BIODATA MAHASISWA PRAKTIKUM

HISTOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA
ANGKATAN 2009
DATA MAHASISWA
Nama

: Satriya Tjahja Hudaya

NIM

: 012096021

Tempat, Tanggal Lahir

: Grobogan, 23-12-1991

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat Rumah

Telepon

: 085640600134

Asal SMA

: SMA Al-Islam 1 Surakarta

Alamat Semarang

: RUSUNAWA UNISSULA

Ds. Jangkungharjo, Rt.7 Rw.3, Brati, Grobogan

DATA ORANG TUA

Nama Ayah

: Drs. H. Nurhuda, MM

Pekerjaan Ayah

: PNS

Nama Ibu

: Dwi Roestoeti Tjahjani, S.Kep.

Pekerjaan Ibu

: PNS

Telepon

: 0292-426 393

Dengan ini saya mengisi dengan sebenar-benarnya biodata

praktikum Histologi dan saya siap menanggung segala resiko dari
pengisian data ini.

Semarang, Oktober
2011
Pas Foto 4 x 6
berwarna

Praktikan

(NAMA TERANG)