NAMA : ____________________________
TARGET
REALISASI
No
AK
1
1
2
3
4
5
3
0.06
0.03
0.06
0.04
4
120
0.36
120
0.48
5
100
100
100
100
6
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
0.06
0.03
0.06
0.04
95
0.21
96
0.28
80
70
80
70
2.5
10
100
12 BLN
2.5
7.50
0.03
0.25
0.75
0.36
0.50
1.50
100
100
100
12 BLN
12 BLN
12 BLN
0.03
0.25
0.75
0.36
0.50
1.50
Kuant/ Kuat/M
Waktu
Output utu
Biaya
AK
Kuant/Outp
Kuat/Mutu
ut
9
10
PERHITUN NILAI
GAN
CAPAIAN
Waktu
Biaya
11
12
13
14
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
236
216
236
216
78.66
72.00
78.66
72.00
75
12 BLN
226
75.33
100
100
100
12 BLN
12 BLN
12 BLN
276
276
276
92.00
92.00
92.00
Aktivitas
81.58
Baik
_____________________
NIP.
NAMA : ____________________________
TARGET
No
AK
1
1
2
3
4
5
3
-
Kuant/ Kuat/M
Waktu
Output utu
REALISASI
Biaya
AK
Kuant/Outp
Kuat/Mutu
ut
9
10
PERHITUN NILAI
GAN
CAPAIAN
Waktu
Biaya
11
12
13
14
5
100
100
100
100
6
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
0.06
0.03
0.06
0.04
95
0.24
95
0.30
80
80
80
75
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
236
236
236
226
78.66
78.66
78.66
75.33
100
12 BLN
2.5
75
75
12 BLN
226
75.33
100
100
100
12 BLN
12 BLN
12 BLN
0.03
0.25
0.75
0.36
0.50
1.50
100
100
100
12 BLN
12 BLN
12 BLN
276
276
276
92.00
92.00
92.00
Aktivitas
82.83
Baik
_____________________
NIP.
NAMA : ____________________________
TARGET
No
AK
1
1
2
3
4
5
3
-
Kuant/ Kuat/M
Waktu
Output utu
REALISASI
Biaya
AK
Kuant/Outp
Kuat/Mutu
ut
9
10
PERHITUN NILAI
GAN
CAPAIAN
Waktu
Biaya
11
12
13
14
5
100
100
100
100
6
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
0.06
0.03
0.06
0.04
91
0.28
91
0.35
80
80
80
80
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
236
236
236
236
78.66
78.66
78.66
78.66
100
12 BLN
2.5
75
12 BLN
226
75.33
100
100
100
12 BLN
12 BLN
12 BLN
0.36
0.50
0.75
0.36
0.50
1.50
100
100
100
12 BLN
12 BLN
12 BLN
276
276
276
92.00
92.00
92.00
Aktivitas
83.24
Baik
_____________________
NIP.
NAMA : ____________________________
TARGET
No
AK
1
1
2
3
4
5
3
-
Kuant/ Kuat/M
Waktu
Output utu
REALISASI
Biaya
AK
Kuant/Outp
Kuat/Mutu
ut
9
10
PERHITUN NILAI
GAN
CAPAIAN
Waktu
Biaya
11
12
13
14
5
100
100
100
100
6
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
0.06
0.03
0.06
0.04
90
0.24
90
0.32
75
75
75
80
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
226
226
226
236
75.33
75.33
75.33
78.66
100
12 BLN
2.5
75
12 BLN
226
75.33
100
100
100
12 BLN
12 BLN
12 BLN
0.03
0.25
0.75
0.36
0.50
1.50
100
100
100
12 BLN
12 BLN
12 BLN
276
276
276
92.00
92.00
92.00
Aktivitas
81.79
Baik
_____________________
NIP.
48.94
49.69
49.94
49.19
NAMA : ____________________________
TARGET
No
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
AK
3
0.01
0.01
0.01
0.03
0.01
0.01
0.08
0.06
0.01
Kuant/ Kuat/M
Output utu
4
0.12
0.12
0.12
0.36
0.12
0.12
0.12
0.72
0.12
5
100
100
100
100
100
100
100
100
100
REALISASI
AK
Waktu
Biaya
6
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
0.01
0.01
0.01
0.03
0.01
0.01
0.01
0.06
0.01
Kuant/Outp
Kuat/Mutu
ut
9
10
0.10
0.09
0.09
0.27
0.09
0.09
0.06
0.54
0.12
88
75
75
75
75
75
50
75
100
PERHITUN NILAI
GAN
CAPAIAN
Waktu
Biaya
11
12
13
14
263.99
251.00
251.00
251.00
251.00
251.00
226.00
251.00
276.00
87.99
83.66
83.66
83.66
83.66
83.66
75.33
83.66
92.00
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
Aktivitas
84.14
Baik
_____________________
NIP.
NAMA : ____________________________
TARGET
No
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
AK
3
0.01
0.01
0.01
0.03
0.01
0.01
0.1
0.06
0.01
Kuant/ Kuat/M
Output utu
4
0.12
0.12
0.12
0.36
0.12
0.12
0.12
0.72
0.12
5
100
100
100
100
100
100
100
100
100
REALISASI
AK
Waktu
Biaya
6
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
0.01
0.01
0.01
0.03
0.01
0.01
0.01
0.06
0.01
Kuant/Outp
Kuat/Mutu
ut
9
10
0.09
0.09
0.09
0.27
0.09
0.27
0.09
0.54
0.09
88
75
75
75
75
75
75
75
75
PERHITUN NILAI
GAN
CAPAIAN
Waktu
Biaya
11
12
13
14
251.00
251.00
251.00
251.00
251.00
251.00
251.00
251.00
251.00
86.66
83.66
83.66
83.66
83.66
83.66
83.66
83.66
83.66
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
Aktivitas
83.66
Baik
_____________________
NIP.
NAMA : ____________________________
TARGET
No
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
AK
3
0.01
0.01
0.01
0.03
0.01
0.01
0.01
0.06
0.01
Kuant/ Kuat/M
Output utu
4
0.12
0.12
0.12
0.36
0.12
0.12
0.12
0.72
0.12
5
100
100
100
100
100
100
100
100
100
REALISASI
AK
Waktu
Biaya
6
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
0.01
0.01
0.01
0.03
0.01
0.01
0.01
0.06
0.01
Kuant/Outp
Kuat/Mutu
ut
9
10
0.09
0.09
0.09
0.18
0.09
0.09
0.06
0.09
0.12
75
75
75
50
75
75
50
75
100
PERHITUN NILAI
GAN
CAPAIAN
Waktu
Biaya
11
12
13
14
251.00
251.00
251.00
226.00
251.00
251.00
226.00
251.00
276.00
86.66
83.66
83.66
75.33
83.66
83.66
75.33
83.66
92.00
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
Aktivitas
82.73
Baik
_____________________
NIP.
NAMA : ____________________________
TARGET
No
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
AK
3
0.01
0.01
0.01
0.03
0.01
0.01
0.01
0.06
0.01
Kuant/ Kuat/M
Output utu
4
0.12
0.12
0.12
0.36
0.12
0.12
0.12
0.72
0.12
5
100
100
100
100
100
100
100
100
100
REALISASI
AK
Waktu
Biaya
6
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
0.01
0.01
0.01
0.03
0.01
0.01
0.01
0.06
0.01
Kuant/Outp
Kuat/Mutu
ut
9
10
0.10
0.09
0.09
0.27
0.09
0.09
0.06
0.54
0.09
88
75
75
75
75
75
50
75
75
PERHITUN NILAI
GAN
CAPAIAN
Waktu
Biaya
11
12
13
14
263.99
251.00
251.00
226.00
251.00
251.00
226.00
251.00
251.00
87.99
83.66
83.66
75.33
83.66
83.66
75.33
83.66
83.66
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
Aktivitas
83.21
Baik
_____________________
NIP.
50.48
50.19
49.69
49.92
NAMA : ____________________________
TARGET
REALISASI
No
AK
1
1
2
3
4
5
6
3
0.02
0.02
0.02
5
0.09
4
4
6
12
5
6
5
100
100
100
100
100
6
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
0.06
0.1
0.1
5
0.45
3
5
10
5
5
75
85
25
100
5
100
12 BLN
2.88
100
Kuant/ Kuat/M
Waktu
Output utu
Biaya
AK
Kuant/Outp
Kuat/Mutu
ut
9
10
PERHITUN NILAI
GAN
CAPAIAN
Waktu
Biaya
11
12
13
14
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
226
246
246
276
246
75.33
82.00
82.00
92.00
82.00
12 BLN
276
92.00
Aktivitas
83.66
Baik
_____________________
NIP.
50.53
NAMA : ____________________________
TARGET
REALISASI
No
AK
1
1
0.02
120
100
12 BLN
1.632
102
80
0.05
0.07
0.03
0.12
0.02
12
4
120
60
12
120
12
12
4
100
100
100
100
100
100
100
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
0.35
0.35
0.25
0.01
0.2
12
4
96
50
12
97
10
12
4
80
80
100
80
80
100
100
2
3
4
5
6
7
8
Kuant/ Kuat/M
Waktu
Output utu
Biaya
AK
Kuant/Outp
Kuat/Mutu
ut
9
10
PERHITUN
NILAI
GAN
CAPAIAN
Waktu
Biaya
11
12
13
14
12 BLN
236
78.66
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
236
236
276
236
236
276
276
78.66
78.66
92.00
78.66
78.37
92.00
92.00
Aktivitas
83.66
Baik
_____________________
NIP.
50.19
NAMA : ____________________________
TARGET
No
1
2
1 Menyusundan menetapkan rencana operasional puskesmas
2
mengkoordinasikan dan membina pelaksanan urusan ke Dinas Kesehatan
3 Mengendalikan pelaksanaan urusan Din.Kes. Yang menjadi tuags pokok dan
fungsi puskesmas
4
Mengevaluasi dan menilai secara periodik hal-hal pelaksnaaan urusan dinas
5 Mengendalikan perencanaan, penempatan serta pencatatan anggaran dan
kekayaan daerah pada puskesmas
6 Melaksanakan pembinaan sikap perilaku yang disiplin pegawai
Menyajikan dan
melaporkan
akuntabilitas
hasil
kinerja
puskesmas
7 Melaksankan
tugas
lain di bidang
kesehatan
agar
tercipta
situasi yang
8 kondusip
9 Melaksanakan tugas lain yang diberikan Ka. Din.Kes. Baik secara lisan dan
tulisan
AK
Kuant/ Kuat/M
Waktu
Output utu
REALISASI
Biaya
AK
Kuant/Outp
Kuat/Mutu
ut
9
10
PERHITUN
NILAI
GAN
CAPAIAN
Waktu
Biaya
11
12
13
14
3
-
4
0.12
5
100
6
12 BLN
0.12
100 12 BLN
276
92.00
0.12
100
12 BLN
0.12
100 12 BLN
276
92.00
0.12
100
12 BLN
0.12
100 12 BLN
276
92.00
0.12
100
12 BLN
0.10
80 12 BLN
236
78.66
0.12
100
12 BLN
0.10
80 12 BLN
236
78.66
0.12
0.12
0.12
100
100
100
12 BLN
12 BLN
12 BLN
0.10
0.12
0.10
80 12 BLN
100 12 BLN
80 12 BLN
236
276
236
78.66
92.00
78.66
0.12
100
12 BLN
240.00
100 12 BLN
276
92.00
Aktivitas
86.07
Baik
_____________________
NIP.
51.64
NAMA : ____________________________
TARGET
No
1
2
1 Melaksanakan dan pembinaan pendataan tenaga kontrak daerah, PTT
Dokter dan Bidan
2 Menyiarkan surat perintah dinas
3 Pembuatan daftar normatif pegawai
4 Pembuatan file kepegawaian
5 Pembautan Daftar urut kepangkatan
6 Penyelenggaraan penyediaan tenaga kesehatan strategis
7 Memproses cuti
8 Membuat absen pegawai (PNS)
AK
Kuant/ Kuat/M
Waktu
Output utu
REALISASI
Biaya
AK
Kuant/Outp
Kuat/Mutu
ut
9
10
PERHITUN
NILAI
GAN
CAPAIAN
Waktu
Biaya
11
12
13
14
100
12 BLN
75
12 BLN
226
75.33
50
4
4
2
1
50
240
100
100
100
100
100
100
100
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
40
3
3
2
1
40
240
80
75
75
100
100
80
100
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
236
226
226
276
276
206
276
78.66
75.33
75.33
92.00
92.00
78.66
92.00
Aktivitas
82.37
Baik
_____________________
NIP.
49.40
PERILAKU
NILAI
SEBUTAN
1
1
2
3
4
5
6
4
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Orientasi Pelayanan
Integritas
Komitmen
Disiplin
kerjasama
Kepemimpijan
Jumlah
Nilai rata-rata
NILAI PERILAKU KERJA
_____________________
NIP.
PERILAKU
NILAI
SEBUTAN
1
1
2
3
4
5
6
4
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Orientasi Pelayanan
Integritas
Komitmen
Disiplin
kerjasama
Kepemimpijan
Jumlah
Nilai rata-rata
NILAI PERILAKU KERJA
_____________________
NIP.
NAMA : ____________________________
TARGET
No
AK
Subbag TU adalah unsur pembantu kepala pust. Yang berada dibawah dan
bertanggung jawab kepada Ka. Puskesmas.
2 Menyelenggarakan urusan ketatausahaan puskesmas
Menyelenggarakan urusan umum dan kepegawaian, keuangan, pelaporan
3
dan perencanaan
1
4
5
6
7
8
REALISASI
Kuant/ Kuat/M
Waktu Biaya
Output utu
7
4
5
6
AK
8
Kuant/Outp
Kuat/Mutu
ut
9
10
Waktu
Biaya
11
12
PERHITUN
NILAI
GAN
CAPAIAN
13
14
0.12
100 12 BLN
0.12
100 12 BLN
276.00
92.00
0.12
100 12 BLN
0.10
80 12 BLN
236.00
78.66
0.12
100 12 BLN
0.10
80 12 BLN
236.00
78.66
0.12
100 12 BLN
0.12
100 12 BLN
276.00
92.00
0.12
0.12
0.12
0.12
100
100
100
100
0.20
0.10
0.10
0.12
100
80
80
100
276.00
236.00
236.00
276.00
92.00
78.66
78.66
92.00
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
12 BLN
Aktivitas
85.33
Baik
_____________________
NIP.
51.19