasi dialami oleh 82 pasien (74,5%). Komplikasi terkait dengan pankreaslah
yang sering terjadi, diikuti dengan intra-abdominal sepsis, gagal napas dan pneumonia. Duapuluh
enam pasien hanya mengalami komplikasi pada pankreas saja., 17 mempunyai kedua komplikasi dan
39 pasien mengalami ekstrahepatik komplikasi. Rata-rata waktu pasien rawat inap sekitar 25,7 hari
dengan jarak 5-94 hari.

Komplikasi pada pankreas


Fistula
Enambelas pasien mengalami komplikasi ini (table III). Tujuh dari 39 pasien yang menjalani
distal pancreatectomy mengalami komplikasi fistula dan 9 dari 73 pasien mengalami fistula setelah
dilakukan drainase pada cedera pankreas. Semua pasien menjalani terapi manajemen awal. Sembilan
dari pasien fistula, termasuk 7 orang pasien yang mengalami fistula paska distal pankreatectomy,
mengalami penyembuhan spontan dengan waktu penyembuhan rata-rata 34 hari dengan jarak 21-58
hari. Tujuh pasien dengan persisten fistula (lebih dari 3 bulan) menjalani ERCP, dimana pada 1
pasien dilakukan penggantian 7 fr pankreas duct stent dan pada 1 pasien lain dilakukan duktus
sphinterotomy, dan pada keduanya terjadi resolusi dari fistula. Kelima pasien lainnya dengan
persisten fistula mengalami striktur pada leher pankreas dan menjalani distal pankreatectomy 3
pasien, dan rouxen-Y pancreaticojejunostomy pada 2 pasien.

TABLE IV. MORBIDITY DAN MORTALITY ACCORDING TO ANATOMICAL SITE OF PANCREATIC INJURY
Site

Total morbidity

Other morbidity

Only pancreas-specific morbidity

Head

21

21

13

Neck

15

15

10

19

Body

48

39

19

20

Tail

26

19

15

Mortality
4

TABLE V. RELATIONSHIP OF AAST GRADE TO PANCREATIC MORBIDITY


AAST

No.of patients with complications

Pancreas-spesific morbidity

31

18

15

45

36

26

13

13

11

110

82

43

TABLE VI. NUMBER OF ASSOCIATED ORGAN INJURIES-MORTALITY AND SURVIVAL


Injury

Total No.

Alive

Died`

Pancreas-only injury

36

36

100

Pancreas+ 1 Associated organ

21

19

90,5

9,5

Pancreas+ 2 Associated organs

19

14

73.7

26,3

Pancreas+ 3 Associated organs

11

81.8

18,2

Pancreas+ 4 or more associated organs

23

14

60.9

39.1

Total

110

92

83,6

18

16.4

Pseudokista
Lima belas pasien, termasuk 9 pasien merupakan rujukan dari rumah sakit lain, mengalami
komplikasi pseudokista pada rata-rata 7 minggu setelah kejadian trauma (table III). Lokasi
psudokista berada pada kepala (3), badan (7), dan ekor (5) pankreas dengan diameter dari 5-12cm.
ERCP dilakukan pada 11 pasien dimana sukses dilaksanakan pada 8 pasien. Pseudokista yang
berhubungan dengan duktus pankreas dialami pada 2 pasien, Pseudokista yang memisahkan duktus
pankreas dialami pada 5 pasien dan pesudokista yang tidak berhubungan dengan duktus pankreas
terdapat pada 1 pasien. Pada kelima pasien ditemukan adanya bulging pada endoskopi, pada dinding
posterior dari lambung dan padanya dilakukan drainase dengan menggunakan needle knife untuk
melakukan endoscopic cystgastrostomy(2 pasien) atau menggunakan 10 Fr 6,5 cm transmural pigtail
stent (3pasien) pada kavum dari kista. Stent diambil 8 minggu setelahnya sesudah dilakukan USG
atau CT scan dimana darinya dikonfirmasi bahwa kistanya telah mengalami resolusi. Sepuluh pasien
yang tidak dapat dilakukan endoskopi drainase (tidak terlihat adanya bulging pada endoskopi, karena

adanya tipisnya dinding) dilakukan operasi dan menjalani cystagastrostomy (4 pasien),


cystjejunostomy (1 pasien) atau distal pancreatectomy dan splenectomy (5 pasien).

Kumpulan Cairan
Lima pasien menjalani pemeriksaan CT scan untuk menkonfirmasi adanya kumpulan cairan akut
pasca operasi pankreas pada lesser sac dengan menggunakan endoscopic pancreatography. Dan
kelima pasien ini mengalami resolusi setelah dilakukannya Ultrasound perkutaneus 7 Fr cateter
drainase.

Ascites
Tiga pasien mengalami pancreatic ascites karena adanya kebocoran mayor pada duktus pankreas
pada leher pankreas dimana tidak terjadi resolusi setelah dilakukan konservatif terapi,
pancreatectomy dan splenectomy.

Nekrosis pancreatitis
Satu pasien mengalami emergensi control laparotomy di rumah sakit daerah sesudah mengalami
kecelakaan mobil. Laserasi vena cava inferior telah diatasi dan cedera pada pankreas telah di
drainase. Pasien ini dikirim dengan menggunakan ventilator dan juga selama laparotomy distal
pancreatectomy untuk mengatasi fraktur pada leher pankreas yang dialami pasien ini. Pasien ini
mengalami necrotizing pancreatitis yang parah dan mengalami kematian karena sepsis dan multiple
organ failure 17 hari setelahnya.

Pancreatic pseudocyst-colocutaneus fistula


Satu pasien mengalami pseudokista sekunder pada cedera pankreas yang lokasinya pada leher
pankreas dan berkomplikasi pada pseudokista-colocutaneus fistula. Pasien ini menjalani distal
pancreatectomy, splenectomy dan left herniocolectomy dan temporary stoma yang sembuh tertutup 3
bulan setelahnya.

Komplikasi abdominal
Empatpuluh pasien(50,9%) mengalami komplikasi abdomen yang tidak berhubungan dengan
pankreas sesudah terjadinya cedera pankreas. Mayor komplikasinya adalah intra-abdomen sepsis

pada 13 pasien, perdarahan pada 7 pasien, infeksi pada luka pada 6 pasien, wound dehiscence pada 5
pasien dan enterocutaneus fistula pada 5 pasien.

Komplikasi sistemik
Morbiditas pada komplikasi sistemik cukup signifikan termasuk didalamnya disseminated
intravascular coagulopathy (DIC) sebanyak 12 orang, gagal napas sebanyak 12 orang, gagal ginjal
sebanyak 10 orang, pneumonia sebanyak 10 orang dan septik syok sebanyak 10 orang.

Komplikasi
Secara keseluruhan insiden komplikasi yang berhubungan dengan cedera pankreas dan operasinya
cukup tinggi. Keseluruhan 36 pasien mengalami cedera pada kepala dan leher pankreas mengalami
komplikasi. Tujuh puluh empat pasien dengan dengan cedera yang melibatkan badan dan ekor
pankreas, 58 pasien mengalami komplikasi. Adanya syok pada saat masuk rumah sakit tidak
memprediksikan akan terjadi suatu komplikasi seperti pada 10 dari 39 pasien syok yang berkembang
menjadi komplikasi dibanding dengan 15 pasien dari 71 pasien tanpa syok. Tidak didapatkan korelasi
tingkatan AAST dengan pada morbiditas karena pankreas (table V). Limapuluh delapan pasien
dirawat diruang ICU dengan rata-rata hari inap 8,5 hari dengan jarak 1-38 hari. Rata-rata hari inap
dirumah sakit sebanyak 22,7 hari.

Mortalitas
Delapan pasien (16,4%) meninggal sebagai hasil dari cedera yang diderita (11 pejalan kaki, 4
pengendara MVA, 1 penumpang MVA), median harinya adalah 1,5 hari setelah terjadi cedera
dengan meannya 5,8 hari. Sepuluh pasien mengalami cedera kepala, 8 pasien mengalami cedera pada
dada dan 8 pasien pada ekstrimitas dan 2 pasien mengalami cedera leher dan tulang spinal dada
bersamaan dengan cedera pankreas. Tujuhbelas pasien dari 18 pasien mengalami syok dan 10 pasien
menjalani emergensi laparotomy, yang selesai dalam 2 jam. Enambelas pasien dari 18 pasien yang
meninggal memiliki cedera asosiasi pada organ abdomen. Tigabelas pasien berhubungan dengan
liver, 6 dengan lien, 3 dengan ginjal, 3 berhubungan dengan vena kava inferior, 2 dengan duodenum,
2 dengan kolan dan 1 dengan usus halus. Saat menjalani operasi awal, 2 pasien menjalani distal
pancreatectomy dan splenectomy dan 16 pasien dilakukan drainase.

Tujuh pasien meninggal karena cedera pada kepala , 6 karena multiple organ failure dan DIC, 2
karena akibat cedera pada hepar dan 1 meninggal karena hubungannya dengan cedera pada jantung.
Pada 2 pasien cedera pankreas merupakan penyebab kematiannya. Keduanya menjalani laparotomy
sesudah kecelakaan mobil dan bus. Satu pasien menjalani operasi perbaikan laserasi vena cava
inferior, dan beberapa operasi laparotomi untuk komplikasi pancreatitis nekrosis dan meninggal
karena sepsis dan multiple organ failure. Dan yang lainnya meninggal karena multiple organ failure
sesudah dilakukan prosedur penanganan kerusakan dan operasi untuk tingkat 5 pada cedera pankreas,
dimana terdapat avulse pada vena mesenterica superior dan kerusakan mayor pada lobus kanan
pankreas dan cedera yang melibatkan vena hepatic kanan dan tengah.
Syok merupakan penyebab kematian yang dapat diprediksi. Tujuh belas pasien dari 39 pasien yang
memiliki tekanan darah dibawah <90 mmHg, meninggal dibandingkan dengan 1 orang pasien dari 71
pasien yang tidak mengalami syok. Sepuluh dari 31 pasien dengan grade 1 cedera pankreas
meninggal, 4 dari 15 pasien dengan grade 2, 3 dari 45 pasien dengan grade 3, 1 dengan grade 5 (tabel
III). Sangat mengejutkan, 14 dari 46 pasien dengan grade 1 dan grade 2 meninggal dibandingkan
dengan 4 pasien dari 64 pasien dengan cedera pankreas grade 3, 4, dan 5. Lima dari 36 pasien dengan
cedera yang melibatkan kepala dan leher pankreas meninggal bila dibandingkan dengan 13 pasien
dari 74 pasien dengan cedera pankreas pada bagian badan dan ekor, perbedaan ini tidak signifikan
(tabel IV).
Tidak ada satupun dari 36 pasien yang mengalami cedera isolated pada pankreas meninggal (tabel
VI). Mortalitas meningkat bersamaan dengan berapa banyak adanya cedera yang berasosiasi dengan
organ lain. Dua dari 57 pasien dengan cedera pada pankreas saja dan satu dengan asosiasi cedera
meninggal, dibandingkan dengan 16 dari 53 pasien dengan 2 atau 3 cedera asosiasi. Hampir 40%
pasien dengan 4 atau lebih cedera asosiasi meninggal (tabel VI). Dalam situasi ini penyebab
kematian adalah cedera kombinasi dengan cedara kepala berat, cedera spinal dan cedera multiple
pada limb.

Diskusi
Cedera mayor pada pankreas tetap menjadi sumber signifikan morbiditas dan mortalitas meskipun
telah diterapi dengan cara modern di pusat rujukan trauma. Meskipun terdapat peningkatan pada data
dalam penanganan cedera pankreas, beberapa isu tetap saja belum bisa terpecahkan. Ketidakadaan
klasifikasi praktis dan mendunia yang memiliki prediksi akurat tentang outcome dari cedera pankreas

merintangi perkembangan terapi. Kedua klasifikasi yang sedang digunakan yaitu klasifikasi Lucas
dan AAST telah pecah dan menghalangi akurasi perbandingan pilihan terapi untuk menangani cedera
pankreas. Contohnya, pada klasifikasi AAST tidak ada langkah pencegahan yang dibuat untuk cedera
pankreas yang berhubungan dengan organ lain, yang mana merupakan suatu faktor penting untuk
menentukan perlunya terapi pancreatoduodenectomy. Begitu banyak variasi yang dilaporkan untuk
hasil morbiditas dan mortalitas setelah mengalami cedera pankreas. Ketidakcocokan ini dipengaruhi
oleh adanya bias pada cohort berdasarkan ukuran sample yang kecil dan kekuatan beberapa hasil
studi yang rendah dari beberapa pusat yang memiliki protokol trauma yang rendah begitu juga pada
standar manajemen planing yang juga rendah kualitasnnya, dibandingkan dengan pada pusat trauma
dengan kualitas terbaik yang memiliki protokol tetap dan memiliki dokumentasi hasil prospective
perioperative. Banyak study termasuk pasien dengan trauma tumpul dan penetrating trauma,
sementara beberapa laporan lain tidak konsisten dalam membagi komplikasi pada kasus-kasus yang
melibatkan

pankreas

dan

cedera

pankreas

yang

berhubungan

dengan

organ

lain.

Keseluruhan morbiditas oleh karena cedera pankreas berkisar 30%-70% dan biasanya berhubungan
dengan cedera vascular, cedera hepar dan cedera usus. Mortalitas yang dilaporkan yang berasal dari
cedera pankreas berkisar antara 12%-46%. Derajat preoperative syok, angka cedera asosiasi dan
lokasi serta kompleksitas dari cedera pankreas adalah faktor yang mempengaruhi keseluruhan
mortalitas. Pada studi ini menunjukan bahwa syok merupakan suatu prediksi untuk terjadinya suatu
mortalitas. Akan tetapi, dibandingkan dengan temuan lain pada studi ini didapatkan inversi pada
peningkatan mortalitas cedera pankreas seiring dengan tingkatan cedera sesuai dengan yang diduga.
Secara signifikan pasien dengan grade 1 dan 2 pada cedera pankreas meninggal, dibandingkan
dengan pasien yang memiliki grade 3, 4 dan 5. Penjelasan yang mungkin untuk hal ini adalah history
dari cedera tumpul pankreas berbedda dari cedera penetrating, dimana morbiditas dan kematian
berhubungan dengan cedera vascular. Kematian pada trauma tumpul selalu karena adanya cedera
kepala dan jarang karena cedera yang berhubungan dengan pankreas. Tidak diduga, pada studi seri
ini tifak ada perbedaan signifikan antara mortalitas yang melibatkan kepala dan leher pankreas
dengan pasien yang mengalami cedera pada badan dan ekor. Tidak ada pasien dengan cedera pada
pankreas saja yang meninggal, tetapi mortalitas meningkat seiring dengan adanya cedera pankreas
yang berasosiasi dengan cedera lain. Secara signifikan hanya sedikit pasien dengan cedera pada
pankreas saja atau cedera yang berhubungan dengan satu organ saja yang meninggal bila
dibandingkan dengan cedera yang melibatkan 2 atau 3 organ lain. Penyebab kematian adalah selalu

karena konsekuensi dari trauma yang keras seperti mengendarai MVA' dengan kecepadan tinggi dan
berhubungan dengan cedera kepala, cedera spinal dan cedera ganda pada tungkai.
Telah jelas bahwa terjadi peningkatan morbitas karena cedera pada duktus pancreas. Studi saat ini,
sama dengan studi yang lain, menggambarkan korelasi yang signifikan antara grade cedera pankreas,
cedera pada duktus dan morbiditas. Komplikasi yang paling umum terjadi setelah dilakukannya
drainase atau reseksi dari duktus pankreas yang mengalami cedera pada study ini yang tercatat pada
literature adalah sama yaitu fistula. Laporan sebelumnya menyebutkan bahwa terjadi fistula pankreas
mencapai 35-45% setelah cedera pankreas. Kebanyakan fistula dapat dimanajemen dengan terapi
konservatif dan dapat sembuh secara spontan, seperti juga terjadi pada studi ini. Untuk fistula yang
persisten, tindakan pankreas duktus stent yang dimasukan dengan endoskopi seringkali sukses. Bila
stent gagal tindakan distal pancreatectomy direkomendasikan untuk fistula yang terdapat pada badan
dan ekor pankreas, sementara Roux-en-Y pancreatojejunostomy harus digunakan untuk persisten
fistula yang melibatkan duktus pankreas pada kepala atau leher dari pankreas.
Komplikasi yang tertunda dapat terjadi pada satu bulan paska cedera pankreas dan biasanya
dikarenakan disrupsi duktus yang tidak terdeteksi pada laparotomy atau yang timbul sesudah
manajemen non-operatif setelah trauma tumpul abdominal, hal ini digambarkan oleh studi saat ini
dimana 15 pasien yang diterapi karena komplikasi pseudocyst. Manajemen pseudocyst karena cedera
pankreas tergantung dari gejala yang dialami pasien, besar dari kista dan lokasi kista, derajad cedera
duktus dan maturitas dari dinding kista. Sementara pseudokista dari cedera pankreas yang
disebabkan karena cedera disisi duktus dengan bagian utama duktus yang intak umumnya dapat
sembuh secara spontan, kista yang presisten dan menunjukan gejala timbul sebagai komplikasi dari
cedera pada proksimal duktus utama yang membutuhkan intervensi dengan memanfaatkan endokopi
maupun drainase. Sementara studi sebelumnya mengindikasi endoskopi darinase layak dan aman,
endoskopi drainase secara tehnik mungkin dilakukan pada satu sampai tiga pseudokista pada studi ini
dan 10 dari 15 pasien membutuhkan drainase bedah.
Tindakan pankreatoduodenectomy mungkin saja penting pada 3-4% pada cedera yang melibatkan
kepala dari pankreas dan baik untuk pasien stabil dengan cedera mayor pada kepala pankreas dan
duodenum dimana tindakan penyelamatan atau rekonstruksi tidak memungkinkan untuk dilakukan.
Tingkat mortalitas pada tindakan whipple reseksi pada cedera yang berat dan pada pasien yang tidak
stabil cukup berat dan berkisar 20-40% dengan beberapa seri menunjukan tingkat komplikasi
postoperative yang tinggi. Ada consensus yang menemukan bahwa pasien dengan cedera mayar

pankreas dan ketidakstabilan hemodinamik yang disebabkan karena perdarahan tidak terkontrol,
hypothermia, asidosis atau koagulopati seharusnya dilakukan laparotomy dengan prosedur control
cepat dan eksplorasi ulang, reseksi dan rekonstruksi bila kondisi tubuh telah stabil. Bila kita
dihadapkan pada devitalisasi dari kepala pankreas dan duodenum, dan avulsi ampula, seorang ahli
bedah tidak memiliki banyak pilihan selain melakukan reseksi asalkan hemodinamik pasien stabil.
Ketika pancreatoduodenectomy penting dilakukan, kesulitan tehnik mungkin saja timbul dalam
merekonstruksi pankreas dan anastomosis kandung empedu karena ukuran kecil dari duktus dan
terjadinya edema pada jejunum. Dua pasien pada seri ini menjalani pancreatogastrostomy, dimana
berhasil dalam mengatasi kesulitan/masalah tehnik. Kesulitan tehnik menggambarkan betapa
kompleks dari sebuah tindakan Whipple reseksi saat dibutuhkan pada kasus trauma dan perlunya
asistensi yang ahli untuk menemani operator.
Ada banyak konroversi yang berkaitan dengan tehnikal detail dari manajemen operasi pada cedera
pankreas. Karena cedera yang mempunyai spectrum yang luas, tidak ada prosedur tunggal yang
dapat diaplikasikan terhadap semua cedera yang melibatkan pancreatoduodenum. Penulis
sebelumnya telah menekan bahwa tindakan operatif pada cedera pankreas dapat diabaikan pada
tindakan laparotomy awal pada pasien dengan keadaan syok dan pada keadaan dimana cedera organ
lain yang paling mengancam nyawa harus terlebih dahulu didahulukan. Faktor kunci yang
menentukan hasil outcome adalah apakah duktus utama pankreas terkena cedera. Tindakan intraoperatif yang menggunakan criteria klinis spesifik telah direkomendasikan sebagai metode pilihan
dalam menentukan apakah duktus utama pankreas mengalami cedera atau tidak. Akan tetapi tindakan
intra-operatif pada duktus dapat menyulitkan dan kerusakan duktus dapat terabaikan bila kerusakan
itu tersembunyi dibalik hematom peripancreatic. Intra-operatif pancreatography telah dianjurkan
sebagai solusi untuk menentukan integritas duktus dengan cara membuka duodenum, melihat papilla
dan memasukan pediatric feeding tube kedalam ampulla, atau melakukan cholecystocholangiography
atau endoskopi retrograde. Setiap pilihan langkah-langkah diatas mempunyai resiko masing-masing,
dan mayor komplikasi yang termasuk didalamnya fistula dan kebocoran empedu dan prankratitis
dapat terjadi postoperasi. Sementara itu intra-operatif ERCP menawatkan akses aman menuju duktus
pankreas, akses, ketersediaan, logistic dan kesulitan tehnik membuatnya jarang dilakukan secara
rutin. Didalam kondisi ini, angka kejadian fistula pankreas terbilang wajar terjadi dan dapat
dimanajemen dengan cara endoskopi.

Studi ini menkonfirmasi bahwa mayoritas pasien dengan trauma tumpul pankreas mempunyai
grade cedera yang rendah yang dapat diterapi dan sukses dengan eksternal drainase. Cedera yang
umum terjadi adalah fraktur pada proksimal badan atau leher pankreas dimana memerlukan tindakan
distal pankreatectomy. Pankraticoduodenectomy dianjurkan pada cedera parah pada kepala pankreas
dan duodenum, dimana penyelamatan atau rekonstruksi tidak memungkinkan dilakukan, tetapi
membutuhkan kondisi stabil dari pasien. Bila kondisi pasien tidak stabil tindakan operasi untuk
mengontrol kerusakan adalah pilihan yang bijaksana, yang memungkinkan untuk menunda suatu
tindakan definitive sampai kondisi pasien stabil. Dengan diagnose yang hati-hati pada cedera melalui
inspeksi, komplikasi cedera pankreas dapat di turunkan tanpa perlu dilakukan reseksi kompleks,
enteric diversion dan pancreatico-enteric anastomosis sebagai prosedur primer saat terjadi cedera
akut dengan keadaan pasien yang tidak stabil yang disebabkan oleh adanya cedera yang multiple
yang terjadi pada organ lain. Hal ini harus ditekankan bahwa kesimpulan ini harus diterapkan pada
cedera tumpul pankreas dan merupakan reflekasi dari pengalaman penanganan pada pusat trauma
level 1. Manajemen modern pada cedera mayor pankreas membutuhkan terapi multidisiplin dengan
dokter bedah pankreas dan trauma, intervensi dari tim radiologi dan usaha yang intensif untuk
mencapai hasil yang optimal pada pasien yang mempunyai cedera yang kompleks dan kemungkinan
postoperative morbiditas.
REFERENCES
1. Krige JEJ, Bornman PC, Beningfield SJ, Funnell IC. Pancreatic trauma. In: Pitt H, Carr-Locke D,
Ferrucci J, eds. Hepatobiliary and Pancreatic Disease. Philadelphia, Little, Brown and Co., 1995:421436.
2. Krige JEJ. Pancreatic trauma. In: Nicol AJ, Steyn E, eds. Handbook of Trauma. Cape Town:
Oxford University Press, 2004:258-265.
3. Asensio JA, Demetriades D, Hanpeter DE, et al. Management of pancreatic injuries. Curr Probl
Surg 1999;36:325-419.
4. Farrell RJ, Krige JEJ, Bornman PC, et al. Operative strategies in pancreatic trauma.Br J Surg
1996;83:934-937.
5. Krige JEJ, Beningfield SJ, Bornman PC. Management strategies in pancreatic trauma. In: Johnson
C, Taylor I, eds. Recent Advances in Surgery. 29th ed. London: Royal Society of Medicine, 2006:95118.

6. Lewis G, Krige JEJ, Bornman PC, Terblanche J. Traumatic pancreatic pseudocysts. Br J Surg
1993;80:89-93.
7. Chrysos E, Athanasakis E, Xynos E. Pancreatic trauma in the adult: current knowledge in
diagnosis and management. Pancreatology 2002;2:365-378.
8. Glancy KE. Review of pancreatic trauma. Western Journal of Medicine 1989;151:45-51.
9. Krige JEJ, Beningfield SJ, Nicol AJ, Navsaria P. The management of complex pancreatic injuries.
S Afr J Surg 2005;43:92-102.
10. Baiocchi GL, Tiberio GA, Gheza F, et al. Pancreatic transection from blunt trauma associated
with vascular and biliary lesions: a case report. World J Gastroenterol 2008;14:4826-4829.
11. Bradley EL 3rd, Young PR Jr, Chang MC, et al. Diagnosis and initial management of blunt
pancreatic trauma: guidelines from a multiinstitutional review. Ann Surg 1998;227:861-869.
12. Lin BC, Chen RJ, Fang JF, Hsu YP, Kao YC, Kao JL. Management of blunt major pancreatic
injury. J Trauma 2004;56:774-778.
13. Heitsch RC, Knutson CO, Fulton RL, Jones CE. Delineation of critical factors in the treatment of
pancreatic trauma surgery. Surgery 1976;80:523-529.
14. Smego DR, Richardson JD, Flint LM. Determinants of outcome in pancreatic trauma. J Trauma
1985;25:771-776.
15. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, et al. Organ injury scaling, II: pancreas, duodenum,
small bowel, colon, and rectum. J Trauma 1990;30:427-1429.
16. Subramanian A, Dente CJ, Feliciano DV. The management of pancreatic trauma in the modern
era. Surg Clin North Am 2007;87:1515-1532.
17. Sorensen VJ, Obeid FN, Horst HM, Bivins BA. Penetrating pancreatic injuries, 1978-1983. Am
Surg 1986;52:354-358.
18. Asensio JA, Petrone P, Roldn G, Pak-art R, Salim A. Pancreatic and duodenal injuries. complex
and lethal. Scand J Surg 2002;91:81-86.
19. Beckingham IJ, Krige JEJ. Liver and pancreatic trauma. BMJ 2001;322:783-785.
20. Tan KK, Chan DX, Vijayan A, Chiu MT. Management of pancreatic injuries after blunt
abdominal trauma. Experience at a single institution. JOP 2009;10:657-663.
21. Thomas H, Madanur M, Bartlett A, Marangoni G, Heaton N, Rela M. Pancreatic trauma--12-year
experience from a tertiary center. Pancreas 2009;38:113-116.

22. Scollay JM, Yip VS, Garden OJ, Parks RW. A population-based study of pancreatic trauma in
Scotland. World J Surg 2006;30:2136-2141.
23. Lochan R, Sen G, Barrett AM, Scott J, Charnley RM. Management strategies in isolated
pancreatic trauma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009;16:189-196.
24. Frey CF, Wardell JW. Injuries to the pancreas. In: Trede M, Carter DC, eds. Surgery of the
Pancreas. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1993:565-589.
25. Kao LS, Bulger EM, Parks DL, Byrd GF, Jurkovich GJ. Predictors of morbidity after traumatic
pancreatic injury. J Trauma 2003;55:898-905.
26. Recinos G, DuBose JJ, Teixeira PG, Inaba K, Demetriades D. Local complications following
pancreatic trauma. Injury 2009;40:516-520.
27. Seamon MJ, Pieri PG, Fisher CA, et al. A ten-year retrospective review: does pyloric exclusion
improve clinical outcome after penetrating duodenal and combined pancreaticoduodenal injuries? J
Trauma 2007;62:829-833.
28. Lewis G, Krige JEJ, Bornman PC, Terblanche J. Post traumatic pancreatic pseudocysts. Br J Surg
1993;80:89-93.
29. Funnell IC, Bornman PC, Krige JEJ, et al. Endoscopic drainage of traumatic pancreatic
pseudocyst. Br J Surg 1994;81:879-881.
30. Carr ND, Cairns SJ, Lees WR, Russell RC. Late complications of pancreatic trauma. Br J Surg
1989;76:1244-1246.
31. Beckingham IJ, Krige JEJ, Bornman PC, Terblanche J. Endoscopic management of pancreatic
pseudocysts. Br J Surg 1997;84:1638-1645.
32. Beckingham IJ, Krige JEJ, Bornman PC, Terblanche J. Long-term outcome of endoscopic
drainage of pancreatic pseudocysts. Am J Gastroenterol 1999;94:71-74.
33. Leppniemi A, Haapiainen R, Kiviluoto T, Lempinen M. Pancreatic trauma: acute and late
manifestations. Br J Surg 1988;75:165-167.
34. Krige JEJ, Bornman PC, Terblanche J. The role of pancreatoduodenectomy in the management of
complex pancreatic trauma. In: Hanyu F, Takasaki K, eds. Pancreatoduodenectomy. Tokyo:
Springer-Verlag, 1997:49-62.
35. Wang GF, Li YS, Li JS. Damage control surgery for severe pancreatic trauma. Hepatobiliary
Pancreat Dis Int 2007;6:569-571.
36. Nicol AJ, Navsaria PH, Krige JE. Damage control surgery. S Afr J Surg 2010;48:4-5.

37. Chinnery GE, Thomson SR, Ghimenton F, Anderson F. Pancreatico-enterostomy for isolated
main pancreatic duct disruption. Injury 2008;39:50-56.
38. Thomson SR, Ghimenton F. Pancreaticogastrostomy for trauma: an alternative to distal
pancreatectomy. Injury 2000;31:394-395.
39. Buccimazza I, Thomson SR, Anderson F, Naidoo NM, Clarke DL. Isolated main pancreatic duct
injuries spectrum and management. Am J Surg 2006;191:448-452.
40. Lin BC, Chen RJ, Fang JF, Hsu YP, Kao YC, Kao JL. Management of blunt major pancreatic
injury. J Trauma 2004;56:774-778.
41. Hsu YP, Chen RJ, Fang JF, et al. Lesser-sac lavage for intraoperative detection of blunt
pancreatic duct injury. Hepatogastroenterology 2007;54:570-577.