Oleh :

Rizki Dwi Sukardi

Retinopati diabetik adalah komplikasi

mikrovaskular pada diabetes, yang merupakan
penyebab kebutaan utama di Amerika Serikat

Penelitian sebelumnya
Penelitian kohort dng percobaan klinis pd
pasien diabetes tipe 1, menunjukan efek
menguntungkan dari pengendalian intensif
glikemik dan pengobatan intensif pd
peningkatan tekanan darah terhadap
progresifitas retinopati diabetik

 Pada penelitian The Fenofibrate Intervention

and Event Lowering in Diabetes (FIELD) :
Pada pasien diabetes tipe II menunjukan efek
menguntungkan dari fenofibrate
(1x200mg/hari) terhadap progesifitas
retinopati diabetik

Tujuan
Penelitian ini menyelidiki apakah
pengendalian intensif glikemik, kombinasi
terapi untuk dislipidemi, dan pengendalian
tekanan darah secara intensif, akan
membatasi progresifitas dari retinopati
diabetik pada individu dengan DM tipe II

The Action to Control Cardiovascular Risk in

Diabetes (ACCORD)
penelitian secara random dan kontrol trial
dilakukan di 77 klinik di Amerika Serikat &
Kanada (Februari 2003)
Mengevaluasi strategi spesifik pengendalian
gukosa darah, kadar lipid dlm serum, &
tekanan darah pada 10.251 pasien DM tipe II

Sub penelitian glikemia

Sebanyak 10.251 pasien diabetes tipe II
dengan kadar glukosa hemoglobin 7,5% atau
lebih diikutsertakan dalam penelitian ACCORD
dalam pengobatan glikemia,
target kadar glukosa hemoglobin <6,0 % untuk
kelompok pengobatan intensif dan 7,0-7,9%
untuk kelompok standar terapi

 pada penelitian ini tidak dijelaskan secara

khusus obat yang digunakan, karena setiap
individu menggunakan kombinasi obat yang
berbeda, hanya dari monitoring yang
dibedakan dari kedua grup penelitian.

 Pada monitoring, dapat ditentukan efek

terapi, penentuan dosis dan obat yang dapat
digunakan untuk terapi selanjutnya.
Grup intensif terapi monitoring setiap 2
bulan
Grup standar terapi monitoring setiap 4
bulan

Sub penelitian lipid

Dari 10.251 pasien dari penelitian glikemia,
diambil secara acak 5518 orang untuk
penelitian mengenai pengobatan dislipidemia,
kriteria inklusi kadar HDL kolesterol
<50mg/dl(laki2) dan < 55mg/dl (perempuan).

 Grup Intensif terapi diberikan statin dan

fenofibrate(160mg/hari)
Grup standar terapi statin & placebo
Efek dari terapi ini dimonitoring setiap 4 bulan

Sub penelitian tekanan darah

4.733 orang secara acak dengan Tekanan
darah sistolik 130mmHg-180mmHg yg minum
3 x atau beberapa kali obat antihipertensi,
target tekanan darah untuk pengobatan
intensif adalah <120 mmHg, dan untuk
pengobatan standar adalah <140mmHg.

 Tidak ada evaluasi mengenai obat-obat yang

digunakan
Grup intensif terapi monitoring setiap 2
bulan
Grup standar terapi monitoring setiap 4
bulan

ACCORD Eye Study

Dari penelitian ACCORD (The Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes) dengan
populasi 10.251 orang, diambil secara acak
sebanyak 3537 pasien untuk menjadi sampel
penelitian mata ACCORD.

 Penelitian mata ini dimulai dari bulan Oktober

2003.
Kriteria eksklusi : adanya riwayat retinopati
diabetik proliferatif yang ditangani dengan
fotokoagulasi laser & vitrektomi.

 Penelitian mata ACCORD ini berdasarkan 2

komprehensif :
- Pemeriksaan mata standar dan funduskopi
oleh dokter mata
- Berdasarkan standar definisi dan grading dari
ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy
Study)

 setiap 2 tahun,dilakukan penilaian dari efek

terapi, kehilangan penglihatan yang berat dan
penilaian berdasarkan grading ETDRS

 Outcome primer : hasil akhir dari progresifitas

retinopati diabetik dng pengobatan standar
pada terapi glikemi, penambahan fibrat pada
statin, dan pengontrolan tekanan darah

10.251 partisipan penelitian ACCORD

Riwayat retinopati diabetik
proliferatif yg ditangani
dengan fotokoagulasi laser &
vitrektomi dieksklusi

Penelitian mata ACCORD, Oktober 2003

3.537 partisipan terdaftar pd Februari
2006
2.856 partisipan mempunyai data
lengkap saat awal penelitian dan 4 thn
follow up

Analisis Statistik
Perbandingan kadar glikemik hemoglobin, HDL
kolesterol dan tekanan darah sistolik
menggunakan Wilcoxon rank-sum dng CI 95%
Penelitian ini memfokuskan pada 3 hipotesis
yaitu pada pengendalian glikemik,
pengendalian lipid dan pengendalian tekanan
darah

 Data hasil diiput dalam bentuk variabel ke

dalam SAS software
Penginputan data dilakukan 2 kali, yang
pertama dikhususkan untuk masing2 grup
terapi, yang kedua untuk kombinasi dari grup
terapi.

Status diabetik retinopati

(ETDRS Final Retinopathy
Severity Scale)

None tidak ada Diabetik retinopati, <20

Mild level 20
Moderate NPDR 20-53
Severe NPDR 53
PDR >60

Progresivitas retinopati diabetik

31 org fotokoagulasi laser

10 org vitrektomi

253 partisipan dieksklusi

selama penelitian

175org progresivitas ETDRS

tingkat 3
1 org ETDRS tingkat 3&
vitrektomi
28 org ETDRS tingkat 3 &
fotokoagulasi laser
3 org ETDRS tingkat 3,
vitrektomi, laser koagulasi

Terapi Intensif vs Standar terapi

Glikemia
Dari 2856 partisipan yg menjadi sampel
penelitian mata ACCORD dengan median
glikemik hemoglobin 8,0% pd awal penelitian,
pada akhir penelitian didapatkan:
- Glikemik Hb pd intensif terapi 6,4 %
- Glikemik Hb pd standar terapi 7,5 %

 Untuk progresifitas retinopati diabetik :

- Intensif terapi : 7,3% (104 org dari 1429 org)
- Standar terapi : 10,4%(149 org dari 1427 org)
Kehilangan daya penglihatan berat
- Intensif terapi : 16,3%
- Standar terapi :16,7%

Fenofibrat vs Placebo
Total sebanyak 1593 partisipan dari penelitian
lipid diikutsertakan dalam penelitian mata
ACCORD
Pd awal penelitian median HDL kolesterolnya
38mg/dl, saat akhir penelitian 40mg/dl pd
grup fenofibrat dan 39mg/dl pada grup
placebo

 Progresifitas Retinopati diabetik:

- Fenofibrat grup : 6,5% (52 org dari 806 org)
- Placebo grup : 10,2% (80 org dari 787 org)
Kehilangan daya penglihatan :
- Fenofibrat grup : 16,0 %
- Placebo grup :15,2%

Monitoring tekanan darah intensif vs

monitoring standar
Total 1263 partisipan untuk penelitian mata
ACCORD
Pada awal penelitian median tekanan darah
sistoliknya adalah 137 mmHg, setelah 1 tahun
di follow up, tekanan darah pada grup intensif
monitoring mediannya 117mmHg dan pada
standar monitoring mediannya 133 mmHg

 Progresifitas retinopati diabetik :

- Intensif monitoring 10,4 %
- Standar monitoring 8,8 %
Kehilangan daya penglihatan
- Intensif monitoring 19,4 %
- Standar monitoring 15,8 %

 Tidak ada perbedaan yang signifikan dari

perbandingan progresifitas retinopati
diabetikdan kehilangan penglihatan pada
seluruh sub grup penelitian (tidak ada yg Pv <
0,001 atau CI 95%)

 Walaupun tidak ada perbedaan yang

signifikan, tetapi intensif terapi pada glikemia
dan dislipidemia dapat menurunkan angka
progresifitas retinopati diabetik bila
dibandingkan dengan grup standar terapi

Diskusi
Penelitian ini membuktikan bahwa terapi
intensif pada glikemia dapat menurunkan
risiko progresifitas retinopati diabetik, tetapi
tidak menunjukan penurunan dari risiko
kehilangan penglihatan

 Mengenai pengobatan dislipidemi, pd

penelitian ini memberikan bukti lebih lanjut
bahwa pemberian fenofibrate dapat
memperlambat progresifitas dari retinopati
diabetik

 Pengendalian darah secara intensif atau

standar tidak memberikan efek pada
penurunan progresifitas dari retinopati
diabetik

Keterbatasan penelitian
Pemeriksaan funduskopi hanya dilakukan 2
kali
Karena jumlah populasi yg cukup banyak,
maka status mengenai retinopati sulit dinilai
pada tahun ke-4

Kesimpulan
Pengendalian glikemik secara intensif,
pengobatan kombinasi dislipidemi, tetapi
tidak dengan pengendalian tekanan darah,
dapat menurunkan progresifitas dari
retinopati diabetik.

ETDRS Final Retinopathy Severity Scale

Level
20
35
43
47
53
53E
61

Severity
Mas only
Mild NPDR
Moderate
Mod-Severe
Severe (4:2:!)
V Severe
Early PDR

Definition
CWS, VL, HE
H/Ma S1 or IRMA D 1-3
Both L43 or VB 1or > IRMA
H/Ma S 4 or VB 2 or IRMA M 1
2 of L53
FP only or NVE

INDEKS

Ma
NPDR
CWS
VL
HE
H/Ma
S1
IRMA
D
M
VB
PDR
FPR

microaneurysms only
non-proliferative diabetic retinopathy
cotton wool spots
venous loops
hard exudates
haemorrhages/ microaneurysms
severe in one field
intra-retinal microvascular anomalies
definite
moderate
venous beading
prolferative diabetic retinopathy
fibrous proliferative diabetic retinopathy