KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

PADA PM. NY.W DENGAN CHF PADA LANSIA DI

DESA BANDUNG KELURAHAN BANDUNG
KECAMATAN TEGAL SELATAN
KOTA TEGAL

Di buat untuk melengkapi tugas praktek Komunitas Gerontik

Oleh :
Nama

: Mohammad Nawval, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA
Jl. Cut Nyak Dhien No. 16 Slawi
2014/2015

KATA PENGANTAR
Alhamdulillah puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas
limpahan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah
ini. Tidak lupa Salam dan sholawat tetap tercurah kepada Rasulullah sebagai
penyempurna akhlak umat manusia dan pembawa kabar bahagia bagi orang-orang
yang beriman.
Makalah ini penulis susun untuk memenuhi salah satu tugas akhir praktek
Keperawatan Komunitas Gerontik Program Studi Profesi Ners. Dalam penyusunan
penulisan makalah ini penulis mendapatkan banyak bimbingan, dorongan dan
bantuan dari berbagai pihak, sehingga makalah ini dapat terselesaikan.
Karena keterbatasan waktu dan kemampuan penulis dalam penyusunan
makalah ini, karena itu penulis dengan tulus mengharapkan saran dan kritik dari
pembaca sehingga dapat digunakan untuk pengembangan lebih lanjut.
Akhir kata semoga makalah ini dapat berguna bagi pembacanya. Khususnya
para mahasiswa mendatang yang melakukan praktek keperawatan komunitas gerontik
pada kajian yang sama. Terimakasih.

Slawi, 20 Desember 2014

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Gagal jantung merupakan salah satu penyebab morbilitas dan mortilitas.
Akhir-akhir ini insiden gagal jantung mengalami peningkatan. Kajian
epidemologi menunjukan bahwa ada berbagai kondisi yang mendahului dan
menyertai gagal jantung. Faktor resiko yang ada dapat di modifikasi artinya dapat
terkontrol dengan mengubah gaya hidup atau kebiasaan pribadi yang non
modifiable yang merupakan konsekuensi genetic yang tak dapat terkontrol
contohnya jenis kelamin dan ras. Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik
dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk
metabolism jaringan (Nurhadi, 2003).
Gagal

jantung

Kongestif

(Congestif

Heart

Failure)

adalah

ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh. Resiko CHF

akan meningkat pada orang lanjut usia (lansia) karena penurunan fungsi ventrikel
akibat penuaan. CHF ini dapat menjadi kronik apabila disertai dengan penyakitpenyakit lain seperti hipertensi, penyakit katub jantung,kardiomiopati, dan lainlain.
Saat ini CHF merupakan satu-satunya penyakit kardiovaskular yang terus
meningkat insiden dan prevelensia. Resiko kematian akibat gagal jantung berkisar
antara 5-10% pertahun pada gagal jantung ringan yang akan meningkat menjadi
30-40% pada gagal jantung berat. Selain itu, CHF merupakan penyakit yang
paling sering memerlukan perawatan ulang di rumah sakit (readmission)
meskipun pengobatan rawat jalan telah diberikan secaara optimal (R.Miftah,
2004).
Masalah kesehatan dengan gangguan sistem kardiovaskular masih
menduduki peringkat yang tinggi, menurut WHO dilaporkan bahwa sekitar 3000
penduduk Amerika menderita CHF. Sedangkan pada tahun 2005 di jawa tengah
terdapat 520 penderita CHF. Pada umumnya CHF diderita lansia yang berusia 50
tahun. Sebgian besar lansia yang di diagnosis CHF tidak dapat hidup lebih dari 5
tahun (Charlie, 2005).
Berdasarkan hal di atas maka disusunlah makalah yang lebih lanjut akan
mnguraikan pengelolaan dan asuhan keperawatan pada lansia dengan gagal
jantung.

BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE)/
GAGAL JANTUNG KONGESTIF
A. Definisi
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung
mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel
tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan
peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk
dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal.
Jantung hanya mampu memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding
otot jantung yang melemah tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai
akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air dan garam. Hal ini akan
mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh seperti tangan,
kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi bengkak
(congestive) (Udjianti, 2010).
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa
kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada kalau
disertai

peninggian

volume

diastolik

secara

abnormal

(Mansjoer dan Triyanti, 2007).

Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur atau
fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk
memompa darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh
(Darmojo, 2004 cit Ardini 2007).
B. Klasifikasi
New York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional
dalam 4 kelas:(Mansjoer dan Triyanti, 2007)
1. kelas 1

Bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tampa keluhan

2. kelas 2

Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat dari aktivitas

sehari-hari tanpa keluhan.

3. kelas 3

Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa

keluhan.
4. kelas 4

Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun dan

harus tirah baring.

C. Etiologi
Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif
(CHF) dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna, yaitu:
1. Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan anemia
kronis/ berat.
2. Faktor interna (dari dalam jantung)
a. Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum Defect
(ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral.
b. Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.
c. Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.
d. Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut
D. Patofisiologi
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan
kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari normal.
Dapat dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di mana curah jantung
(CO: Cardiac output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR: Heart Rate) x Volume
Sekuncup (SV: Stroke Volume).
Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah
jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung
untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal
untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup
jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung.
Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap
kontraksi, yang tergantung pada 3 faktor, yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim
dengan Hukum Starling pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah yang
mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh
panjangnya regangan serabut jantung); (2) Kontraktilitas (mengacu pada
perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan
dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium); (3) Afterload
(mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk
memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan
arteriole).
Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi yang terjadi
baik pada jantung dan secara sistemik. Jika volume sekuncup kedua ventrikel
berkurang akibat penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat,
maka volume dan tekanan pada akhir diastolik di dalam kedua ruang jantung akan
meningkat. Hal ini akan meningkatkan panjang serabut miokardium pada akhir
diastolik dan menyebabkan waktu sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini

berlangsung lama, maka akan terjadi dilatasi ventrikel. Cardiac output pada saat
istirahat masih bisa berfungsi dengan baik tapi peningkatan tekanan diastolik
yang berlangsung lama (kronik) akan dijalarkan ke kedua atrium, sirkulasi
pulmoner dan sirkulasi sitemik. Akhirnya tekanan kapiler akan meningkat yang
akan menyebabkan transudasi cairan dan timbul edema paru atau edema sistemik.
Penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan penurunan
tekanan arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa sistem
saraf dan humoral. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan memacu
kontraksi miokardium, frekuensi denyut jantung dan vena; yang akan
meningkatkan volume darah sentral yang selanjutnya meningkatkan preload.
Meskipun adaptasi-adaptasi ini dirancang untuk meningkatkan cardiac output,
adaptasi itu sendiri dapat mengganggu tubuh. Oleh karena itu, takikardi dan
peningkatan kontraktilitas miokardium dapat memacu terjadinya iskemia pada
pasien dengan penyakit arteri koroner sebelumnya dan peningkatan preload dapat
memperburuk kongesti pulmoner.
ktivasi sitem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi perifer.
Adaptasi ini dirancang untuk mempertahankan perfusi ke organ-organ vital, tetapi
jika aktivasi ini sangat meningkat malah akan menurunkan aliran ke ginjal dan
jaringan. Salah satu efek penting penurunan cardiac output adalah penurunan
aliran darah ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi glomerolus, yang akan
menimbulkan retensi sodium dan cairan. Sitem rennin-angiotensin-aldosteron
juga akan teraktivasi, menimbulkan peningkatan resistensi vaskuler perifer
selanjutnya dan penigkatan afterload ventrikel kiri sebagaimana retensi sodium
dan cairan.
Gagal jantung berhubungan dengan peningkatan kadar arginin vasopresin
dalam sirkulasi, yang juga bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi
cairan. Pada gagal jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial akibat
peningkatan tekanan atrium, yang menunjukan bahwa disini terjadi resistensi
terhadap efek natriuretik dan vasodilator.

Laporan Pendahuluan Gagal Jantung Kongestif/ Congestive Heart Failure (CHF)

E. Manifestasi klinik
1. Peningkatan volume intravaskular.
2. Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat
turunnya curah jantung.
3. Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang
menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli; dimanifestasikan
dengan batuk dan nafas pendek.
4. Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan
tekanan vena sistemik.
5. Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung terhadap
latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat perfusi darah
dari jantung ke jaringan dan organ yang rendah.

6. Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume

intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin
ginjal).
Sumber: Niken Jayanthi (2010)
F. Studi Diagnostik CHF
1. Hitung sel darah lengkap: anemia berat atau anemia gravis atau polisitemia
vera
2. Hitung sel darah putih: Lekositosis atau keadaan infeksi lain
3. Analisa gas darah (AGD): menilai derajat gangguan keseimbangan asam basa
baik metabolik maupun respiratorik.
4. Fraksi lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL yang merupakan
resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan
5. Serum katekolamin: Pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit adrenal
6. Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut.
7. Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap
fungsi hepar atau ginjal
8. Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid
9. Echocardiogram: menilai senosis/ inkompetensi, pembesaran ruang jantung,
hipertropi ventrikel
10. Cardiac scan: menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang
penurunan kemampuan kontraksi.
11. Rontgen toraks: untuk menilai pembesaran jantung dan edema paru.
12. Kateterisasi jantung: Menilai fraksi ejeksi ventrikel.
13. EKG: menilai hipertropi atrium/ ventrikel, iskemia, infark, dan disritmia
Sumber: Wajan Juni Udjianti (2010)
G. Penatalaksanaan
Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah:
1. Meningkatkan oksigenasi dengan terapi O2 dan menurunkan konsumsi
oksigen dengan pembatasan aktivitas.
2. Meningkatkan kontraksi (kontraktilitas) otot jantung dengan digitalisasi.
3. Menurunkan beban jantung dengan diet rendah garam, diuretik, dan
vasodilator.

H. Penatalaksanaan Medis
1. Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan
konsumsi O2 melalui istirahat/ pembatasan aktifitas
2. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung

3. Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tirotoksikosis, miksedema, dan

aritmia.
4. Digitalisasi
a. dosis digitalis
1) Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 mg dalam 4 - 6 dosis selama
24 jam dan dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4 hari.
2) Digoksin IV 0,75 - 1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam.
3) Cedilanid IV 1,2 - 1,6 mg dalam 24 jam.
b. Dosis penunjang untuk gagal jantung: digoksin 0,25 mg sehari. untuk
pasien usia lanjut dan gagal ginjal dosis disesuaikan.
c. Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg.
d. Digitalisasi cepat diberikan untuk mengatasi edema pulmonal akut yang
berat:
1) Digoksin: 1 - 1,5 mg IV perlahan-lahan.
2) Cedilamid 0,4 - 0,8 IV perlahan-lahan.
Sumber: Mansjoer dan Triyanti (2007)
I. Terapi Lain:
1. Koreksi penyebab-penyebab utama yang dapat diperbaiki antara lain: lesi
katup jantung, iskemia miokard, aritmia, depresi miokardium diinduksi
alkohol, pirau intrakrdial, dan keadaanoutput tinggi.
2. Edukasi tentang hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan.
3. Posisi setengah duduk.
4. Oksigenasi (2-3 liter/menit).
5. Diet: pembatasan natrium (2 gr natrium atau 5 gr garam) ditujukan untuk
mencegah, mengatur, dan mengurangi edema, seperti pada hipertensi dan
gagal jantung. Rendah garam 2 gr disarankan pada gagal jantung ringan dan 1
gr pada gagal jantung berat. Jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat dan
1,5 liter pada gagal jantung ringan.
6. Aktivitas fisik: pada gagal jantung berat dengan pembatasan aktivitas, tetapi
bila pasien stabil dianjurkan peningkatan aktivitas secara teratur. Latihan
jasmani dapat berupa jalan kaki 3-5 kali/minggu selama 20-30 menit atau
sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-80% denyut
jantung maksimal pada gagal jantung ringan atau sedang.
7. Hentikan rokok dan alkohol
8. Revaskularisasi koroner
9. Transplantasi jantung
10. Kardoimioplasti

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Tn. Ny. T DENGAN
CHF DI BANDUNG KEL. BANDUNG KECAMATAN TEGAL
SELATAN KOTA TEGAL
Pengkajian riwayat kesehatan
(1) Identitas/Data Biografis Klien
Nama

: Ny.T

TTL/Umur

: 65 tahun

Pendidikan terakhir

: SD

Golongan Darah

:-

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Janda

Alamat

: RT 02 RW 05 Ds.Bandung

Telepon

:-

Jenis Kelamin

: Perempuan

Riwayat Keluarga
(a) Pasangan

: Tn.S

Hidup/mati

: Tidak tau (Cerai)

Kesehatan

:-

Umur

:-

Pekerjaan

Alamat

Kematian

Sebab Kematian

Tahun meninggal

(b) Anak: Ny.U

Hidup/mati

: Hidup

Kesehatan

:-

Umur

: Lupa

Pekerjaan

Alamat

Kematian

Sebab Kematian

(2) Riwayat Pekerjaan

Klien mengatakan sebelumnya bekerja di Papua sebagai pengawaas baby sister.
Sekarang tidak bekerja karena tidak boleh anaknya.
(3) Riwayat Lingkungan Hidup
Klien mengatakan tinggal di rumah kedua anaknya. Kadang tinggal di anak
pertama, terkadang di anak kedua. Lingkungan rumahnya berdempetan satu
dengan yang lainnya, selokan lancar dan terdapat tempat sampah.
(4) Riwayat Rekreasi
Klien mengatakan waktu di papua terkadang di ajak jalan-jalan oleh bosnya.
Tetapi sekarang saat pulang ke jawa tidak pernah pergi jalan-jalan.
(5) Sumber/Sistem Pendukung yang digunakan
Klien masih mempunyai keluarga yaitu kedua anaknya yang sudah berkeluarga
dan klien mengatakan sudah mempunyai 7 cucu dan satu cicit. Klien mengatakan
tidak pernah berobat ke Puskesmas atau berkunjung ke Posyandu lansia.
(6) Kebiasaan Ritual
Klien mengatakan menganut agama Islam. Klien mengatakan selalu melakukan
ibadah sholat dan ngaji.
(7) Status Kesehatan Saat ini
Klien mengatakan sering merasa sesak nafas terutama saat jalan terlalu cepat.
Atau aktivitas yang cepat. Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya.
Klien mengatakan ingin segera sembuh. Klien terlihat bertanya-tanya pada
mahasiswa saat dilakukan pengkajian.
(8) Status Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit yang parah, hanya pusing dan
batuk pilek saja. Klien mengatakan mengalami kelainan berjalan sejak kecil
(9) Tinjauan Sistem
Keadaan umum

: Baik

Integument

: Kulit sawo matang, kering, keriput

Hemopoetik

: Tidak dikaji

Kepala

: Mesocepal, terkadang sakit kepala

Mata

: Pandangan masih jelas

Telinga

: Pendengaran bagus, kotor

Hidung dan sinus

: Tidak ada keluhan, sedikit kotor

Mulut dan tenggorokan

: bibir agak pecah-pecah, gigi kurang bersih

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

Genitor reproduksi

: Tidak di kaji

Musculoskeletal

: PM mengatakan kalau jalan tidak seperti dulu lagi

dan, skala kekuatan otot 5555 5555

5555 5555
Sintem saraf pusat

: Klien mengatakan terkadang malas untuk berfikir

Sistem endokrin

: Tidak ada keluahan

Sistem imun

: Tidak ada keluahan

Sistem pencernaan

: Tidak ada keluahan

Sistem Penciuman

: Tidak ada keluahan, masih berfungsi dengan baik

Psikososial

: Tidak ada gangguang, klien sering berinteraksi dengan

keluarga maupun yang lainya.

(10) Pemeriksaan Fisik
Umum
Keadaan umum
Tingkat kesadaran
Tinggi badan
Berat badan
Masalah keperawatan
Tanda-tanda Vital
Suhu
Nadi
Pernafasan
Tekanan Darah
Masalah keperawatan
Integumen
Kulit
Inspeksi
Kebersihan kulit
Warna kulit
Kelembaban
Palpasi
Tekstur
Turgor
Masalah keperawatan
Rambut dan Kepala
Inspeksi : Kuantitas
Distribusi
Palpasi : Tekstur
Kulit Kepala
Keadaan rambut
Tekstur
Masalah keperawatan
Wajah/Muka
Inspeksi
Ekspresi wajah
Masalah keperawatan
Mata
Inspeksi : kesejajaran

: Baik
: Komposmentis
::: Tidak ada
: 36,9 C
: 94 x /i
: 27 x/i
: 140/90 mmHg
: Tidak ada

: Bersih
: Pucat
: Kering
: Suhu : Hangat
: Normal
: tidak ada
: tidak ada
: Tipis
: Normal
: Halus
: Berketombe
: Kotor
: Kasar
:Gangguan pemenuhan personal hygiene
: Simetris : ya
: Bingung
: Tidak ada
: Normal

Sclera
: Normal
Conjungtiva
: Tidak ikterik
Pupil
: Tidak anemis
Reaksi pupil thd cahaya
: Isokor
Keadaan mata
: Bersih
Palpasi : Nyeri tekan
: Tidak
Masalah keperawatan
: Tidak ada
Telinga
Inspeksi
: Normal
Keadaaan Telinga
: Kotor
Masalah keperawatan
: Tidak ada
Hidung dan Sinus
Inspeksi : Simetris
: Ya
Kesulitan Bernafas
: Ya (terutama saat beraktivitas cepat)
Warna kulit hidung
: Cokelat
Pembekakan
: Tidak
Mukosa
: Lembab
Perdarahan
: Tidak
Keadaan Hidung
: Kotor
Palpasi suhu sinus terhadap nyeri tekan
Frontal
: tidak
Maxilaris
: tidak
Masalah Keperawatan
: Pola nafas tidak efektif
Mulut
Inspeksi
Bibir
: Normal
Gusi
: Normal
Gigi
: Sisa makanan
Lidah
: Simetris
Keadaan Mulut
: kotor
Masalah Keperawatan
: Gangguan pemenuhan personal hygiene
Leher
Inspeksi
: Normal
Palpasi
: Leher
: Panas
Masalah Keperawatan
: Tidak ada
Thorax/Dada dan Paru-paru
Inspeksi
: Postur
: Normal
Bentuk
: Normal
Pola nafas
: normal
Retraksi Torakalis : Ada
Batuk : Tidak ada
Palpasi
: RR : 27x/mnt
Ekspansi paru pd sisi knan & kiri
: Simetris
Taktil Fremitus
: Anterior
: Normal
Posterior
: Normal
Perkusi Paru : Resonan/normal
Auskultasi : Vesikuler
Masalah keperawatan
: Pola nafas tidak efektif
Kardiovaskuler
Inspeksi Jantung
: Pulsasi Apikal
: Tidak ada
Inspeksi dan Palpasi
: Pulsasi Apikal
: Normal
Masalah Keperawatan
: Tidak ada

Abdomen/Perut
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi Ringan
Muskuloskletal
Inspeksi
Otot : Ukuran
Kontraktur
Tremor
Tulang
Tulang Belakang
Sendi
ROM
Palpasi
Otot
Tulang
Sendi
Masalah Keperawatan
Persarafan/Neurologi
Orientasi
Berbicara
Penciuman
Pengecapan
Ingesti-digesti
Gerakan
Masalah Keperawatan

: Normal tidak ada striae

: Bising usus : Normal 14x/mnt
: Hepar
: Pekak
: Abdomen
: Timpani
: Tidak ada nyeri tekan

: Normal
: Tidak
: Tidak
: Normal
: Normal
: Normal
: Tidak normal saat jalan
: Normal
: Normal
: Normal
: Intoleransi aktivitas
: Baik
: Normal
: Baik
: Baik
: Mengunyah
: Menelan
: Berjalan
: Tidak ada

: mampu
: mampu
: mampu

Pengkajian status fungsional, kognitif, afektif dan sosial

(a) Pengkajian Status Fungsional
INDEKS KATZ
SKORE
A
B
C
D
E
F
G

INDEKS KATZ
KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu
dari fungsi tersebut
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

Lainlain

Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat

diklasifikasikan sebagai C, D, E, F, dan G

Hasil Pengkajian:
PM Tn. W mengatakan saya bisa makan, ke WC, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi sendiri tanpa dibantu. (A)
(b) Pengkajian Status Kognitif dan Afektif
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPSMQ)
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPSMQ)
Skore
+

No
1.
2.
3.

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal,
tahun)
Apa nama tempat ini?

Tidak tahu
Tidak tahu
Di rumah
tetangganya
Tidak punya
Ds. Bandung

Berapa nomor telepon nomor Anda?

Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya
bila klien tidak mempunyai telepon)
5. Berapa umur Anda?
Sekitar 65 tahunan

6. Kapan Anda lahir?

Lupa

7. Siapa presiden Indonesia sekarang?

Tidak tahu

8. Siapa presiden sebelumnya?

Lupa

9.
Siapa
nama
kecil
ibu
Anda?
Tidak tahu

10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan Tidak bisa

3 dari setiap angka baru semua secara
menurun
3
7
Jumlah kesehatan total
7
Penilaian SPMSQ
(1) Kesalahan 0-2
fungsi intelektual utuh
(2) Kesalahan 3-4
fungsi intelektual ringan
(3) Kesalahan 5-7
fungsi intelektual sedang
(4) Kesalahan 8-10
fungsi intelektual berat

4.
4a.

Jawaban

(a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya
berpendidikan sekolah dasar
(b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai
pendidikan di atas sekolah menengah atas
(c) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam
dengan menggunakan kriteria pendidikan yang sama
Hasil Pengkajian:
PM Tn. W mengalami 7 kesalahan dalam menjawab soal, tetapi hal ini bisa
dimaklumi karena klien memiliki pendidikan yang rendah.

(c) Depresi Beck

Intervensi Depresi Beck

Skore

Uraian

A. Kesedihan
3

Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimenghadapinya saya tidak dapat

Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan darinya saya saya tidak dapat
keluar

Saya merasa sedih atau galau

Saya tidak merasa sedih

B. Pesimisme
3

Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu dapat
membaik tidak

Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan

Saya merasa berkecilhati mengenai masa depan

Saya tidak begitu pesimis

C. Rasa kegagalan
3

Saya merasa benar-benar gagal sebagai seseorang (Orang tua, suami, Istri)

Seperti melihat ke belakang hidup saya,semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan

Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumya

Saya tidak merasa gagal

D. Ketidakpuasan
3

Saya tidak puas dengan segalanya

Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun

Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

Saya tidak merasa tidak puas

E. Rasa bersalah
3

Saya merasa seolah olah saya sangat buruk atau tak berharga

Saya merasa sangat bersalah

Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik

Saya tidak merasa benar-benar bersalah

F. Tidak menyukai diri sendiri

3

Saya benci diri saya sendiri

Saya merasa muak dengan diri saya sendiri

Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan diri sendiri

3

Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan

Saya mempunyai rencana yang pastitentang tujuan bunuh diri

Saya merasa lebih baik mati

Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri

H. Menerik diri dari social

3

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka semuanya

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka

Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya

Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-raguan
3

Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

Saya membuat keputusan yang baik

Saya membuat keputusan yang baik

J. Perubahan gambaran diri

3

Saya merasa bahwa saya jelek atau tambak menjijikan

Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam

penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik

Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik

Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya

K. Kesulitan kerja
3

Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu

Ini memerlukan upaya tambahan untuk melakukan sesuatu

Saya dapat bekerja kira-kira sebaik senelumnya

L. Kletihan
3

Saya sangat lelahuntuk melakukan sesuatu

Saya lelah untuk melakukan sesuatu

Saya lelah lebih dari yang biasanya

Saya tidak lebih lelah dari biasanya

M. Anoreksia

Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama skali

Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang

Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya

Nafsu makan saya tidak baik dari yang biasanya

Penilaian :
0-4
: depresi tidak ada atau minimal
5-7
: depresi ringan
8-15 : depresi sedang
>16 : depresi berat
Hasilnya 3, jadi klien tidak mengalami depresi
(d) Pengkajiaan Sosial
Status social lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR Keluarga.
Penilaian: jika pertanyaan-pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadangkadang (poin 1), hampir tidak pernah (poin 0).
APGAR Keluarga
No Fungsi
1
Adaptasi

Uraian
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya.
Jawaban:
Hubungan
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya.
Jawaban:
Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru.
Jawaban:
Afeksi
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih,
atau mencintai.
Jawaban:
Pemecahan
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan
saya menyediakan waktu bersama-sama.

Jumlah

Skore
Kadangkadang
(1)
Sering
(2)

Tidak
pernah
(2)
Kadangkadang
(1)

Kadangkadang
(1)
7

ANALISA DATA
No.
DATA
1 DS :
Klien mengatakan sering merasa sesak nafas terutama
saat jalan terlalu cepat. Atau aktivitas yang cepat
DO :
Thorax/Dada dan Paru-paru
Inspeksi
: Postur
: Normal
Bentuk
: Normal
Pola nafas
: normal
Retraksi Torakalis : Ada
Batuk : Tidak ada
Palpasi
: RR : 27x/mnt
Ekspansi paru pd sisi knan & kiri
: Simetris
Taktil Fremitus : Anterior
: Normal
Posterior
: Normal
Perkusi Paru : Resonan/normal
Auskultasi : Vesikuler
2 DS
- Klien mengatakan sering merasa sesak nafas
terutama saat jalan terlalu cepat. Atau aktivitas
yang cepat
- Klien mengatakan mengalami kelainan berjalan
sejak kecil
DO
Muskuloskletal
Inspeksi
Otot : Ukuran
: Normal

PROBLEM
Pola nafas tidak efektif

ETIOLOGI

Intoleransi Aktivitas

Kelemahan Otot

Kontraktur
: Tidak
Tremor
: Tidak
Tulang
: Normal
Tulang Belakang
: Normal
Sendi
: Normal
ROM
: Tidak normal saat jalan
Palpasi
Otot
: Normal
Tulang
: Normal
Sendi
: Normal
DS :
- Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya.
- Klien mengatakan ingin segera sembuh
- Klien mengatakan tidak pernah berobat ke
Puskesmas atau berkunjung ke Posyandu lansia
DO :
- Klien terlihat bertanya-tanya pada mahasiswa saat
dilakukan pengkajian.
- Pendidikan terakhir: SD

Kurang pengetahuan

Kurangnya informasi
kesehatan