1. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. S
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Pinrang/01 Desember 1982
Umur
: 31 tahun
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Warga Negara
: Bugis
Pekerjaan/Pendidikan : Indonesia
Alamat/No. Telepon : Sarjana
Tanggal MRS
: 19 Juni 2014
2. RIWAYAT PSIKIATRI
I.
RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat psikiatri diperoleh dari catatan medik,
alloanamnesis pada tanggal 19 Juni 2014 dari Tn. I,
bertempat tinggal di Bumi Permata Sudiang Raya, seorang
pensiunan, dengan pendidikan terakhir SMA, yang
merupakan ayah kandung pasien.
A. Keluhan Utama : Cemas
B. Riwayat Gangguan Sekarang
a) Keluhan dan gejala
Pasien datang dikonsul dari poli THT dengan keluhan
utama cemas sejak 2 bulan yang lalu. Pasien cemas
ketika sesak nafasnya timbul kembali. Ketika cemas
pasien merasa jantungnya berdebar-debar, berkeringat
dingin, serta badan gemetaran. Pasien juga merasa
seperti akan meninggal ketika sesak nafas, sehingga
membuat pasien merasa cemas. Selain itu, ketika
pasien mendengar kabar kerabat atau keluarganya
meniggal maka perasaan cemas tersebut tiba-tiba
muncul kembali. Perasaan cemas tersebut sudah
dialami sejak semenjak kurang lebih 2 bulan yang
lalu. Pemicu terjadinya cemas tersebut dikarenakan 2
bulan yang lalu pasien yang sedang berada
dirumahnya di Pinrang tiba-tiba mengalami sesak
DM : Lalu pada saat perasaan cemas tersebut muncul, apa yang ibu
lakukan?
P : Saya merasa cemas dok, sampai jantung saya berdebar-debar.
DM : Ibu rasakan ada keringat dingin dan gemetaran ?
P : Iya dok, kadang-kadang saya berkeringat dingin dan tangan
saya gemetaran.
DM : Kadang-kadang ada tidak hal-hal lain yang memicu perasaan
cemas tersebut muncul selain mengingat trauma masa lalu ibu ?
P : Ada dok, terkadang kalau saya mendengar kabar ada keluarga
atau kerabat saya yang meninggal dunia, saya tiba-tiba merasa
cemas dok.
DM : Ada lagi hal yang lain bu ?
P : Saya juga takut bila sendiri dok, karena takutnya kalau sesak
nafas saya kambuh tidak ada yang bisa menolong saya.
DM : Ada lagi bu hal yang membuat ibu cemas ?
P : Itu saja dok.
DM : Lalu, pada saat merasa cemas itu ibu melakukan apa untuk
mengatasi rasa cemas itu ?
P : Biasanya berhenti sendiri dok, kalau saya sibuk bekerja atau
melakukan sesuatu.
DM : Ibu pernah merasakan keluhan yang sama sebelumnya ?
P : Tidak dok,ini pertama kalinya saya merasa begini makanya
saya ke poli jiwa untuk berobat.
DM : bagaimana dengan tidur dan waktu luang ibu ?
P : Kalau waktu tidur malam tidak terganggu ji dok, cuman kalau
sore ketika saya mau istirahat disitu saya terganggu dan selalu
terngiang-ngiang dipikiran saya kejadian sesak nafas itu dok.
DM : Ada keluhan lain selain cemas yang ibu rasakan ?
P : Tidak ada dok, cuman itu saja.
DM : Ibu sebelumnya pernah mersa lemah, seperti kehilangan
semangat hidup atau kehilangan harga diri, konsentrasi
terganggu ? atau malah itu yang ibu rasakan sekarang ?
P : Tidak ada dok, cuman itu saja yang saya rasakan.
DM : Ibu selama ini tidak pernah merasa mendengarkan suara-suara
bisikan atau melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat orang lain ?
P : Oh, tidak pernah dok, saya tidak pernah mendengar atau
melihat hal-hal yang aneh.
DM : Ibu sudah menikah ?
P : Sudah dok, sekarang sudah punya 3 orang anak.
DM : Selama ini ibu tidak ada masalah mungkin dengan
keluarganya ibu atau teman bekerja atau tetangga ibu sendiri ?
P : Tidak ada dok
II.
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan, wajah sesuai umur, berbaju
gamis warna merah muda, memakai rok panjang
dengan warna merah muda, memakai jilbab berwarna
merah muda, berbadan kurus, memakai sapu tangan
yang selalu diletakkan di hidungnya karena sakit,
pasien terlihat lemas dan matanya sayu.
2. Kesadaran : Baik
3. Perilaku dan Aktivitas psikomotor : Tenang, Ekspresi
wajah tenang, gerakan tangan dan kaki tenang. Bila
diajak berbicara mata terfokus pada dokter.
4. Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi biasa.
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, empati, dan
perhatian
1. Mood : Cemas
2. Afek : Cemas
3. Empati : Dapat dirabarasakan
C. Fungsi intelektual (kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
: sesuai dengan taraf pendidikan
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
:
- Waktu
: Baik
- Tempat
: Baik
- Orang
: Baik
4. Daya Ingat
: Cukup
: Relevan dan koheren
: Tidak ada
: Selalu memikirkan masalah
: Tidak ada
: Tidak terganggu
: Tidak terganggu
: Tidak terganggu
H. Tilikan (insight)
Derajat 6, Pasien sadar bahwa dirinya sakit dan perlu
pengobatan
I. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
III.
V.
DAFTAR PROBLEM :
- Organobiologik :
Diduga ketidak seimbangan neurotransmitter di
otak maka dari itu, pasien ini membutuhkan
psikofarmakoterapi tetapi tetap diperhatikan
penggunaan obat terhadap penyakit fisik yang
diderita untuk menghindari interaksi obat yang
merugikan.
- Psikologik
Ditemukan adanya gejala ringan serta adanya
hendaya waktu luang sehingga diperlukan
psikoterapi.
- Sosiologik
Ditemukan hendaya dalam penggunaan waktu
senggang, sehingga pasien memerlukan
sosioterapi.
VII. PROGNOSIS
Dubia at Bonam
Faktor pendukung
- Faktor stressor jelas.
- Tidak ada keluarga dengan gejala yang sama.
- Ada dukungan penuh dari keluarga untuk
kesembuhan pasien.
- Keinginan kuat dari pasien untuk sembuh.
- Pendidikan tinggi dan tidak ada masalah ekonomi.
Faktor pendukung
- Adanya hendaya stressor yang masih berlangsung
- Adanya penyakit pernapasan yang diderita yaitu
rinosinusitis kronik.
- Keberlangsungan gejala yang sudah kronik.
VIII. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA
Berdasarkan PPDGJ III pedoman untuk mendiagnosis
Gangguan Cemas menyeluruh (F41.1) antara lain :
IX.
RENCANA TERAPI
Farmakoterapi
- Clobazam 10 mg 0-0-1
Psikoterapi suportif
- Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien
untuk mengungkapkan isi hati dan perasaannya
agar bisa merasa lebih lega.
X.
FOLLOW UP
Pasien harus rutin datang kontrol ke poli untuk melihat
efektifitas pengobatan.