Anda di halaman 1dari 32

Responsi

SEORANG WANITA G1P0A0 31 TAHUN DENGAN IMPENDING


EKLAMPSIA, HELLP SINDROM, IUFD, PRESBO PADA PRIMIGRAVIDA
HAMIL PRETERM BELUM DALAM PERSALINAN DENGAN
HIPOALBUMIN (2,3)

Oleh :
Ferika Brillian S.

G99131084

Diwiasti F. Yasmin

G99131034

Hanifah Astrid E.

G99131041

Pratiwi Prasetya P.

G99131064

Pembimbing :
Asih Anggraeni, dr.SpOG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA

2014
IMPENDING EKLAMPSIA DENGAN HELLP SYNDROME, INTRA
UTERINE FETAL DEATH , PRESENTASI BOKONG, PADA
PRIMIGRAVIDA HAMIL PRETERM BELUM DALAM PERSALINAN
DENGAN HIPOALBUMIN (2,3 g/dl)

Abstrak

Impending eklampsia adalah gejala-gejala oedema, protenuria, hipertensi


disertai gejala subyektif dan obyektif yang timbul karena kehamilan. Gejala subyektif
antara lain: nyeri kepala, gangguan visual dan nyeri epigastrium. Sedangkan gejala
obyektif antara lain hiperrefleksia, eksitasi motorik dan sianosis. Mortalitas maternal
pada pre eklampsia disebabkan oleh karena akibat komplikasi seperti: HELLP
syndrome yang merupakan suatu kumpulan gejala terdiri dari Hemolysis, Elevated
liver enzym, Low Platellete. PEB dengan HELLP syndrome, maka penanganan
terutama diprioritaskan untuk stabilisasi kondisi ibu terutama tekanan darah, balance
cairan dan abnormalitas pembekuan darah. Mortalitas perinatal disebabkan asfiksia
intra uterin, atau kematian janin intrauterin
Sebuah kasus seorang G1 P0 A0, 31 tahun, UK: 33+4 minggu riwayat fertilitas
baik, riwayat obstetri baik. Teraba janin tunggal, intrauterin, memanjang, punggung
di kiri, presentasi bokong, bagian bawah belum masuk panggul, His (-), DJJ (-),
pembukaan (-), air ketuban (-), sarung tangan lendir darah (-), belum dalam
persalinan. Penatalaksanaan ibu yaitu dengan pemberian protap PEB, injeksi
dexamethason rescue 2 amp/12 jam selama 2 hari, Injeksi ceftriaxon 2gr/24jam,
Transfusi TC 2 kolf dan dilakukan terminasi kehamilan, bayi dilahirkan secara
perabdominal, laki-laki, meninggal dengan BB 1200 gram.
Kata Kunci : Impending Eklampisa, HELLP syndrome, IUFD, Presbo, Hamil
Preterm

BAB I
PENDAHULUAN
Tiga penyebab utama kematian ibu dalam bidang obstetri adalah: pendarahan
45%, infeksi 15%, dan preeklampsia 13%. Sisanya terbagi atas partus macet, abortus
yang tidak aman, dan penyebab tidak langsung lainnya. Dalam perjalanannya, berkat
kemajuan dalam bidang anestesia, teknik operasi, pemberian cairan infus dan
transfusi, dan peranan antibiotik yang semakin meningkat, maka penyebab kematian
ibu karena pendarahan dan infeksi dapat diturunkan secara nyata. Sebaliknya pada
penderita preeklampsia, karena ketidaktahuan dan sering terlambat mencari
pertolongan setelah gejala klinis berkembang menjadi preeklampsia berat dengan
segala komplikasinya, angka kematian ibu bersalin belum dapat diturunkan.1
Pada ibu hamil dikatakan terjadi preeklampsia apabila dijumpai tekanan darah
140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu disertai dengan proteinuria 300
mg/24 jam atau pemeriksaan dengan dipstick 1+. Dalam pengelolaan klinis,
preeklampsia dibagi menjadi preeklampsia ringan, preeklampsia berat, impending
eklampsia, dan eklampsia. Disebut impending eklampsia apabila pada penderita
ditemukan keluhan seperti nyeri epigastrium, nyeri kepala frontal, skotoma, dan
pandangan kabur (gangguan susunan syaraf pusat), gangguan fungsi hepar dengan
meningkatnya alanine atau aspartate amino transferase, tanda-tanda hemolisis dan
mikroangiopatik, trombositopenia < 100.000/mm3, dan munculnya komplikasi
sindroma HELLP.1
Impending eklampsia merupakan masalah yang serius dalam kehamilan
karena komplikasi-komplikasi yang dapat timbul baik pada ibu maupun pada janin.
Komplikasi pada ibu antara lain gagal ginjal akibat nekrosis tubuler akut, nekrosis
kortikal akut, gagal jantung, edema paru, trombositopenia, DIC, dan cerebrovascular
accident. Sedangkan komplikasi pada janin antara lain prematuritas ekstrem,
intrauterine growth retardation (IUGR), solusio plasenta, dan asfiksia perinatal.

Oleh karena itu dibutuhkan penanganan secara cepat dan tepat apabila dijumpai
kasus kehamilan dengan impending eklampsia.2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. PREEKLAMPSIA
Preeklampsia adalah kelainan multisistem spesifik pada kehamilan yang
ditandai oleh timbulnya hipertensi dan proteinuria setelah umur kehamilan 20
minggu. Kelainan ini dianggap berat jika tekanan darah dan proteinuria
meningkat secara bermakna atau terdapat tanda-tanda kerusakan organ (termasuk
gangguan pertumbuhan janin). 2
Preeklampsia dibagi menjadi 2 golongan, yaitu2 :
1.

Preeklampsia ringan
a)

Tekanan darah 140/90 mmHg yang diukur pada posisi terlentang; atau
kenaikan sistolik 30 mmHg; atau kenaikan tekanan diastolik 15
mmHg.

b)

Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada dua kali pemeriksaan


dengan jarak periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam.

c)

Oedem umum, kaki, jari tangan dan muka, atau kenaikan berat badan
1 kg per minggu.

d)

Proteinuria kuantitatif 0,3 gram/liter; kualitatif 1+ atau 2+ pada urin


kateter atau mid stream.

2.

Preeklampsia berat
Definisi: preeklamsi dengan tekanan darah sistolik 160 mmHg dan
tekanan darah diastolik 110 mmHg disertai proteinuria lebih dari 5
gram/24 jam. Dibagi menjadi menjadi dua yaitu preeklamsia berat dengan
impending eklampsia dan preeklamsia berat tanpa impending eklampsia. Pre
eklampsia digolongkan berat bila terdapat satu atau lebih gejala:

a) Tekanan sistole 160 mmHg atau lebih, atau tekanan diastole 110 mmHg
atau lebih dan tidak turun walaupun sudah menjalani perawatan di RS
dan tirah baring
b) Proteinuria 5 gr atau lebih per jumlah urin selama 24 jam atau +3
dipstik
c) Oliguria, air kencing kurang dari 500 cc dalam 24 jam.
d) Kenaikan kreatinin serum
e) Gangguan visus dan serebral; penurunan kesadaran, nyeri kepala,
skotoma, dan pandangan kabur
f) Nyeri di daerah epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen
karena teregangnya kapsula Glisson
g) Terjadi oedema paru-paru dan sianosis
h) Hemolisis mikroangiopatik
i) Terjadi gangguan fungsi hepar peningkatan SGOT dan SGPT
j) Pertumbuhan janin terhambat
k) Trombositopenia berat (< 100.000 sel/mm3) atau penurunan trombosit
dengan cepat.
l) Sindroma Hellp.
Menurut Organization Gestosis, impending eklampsia adalah gejala-gejala
oedema, protenuria, hipertensi disertai gejala subyektif dan obyektif. Gejala
subyektif antara lain: nyeri kepala, gangguan visual dan nyeri epigastrium.
Sedangkan gejala obyektif antara lain hiperrefleksia, eksitasi motorik dan
sianosis. 3
Diagnosis dari preeklamsia berat dapat ditentukan secara klinis maupun
laboratorium. Secara Klinis3 :
1. Nyeri epigastrik
2. Gangguan penglihatan
3. Sakit kepala yang tidak respon terhadap terapi konvensional

4. Terdapat IUGR
5. Sianosis, edema pulmo
6. Tekanan darah sistolik 160 mmHg atau 110 mmHg untuk tekanan
darah diastolik (minimal diperiksa dua kali dengan selang waktu 6
jam)
7. Oliguria (< 400 ml selama 24 jam)
Sedangkan dari pemeriksaan laboratorium 3:
1. Proteinuria (2,0 gram/24 jam atau > +2 pada dipstik)
2. Trombositopenia (<100.000/mm3)
3. Creatinin serum >1,2 mg/dl kecuali apabila diketahui telah meningkat
sebelumnya
4. Hemolisis mikroangiopatik (LDH meningkat)
5. Peningkatan LFT (SGOT,SGPT)
Prinsip penatalaksanaan preeklamsia berat adalah mencegah timbulnya
kejang, mengendalikan hipertensi guna mencegah perdarahan intrakranial serta
kerusakan dari organ-organ vital dan melahirkan bayi dengan selamat.
Pada preeklamsia berat, penundaan merupakan tindakan yang salah. Karena
preeklamsia sendiri bisa membunuh janin. PEB dirawat segera bersama dengan
bagian

Interna

dan

Neurologi,

dan

kemudian

perawatan/tindakannya.1 Perawatannya dapat meliputi :


1.

Perawatan aktif
Berarti kehamilan harus segera diakhiri. Indikasi :
Bila didapatkan satu atau lebih dari keadaan berikut ini
Keadaan Ibu :
a). Kehamilan lebih dari 37 minggu
b). Adanya tanda-tanda terjadinya impending eklampsia
c). Kegagalan terapi pada perawatan konservatif.
Keadaan Janin
a). Adanya tanda-tanda gawat janin

ditentukan

jenis

b). Adanya tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat.


Hasil Laboratorium : Adanya sindroma HELLP .
Pengobatan Medikamentosa untuk perawatan aktif yaitu:
a). Infus D5% yang tiap liternya diselingi dengan larutan RL 500 cc (60125 cc/jam)
b). Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam.
c). Pemberian obat : MgSO4.
2.

Pengelolaan Konservatif
Pengelolaan Konservatif yang berarti kehamilan tetap dipertahankan.
Indikasinya adalah kehamilan kurang bulan (< 37 minggu) tanpa disertai
tanda-tanda impending eklamsi dengan keadaan janin baik.

3.

Medikamentosa
Sama dengan perawatan medisinal pada pengelolaan secara aktif.
Hanya dosis awal MgSO4 tidak diberikan i.v. cukup i.m. saja (MgSO4 40%
8 gr i.m.). 2
Penggunaan obat hipotensif pada preeklamsia berat diperlukan karena
dengan menurunkan tekanan darah kemungkinan kejang dan apopleksia
serebri

menjadi

lebih

kecil.

Namun,

dari

penggunaan

obat-obat

antihipertensi jangan sampai mengganggu perfusi uteropalcental. OAH yang


dapat digunakan adalah hydralazine, labetolol, dan nifedipin. Apabila
terdapat oligouria, sebaiknya penderita diberi glukosa 20 % secara
intravena. Obat diuretika tidak diberikan secara rutin. Pemberian
kortikosteroid untuk maturitas dari paru janin sampai saat ini masih
kontroversi.1
Untuk penderita preeklamsia diperlukan anestesi dan sedativa lebih
banyak dalam persalinan. Namun, untuk saat ini teknik anestesi yang lebih
disukai adalah anestesi epidural lumbal. 1
Pada kala II, pada penderita dengan hipertensi, bahaya perdarahan
dalam otak lebih besar, sehingga apabila syarat-syarat telah terpenuhi,

hendaknya persalinan diakhiri dengan cunam atau vakum. Pada gawat janin,
dalam kala I, dilakukan segera seksio sesarea; pada kala II dilakukan
ekstraksi dengan cunam atau ekstraktor vakum.
Prognosis PEB dan eklampsia dikatakan jelek karena kematian ibu
antara 9,8 20,5%, sedangkan kematian bayi lebih tinggi lagi, yaitu 42,2
48,9%. Kematian ini disebabkan karena kurang sempurnanya pengawasan
antenatal, disamping itu penderita eklampsia biasanya sering terlambat
mendapat pertolongan. Kematian ibu biasanya karena perdarahan otak,
decompensatio cordis, oedem paru, payah ginjal dan aspirasi cairan
lambung. Sebab kematian bayi karena prematuritas dan hipoksia intra
uterin.2
B. SINDROMA HELLP
1. Definisi
Sindroma HELLP yang merupakan singkatan dari Hemolysis, Elevated
Liver enzymes and Low Platelet counts, pertama kali dilaporkan oleh Louis
Weinstein tahun 1982 pada penderita PEB. Sindroma ini merupakan
kumpulan gejala multi sistem pada penderita PEB dan eklampsia yang
terutama ditandai dengan adanya hemolisis, peningkatan kadar enzim hepar
dan trombositopeni 4
2. Insiden
Insiden sindroma HELLP sampai saat ini belum diketahui dengan
pasti. Hal ini disebabkan karena onset sindroma ini sulit diduga, gambaran
klinisnya sangat bervariasi dan perbedaan dalam kriteria diagnosis. Insiden
sindroma HELLP berkisar antara 2 12% dari pasien dengan PEB, dan
berkisar 0,2 0, 6% dari seluruh kehamilan4
3. Patogenesis
Karena sindroma HELLP adalah merupakan bagian dari pre
eklampsia, maka etiopatogenesisnya sama dengan pre eklampsia. Sampai saat

ini belum diketahui dengan pasti patogenesis pre eklampsia atau sindroma
HELLP.
Ada perbedaan yang nyata antara kehamilan normal dan pre
eklampsia, yaitu pada tekanan darah pada trimester II (kehamilan normal)
menurun, sedangkan kadar plasma renin, angiotensin II, prostasiklin dan
volume darah meningkat. Lain halnya pada pre eklampsia, tekanan darah pada
trimester II meningkat, sedangkan kadar plasma renin, angiotensin II dan
prostasiklin menurun. Beberapa ahli menitikberatkan pada gangguan fungsi
endotel atau trofoblast dan teori ini dikenal dengan teori kerusakan endotel.
4. Klasifikasi
Berdasarkan

hasil

pemeriksaan

laboratorium,

Martin

mengelompokkan penderita sindroma HELLP dalam 3 kategori, yaitu :


Kelas I

: jumlah platelet 50.000/mm3

Kelas II

: jumlah platelet 50.000 100.000/mm3

Kelas III : jumlah platelet 100.000 150.000/mm3


Sindroma HELLP partial apabila hanya dijumpai satu atau lebih
perubahan parameter sindroma HELLP seperti hemolisis (H), elevate liver
enzymes (EL) dan low platelets (LP); dan dikatakan sindroma HELLP murni
jika dijumpai perubahan pada ketiga parameter tersebut.4
5. Gambaran Klinis
Gejala klinis sindroma HELLP merupakan gambaran adanya
vasospasme pada sistem vaskuler hepar yang menurunkan fungsi hepar. Oleh
karena itu gejala sindroma HELLP memberi gambaran gangguan fungsi hepar
yang dapat berupa : malaise, nausea, kadang-kadang disertai vomitus dan
keluhan nyeri di epigastrium kanan atas5
Karena gejala dan tanda bervariasi maka seringkali terjadi salah
diagnosis, sehingga ada peneliti yang merekomendasikan bahwa semua ibu
hamil yang memiliki salah satu dari gejala tersebut hendaknya dilakukan

pemeriksaan apusan darah, jumlah trombosit dan enzim hepar serta tekanan
darah ibu.
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium pada sindroma HELLP sangat diperlukan
karena diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil laboratorium, walaupun sampai
saat ini belum ada batasan yang tegas tentang nilai batas untuk masing-masing
parameter.
Hemolisis
Menurut Weinstein (1982) dan Sibai (1986) gambaran ini merupakan
gambaran yang spesifik pada sindroma HELLP. Hemoglobin bebas dalam
sistem retikulo endothelial akan berubah menjadi bilirubin. Peningkatan
kadar

bilirubin

intravaskuler

menunjukkan

menyebabkan

terjadinya

sumsum

hemolisis.

tulang

Hemolisis

merespon

dengan

mengaktifkan proses eritropoesis, yang mengakibatkan beredarnya


eritrosit imatur.
Peningkatan kadar enzim hepar
Serum aminotransferase yaitu aspartat aminotransferase (SGOT) dan
glutamat piruvat transaminase (SGPT) meningkat pada kerusakan sel
hepar. Pada pre eklampsia, SGOT dan SGPT meningkat 1/5 kasus, dimana
50% diantaranya adalah peningkatan SGOT. Pada sindroma HELLP
peningkatan SGOT lebih tinggi dari SGPT terutama pada fase akut dan
progresivitas sindroma ini. Peningkatan SGOT dan SGPT dapat juga
merupakan tanda terjadinya ruptur hepar.
Laktat

dehidrogenase

(LDH)

adalah

enzim

katalase

yang

bertanggungjawab terhadap proses oksidasi laktat menjadi piruvat. LDH


yang meningkat menggambarkan terjadinya kerusakan sel hepar.
Peningkatan kadar LDH tanpa disertai peningkatan kadar SGOT dan
SGPT menunjukkan terjadinya hemolisis.

Jumlah platelet yang rendah


Kadar platelet dapat bervariasi dan nilainya menjadi acuan untuk
dikelompokkan dalam kelas yang berbeda.4
6. Diagnosis
Kriteria diagnosis sindroma HELLP menurut Sibai adalah sebagai
berikut : 6
Hemolisis
i)

Schistiosit pada apusan darah

ii) Bilirubin 1,2 mg/dl


iii) Haptoglobin plasma tidak ada
Peningkatan enzim hepar
i)

SGOT 72 IU/L

ii) LDH 600 IU/L


Jumlah trombosit rendah
i)

Trombosit 100.000/mm3

7. Penatalaksanaan
Mengingat kejadian sindroma HELLP pada kehamilan muda, maka
terdapat kontroversi pada penanganan sindroma HELLP. Prioritas utama adalah
menstabilkan kondisi ibu terutama jika terjadi gangguan pembekuan darah. Tahap
berikutnya adalah melihat kesejahteraan janin, kemudian keputusan segera apakah
ada indikasi untuk dilahirkan atau tidak.
Sebagian setuju untuk melakukan perawatan secara konservatif sampai
kematangan paru janin tercapai dalam upaya meningkatkan kualitas bayi yang
dilahirkan. Sebagian lainnya melakukan tindakan agresif untuk melakukan
terminasi secepatnya apabila gangguan fungsi hati dan koagulasi diketahui.
Beberapa peneliti menganjurkan terminasi kehamilan dengan segera tanpa
memperhitungkan usia kehamilan, mengingat besarnya risiko maternal serta
jeleknya luaran perinatal apabila kehamilan diteruskan. Namun semua peneliti

sepakat bahwa terminasi kehamilan merupakan satu-satunya terapi yang definitif 4


Penanganan pertama sesuai dengan penanganan PEB. Kemudian dilakukan
evaluasi dan koreksi kelainan faktor-faktor pembekuan 4
Untuk perawatan konservatif dianjurkan tirah baring total dengan infus
plasma albumin 525%. Tujuannya untuk menurunkan hemokonsentrasi,
peningkatan jumlah trombosit dan pengurangan beberapa gejala toksemia. Jika
cervix memadai dapat dilakukan induksi oksitosin drip pada usia kehamilan 32
minggu. Apabila keadaan cervix kurang memadai, dilakukan elektif seksio Caesar.
Apabila jumlah trombosit 50.000/mm3 dilakukan tranfusi trombosit.
8. Prognosis
Penderita sindroma HELLP mempunyai kemungkinan 19-27% untuk
mendapat risiko sindrom ini pada kehamilan berikutnya dan mempunyai
risiko sampai 43% untuk mendapat pre eklampsia pada kehamilan berikutnya.
Angka morbiditas dan mortalitas pada bayi tergantung dari keparahan
penyakit

ibu.

Anak

yang

menderita

sindroma

HELLP

mengalami

perkembangan yang terhambat (IUGR) dan sindroma kegagalan napas 4


C. INTRAUTERINE FETAL DEATH (IUFD)
Intrauterine Fetal Death (IUFD) adalah kematian janin (keadaan tidak
adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan dengan umur kehamilan
lebih dari 20 minggu atau berat badan lebih dari 500 gram (janin sudah viable).
Etiologi
Penyebab bisa dari faktor ibu, janin, atau plasenta
Kemungkinan penyebab dari faktor ibu :
Kehamilan postterm
Diabetes melitus
Lupus eritematosus sistemik
Infeksi
Hipertensi

Preeklampsia
Eklampsia
Hemoglobinopati
Umur ibu hamil yang tua
Penyakit Rh
Ruptur uteri
Sindrom antifosfolipid
Hipotensi maternal akut
Kematian maternal
Kemungkinan penyebab dari faktor janin:

IUGR

Kelainan kongenital

Kelainan genetik

Infeksi (Parvovirus B-19, CMV, Listeria)

Kemungkinan penyebab dari faktor plasenta:

Kerusakan tali pusat

Ketuban pecah dini

Vasa previa

Faktor resiko terjadinya IUFD:

Multigravida

Ras amerika atau afrika

Umur ibu yang lanjut

Riwayat IUFD

Infertilitas ibu

Hemokonsentrasi pada ibu

Kelompok ibu dengan penyakit tertentu (seperti GBS, Ureaplasma


urealitikum)

Riwayat persalinan preterm

Obesitas

Diagnosis
1. Anamnesis : ibu tidak merasakan gerakan janin dalam beberapa hari. Ibu
merasakan perutnya tidak bertambah besar, bahkan bertambah kecil. Atau ibu
belakangan ini merasa perutnya sering menjadi keras dan merasakan sakit
seperti mau melahirkan.
2. Inspeksi : tidak terlihat gerakan janin, yang biasanya dapat terlihat pada ibu
hamil yang kurus.
3. Palpasi :
o Tinggi fundus uteri lebih rendah dari usia kehamilan.
o Tidak teraba gerakan janin.
o Dengan palpasi yang teliti, dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang
kepala janin.
4. Auskultasi : tidak terdengar denyut jantung janin.
5. Reaksi kehamilan : tes kehamilan negatif setelah beberapa minggu janin mati
dalam kandungan.
6. USG : tidak terlihat denyut jantung janin dan gerakan-gerakan janin.

Penanganan
1. Bila telah diduga terjadi kematian janin dalam rahim, tidak perlu terburu-buru
bertindak, sebaiknya diobservasi dulu dalam 2-3 minggu untuk mencari
kepastian diagnosis. 75% pasien akan melahirkan janinnya yang mati secara
spontan dalam masa itu. Apabila setelah 2 minggu belum lahir, dapat
dilakukan induksi dengan amniotomi, dan pemberian oksitosin atau
prostaglandin.
2. Bila partus belum dimulai, maka ibu harus dirawat agar dapat dilakukan
induksi partus.7,8

Komplikasi
Kematian janin dalam kandungan (IUFD)

3-4 minggu, biasanya tidak

membahayakan ibu. Setelah lewat 4 minggu maka kemungkinan terjadinya


kelainan darah (hipofibrinogemia) akan lebih besar. Bila terjadi hipofibrinogemia,
bahayanya adalah perdarahan postpartum. Hal ini sering menyebabkan terjadinya
DIC (Disseminated Intravascular Coagulation). DIC merupakan keadaan
patologis dari sistem koagulasi dan fibrinolitik yang berhubungan dengan
kematian janin, sepsis, PEB, plasenta previa dan HELLP syndrome. Secara klinis
tanda-tanda DIC diantaranya adanya petekie atau purpura, sedangkan dari
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositopenia, hipofibrinogenemia,
peningkatan PT, APTT, peningkatan D-dimer, dan fibrin split products .
Pada IUFD dapat terjadi hipofibrinogemia pada ibu oleh karena terjadi
degenerasi produk konsepsi sehingga terjadi peningkatan dari agregasi trombosit,
peningkatan konsumsi dari faktor koagulasi, pengaktifan sistem fibrinolitik dan
deposisi fibrin pada multiple organ yang berakibat kegagalan organ. Dengan
adanya trombositopenia dan ketiadaan dari produk fibrin timbul gangguan
hemostasis.
Evaluasi
Pada janin yang mati intrauterine terjadi perubahan-perubahan sebagai
berikut :
1. Rigor mortis/kaku mayat, 2,5 jam setelah kematian.
2. Stadium maserasi I, timbul lepuh-lepuh kulit, yang mula-mula terisi cairan
jernih, kemudian menjadi merah. Berlangsung sampai 48 jam setelah
kematian janin.
3. Stadium maserasi II, lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi
merah coklat, terjadi >48jam pasca kematian.

4. Stadium maserasi III, terjadi kira-kira 3 minggu setelah anak mati. Badan
janin sangat lemas, hubungan antar tulang sangat longgar dan terjadi edem di
bawah kulit.8
D. PRESENTASI BOKONG
Definisi
Presentasi Bokong merupakan letak memanjang dengan bokong sebagai
bagian yang terendah sehingga kepala berada di fundus uteri dan bokong berada di
bagian bawah kavum uteri. 9
Etiologi
Secara garis besar penyebab letak sungsang berasal dari faktor janin
(kembar, hidrosefalus, anensefali, oligohidramnion dan polihidramnion) dan faktor
ibu (uterus abnormal / uterus bikornus, plasenta previa, plasenta di fundus). 9
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air
ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan
leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,
letak sungsang atau letak lintang.10
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah
air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih
besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih
luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen
bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum
cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan
cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.10
Karena berbagai sebab yang belum diketahui begitu jelas, menjelang
kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada posisi longitudinal
dengan presentasi belakang kepala. Presentasi bokong umumnya terjadi pada akhir
trimester kedua kehamilan atau mendekati aterm.9

Faktor predisposisi untuk presentasi bokong selain usia kehamilan adalah


relaksasi uterus yang dapat disebabkan oleh multiparitas, bayi multipel,
hidramnion, oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus, presentasi bokong
sebelumnya, anomali uterus dan berbagai tumor dalam panggul juga pada plasenta
yang terletak didaerah kornu fundus uteri.9
Diagnosis
Diagnosis presentasi bokong dan variannya dapat diketahui melalui
pemeriksaan palpasi abdomen. Manuver Leopold perlu dilakukan pada setiap
kunjungan perwatan antenatal bila umur kehamilannya 34 minggu. Untuk
memastikan dapat dilakukan pemeriksaan dalam vagina dan / pemeriksaan USG.
Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang
keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang
bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi
bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala.10
Dengan perasat Leopold didapatkan; Leopold I : Kepala janin yang keras
dan bulat dengan balotemen menempati bagian fundus uteri. Leopold II : Teraba
punggung berada satu sisi dengan abdomen dan bagian-bagian kecil berada pada
sisi yang lain. Leopold III : Bokong / kaki janin teraba di atas pintu atas panggul
selama engagement belum terjadi.9
Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain
daripada kehamilannya yang terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan
gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin pada umumnya
ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.10 Sedangkan bila
ada engagement kepala janin, denyut jantung janin terdengar dibawah umbilikus.9
Pemeriksaan dalam dapat mengetahui bokong dengan pasti, kita harus
meraba os sacrum, tuber ossis ischii, anus. Pemeriksaan penunjang dilakukan
apabila masih ada keraguan harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
ultrasonografik atau M.R.I. (Magnetic Resonance Imaging).9

Klasifikasi .11
1. Presentasi bokong murni (Frank Breech)
Yaitu fleksi ekstremitas bawah pada sendi paha dan ekstensi lutut sehingga
kaki terletak berdekatan dengan kepala.

2. Presentasi bokong lengkap (Complete Breech)


Yaitu satu atau kedua lutut lebih banyak dalam keadaan fleksi dari pada
ekstensi.

3. Presentasi bokong tidak lengkap (Incomplete Breech)


Yaitu satu atau kedua sendi paha tidak dalam keadaan fleksi dan satu atau
kedua kaki atau lutut terletak dibawah bokong, sehingga kaki atau lutut bayi
terletak paling bawah pada jalan lahir,terdiri dari :
a) Letak kaki :
1) Kedua kaki terletak dibawah = letak kaki sempurna
2) Hanya satu kaki terletak dibawah = letak kaki tak sempurna

b) Letak lutut :
1) Kedua lutut terletak paling rendah (letak lutut sempurna)
2) Hanya satu lutut terletak paling rendah (letak lutut tak sempurna)
Penanganan
Waktu kehamilan 7
Jika kausa dapat disingkirkan, tak ada kontra-indikasi maka lakukan versi
luar. Mengenai versi luar ini ada yang berpendapat tidak usah dilakukan karena
kita jangan menyalahi hukum alam Jangan berbuat lebih pandai dari hukum
alam. Versi luar ialah tindakan dari luar yang dikerjakan dengan dua tangan
untuk merubah/ memperbaiki presentasi janin. Waktu persalinan lakukan versi luar
bila syarat dipenuhi dan tak ada kontraindikasi.

Penanganan dalam persalinan11


Jenis pimpinan persalinan pada presentasi bokong, antara lain :
1. Persalinan pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam,
persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu :
a. Persalinan spontan (spontaneous breech)
Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara yang lazim
dipakai disebut cara BRACHT.
1) Tahap pertama : fase lambat, lahirnya bokong sampai dengan
umbilikus, spontan
2) Tahap kedua : fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut
3) Tahap ketiga : fase lambat, lahirnya mulut sampai kepala.
Tehnik : Hiperlordosis badan bayi

b. Ekstraksi Parsial / EP (Manual aid / partial breech extraction)


Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian
lagi dengan tenaga penolong.
Indikasi :
1) Bila pertolongan cara bracht gagal

2) Elektif, karena sejak semula direncanakan pertolongan dengan


manual aid.
Tahapan dalam manual aid;
1) Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan
2) Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan dengan tenaga penolong baik
secara klasik (Deventer), Mueller atau Lovset.
3) Tahap ketiga : Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veitsmellie), Najouk, Wigand Martin-Winckel, Prague terbalik atau
dengan cunam piper.

c. Ekstraksi Total / ET (Total breech extraction)


Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. Cara ini
dilakukan hanya bila terjadi fetal distress atau ada indikasi untuk
menolong persalinan dengan ekstraksi total.

2. Persalinan perabdominam (Sectio Cesaria / SC).


Persalianan presentasi bokong dengan Sectio Cesaria merupakan cara yang
terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan
presentasi bokong secara pervaginam, memberi trauma yang sangat berarti

bagi janin, yang gejala-gejalanya akan tampak pada waktu persalinan maupun
dikemudian hari. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua presentasi bokong
harus harus dilahirkan secara perabdominam.
Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bawa presentasi bokong harus
dilahirkan secara perabdominam, antara lain;
1. Primigravida tua,
2. Nilai sosial janin tinggi,
3. Riwayat persalinan yang buruk,
4. Ketuban pecah > 12 Jam
5. Preterm sudah inpartu
6. Cacat rahim (bekas SC)
7. Tafsiran berat janin pada primi > 3500g, pada multi >4000g
8. Plasenta previa
9. Presentasi lutut/kaki
10. Kepala dalam posisi hiperekstensi
11. IUGR
12. Dicurigai terdapat kesempitan panggul
13. Prematuritas.
14. Nilai Zatuchi-Andros kurang atau sama dengan 3

Skore Zatuchi-Andros
Nilai
Keterangan

Paritas

Nulipara

Multipara

Umur kehamilan

> 39 minggu

38 minggu

<37 minggu

Taksiran berat janin

3630 g

3629 3176 g

<3175 g

Pernah presentasi

Belum

Pernah 1 kali

Pernah 2

bokong

pernah

Penurunan (station)

-3

- 2

>- 1

Pembukaan

< 2 cm

3 cm

> 4 cm

kali

Tindakan :
- Skore <3 : Seksio sesar
- Skore = 4 : Reevaluasi kalau tetap 4 lakukan seksio sesar
- Skore .>5 Pervaginam6
Komplikasi
Pada letak sungsang yang persisten, meningkatnya komplikasi berikut
harus diantisipasi: 6,10
1. Morbiditas dan mortalitas perinatal dari persalinan yang sulit.
2. Berat badan lahir yang rendah pada persalinan preterm, hambatan
pertumbuhan, atau keduanya.
3. Prolaps tali pusat atau Plasenta previa.
4. Kelainan fetus, neonatus, dan bayi.
5. Anomali uterus dan tumor.
6. Multipel fetus
7. Intervensi operatif, khususnya seksio sesarea.

Prognosis
Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih
besar dibandingkan dengan letak kepala. Pada persalinan sungsang yang sulit
terdapat peningkatan risiko maternal. Manipulasi secara manual dalam jalan lahir
akan memperbesar risiko infeksi pada ibu. Berbagai perasat intra uteri, khususnya
dengan segmen bawah uterus yang sudah tipis, atau persalinan after coming head
lewat serviks yang belum berdilatasi lengkap, dapat mengakibatkan ruptura uteri,
laserasi serviks ataupun keduanya. Tindakan manipulasi tersebut dapat pula
menyebabkan pelebaran luka episiotomi dan robekan perineum yang dalam.
Anestesi yang memadai untuk menimbulkan relaksasi uterus yang nyata dapat pula
mengakibatkan atonia uteri yang selanjutnya diikuti oleh perdarahan postpartum
dari tempat implantasi plasenta. Meskipun demikian, secara umum prognosis bagi
ibu yang bayinya dilahirkan dengan ekstraksi bokong bagaimanapun juga lebih
baik bila dibandingkan pada tindakan seksio sesarea.
Bagi janin, prognosisnya kurang menguntungkan dan akan semakin serius
dengan semakin tingginya bagian presentasi pada awal dilakukannya ekstraksi
bokong. Di samping peningkatan risiko terjadinya ruptura tentorium dan
perdarahan intraserebral, yang menyertai persalinan sungsang, angka mortalitas
perinatal juga meningkat akibat semakin besarnya kemungkinan terjadinya trauma
lain pada saat dilakukan ekstraksi. Fraktur humerus dan klavikula tidak selalu
dapat dihindari ketika dilakukan pembebasan lengan, dan fraktur femur dapat
terjadi dalam pelaksanaan ekstraksi bokong pada persalinan frank breech yang
sulit. Kalau bayi ditarik keluar secara paksa lewat panggul yang sempit, fraktur
kompresi berbentuk sendok atau fraktur tengkorak yang sebenarnya, dengan akibat
yang umumnya fatal, bisa saja terjadi. Kadang-kadang leher bayi sendiri dapat
patah kalau pada waktu ekstraksi digunakan tenaga yang besar. Lebih lanjut,
prolapsus funikuli pada presentasi bokong tak lengkap jauh lebih sering dijumpai
bila dibandingkan pada presentasi verteks, dan komplikasi ini selanjutnya akan
memperburuk prognosis bagi bayi.6,10

E. KEHAMILAN PRETERM
Kehamilan preterm adalah suatu kehamilan yang terjadi pada seorang wanita
dengan usia kehamilan antara 20 minggu sampai 37 minggu, sedangkan
persalinan preterm atau kurang bulan didefinisikan sebagai masa kehamilan yang
terjadi sesudah 20 minggu dan sebelum genap 37 minggu.1
WHO (1979) membagi umur kehamilan dalam tiga kelompok yaitu:
a. Pre term

: kurang dari 37 minggu lengkap (kurang dari 259 hari)

b. Aterm

: mulai dari 37 minggu sampai kurang dari 42 minggu


lengkap (259 hari sampai 293 hari).

c. Post term

: 42 minggu lengkap atau lebih (294 hari atau lebih)

F. PRIMIGRAVIDA
Primigravida adalah seorang wanita yang hamil untuk pertama kalinya.1

G. BELUM DALAM PERSALINAN


Tanda-tanda dalam persalinan (in partu) yaitu1:
1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lendir bercampur darah (bloody show) yang lebih banyak karena
robekan-robekan kecil pada serviks.
3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

BAB III
ANALISIS KASUS
Pasien merupakan rujukan dari Klinik Bersalin Annisa Husada Kartasura
dengan keterangan primigravida hamil preterm dengan PEB.
Dari anamnesis saat ini kami dapatkan pasien usia 31 tahun hamil pertama
kali dan pasien merasa hamil 8 bulan lebih, gerakan janin sudah tidak dirasakan
pasien sejak 2 hari SMRS, kenceng-kenceng teratur belum dirasakan, air kawah
belum dirasakan keluar, lendir darah (-), pusing (+), pandangan kabur (+), nyeri ulu
hati (+). Riwayat hipertensi sebelumnya (-), sakit jantung (-), diabetes (-), alergi (-),
asma (-).
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 210/100 mmHg, pada
pemeriksaan abdomen didapatkan supel, nyeri tekan (+) pada daerah epigastrium,
teraba janin tunggal, intrauterine, memanjang, presentasi bokong, punggung kiri,
TFU 20 cm ~ TBJ 1300 gr, His (-), DJJ (-). Pada pemeriksaan dalam VT didapatkan
vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak mencucu di
belakang, eff 20%, bokong floating, belum ada pembukaan, kulit ketuban dan
penunjuk belum dapat dinilai, air ketuban (-), STLD (-). Ekstremitas didapatkan
edema pada kedua tungkai.
Pemeriksaan penunjang tanggal 29 Oktober 2014 menunjukkan AT: 46
.103/UL, SGOT: 213 u/l, SGPT : 157 u/l, LDH : 2449 u/l, albumin 2,3 g/dl pada
pemeriksaan urin protein kuantitatif +3. Pada pemeriksaan USG 29 Oktober 2014 :
tampak janin tunggal, intra uterine, memanjang, presbo, puki, DJJ (-), dengan fetal
biometri : BPD= 7.72, FL= 4.61, AC= 23, EFW= 1042 gram. Plasenta insersi di
korpus kanan grade II. Air ketuban kesan cukup. Kesan : janin IUFD.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pasien
didiagnosis dengan impending eklamsia, HELLP sindrom, IUFD, presbo pada
primigravida hamil preterm belum dalam persalinan dengan hipoalbumin (2,3 g/dl).

Diagnosis impending eklampsia ini ditegakkan berdasar keluhan khas pasien


(pusing (+), pandangan kabur (+), nyeri ulu hati (+)), adanya hipertensi (210/100
mmHg), dan proteinuria (+3). Oedema tidak lagi dianggap menjadi suatu tanda yang
valid untuk pre-eklamsia. Sedangkan proteinuria +3 termasuk dalam kategori
PEB.12 Faktor predisposisi impending eklampsia pada pasien ini belum diketahui.
HELLP sindrom (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet
counts) merupakan kumpulan gejala multi sistem pada penderita PEB dan
eklampsia.13 Gejala klinis HELLP sindrom merupakan gambaran adanya vasospasme
pada sistem vaskuler hepar yang menurunkan fungsi hepar. Oleh karena itu gejala
HELLP sindrom memberi gambaran gangguan fungsi hepar yang dapat berupa : malaise,
nausea, kadang-kadang disertai vomitus dan keluhan nyeri di perut kanan atas. Karena
gejala dan tanda bervariasi maka seringkali terjadi salah diagnosis, sehingga ada
peneliti yang merekomendasikan bahwa semua ibu hamil yang memiliki salah satu
dari gejala tersebut hendaknya dilakukan pemeriksaan apusan darah, jumlah
trombosit dan enzim hepar serta tekanan darah ibu. Diagnosis HELLP sindrom
ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laborat.14 Pada pasien ini
didiagnosis dengan HELLP syndrome karena dari hasil pemeriksaan laboratorium
darah AT: 46 .103/UL, SGOT: 213 u/l, SGPT : 157 u/l, LDH : 2449 u/l.
Pada kasus ini terjadi keadaan janin mati karena adanya gangguan
uteroplasenter akibat dari adanya impending eklampsia sehingga menyebabkan janin
mengalami hipoksia, kemudian terjadi asfiksia neonatorum, dan akhirnya terjadi intra
uterine fetal death (IUFD).
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang,
didapatkan diagnosis kerja pada pasien adalah HELLP sindrom, IUFD, presbo pada
primigravida hamil preterm belum dalam persalinan dengan hipoalbumin (2,3). Pada
pasien ini umur kehamilan 33+4 minggu ( < 35 minggu ) dan didapatkan adanya
tanda-tanda impending eklampsi yaitu nyeri kepala frontal, nyeri ulu hati, pandangan
kabur dan dari hasil pemeriksaan keadaan janin dalam kadaan IUFD, sehingga

diberikan pengobatan konservatif (stabilisasi hemodinamik) untuk mencegah ibu


jatuh dalam keadaan eklampsia.
Penatalaksanaan protap PEB dengan pemberian oksigen nasal 3 lpm agar
oksigenasi ibu dan janin baik, infus RL 12 tpm dan injeksi MgSO4 yang dapat
diberikan karena syarat-syarat pemberian, yaitu refleks patela (+), tidak ada depresi
pernafasan, produksi urin 25cc/jam dan tersedia antidotum, yakni kalsium glukonat
terpenuhi. MgSO4 diberikan dengan tujuan sebagai antihipertensi ringan, antikejang
ringan, sedatif ringan, diuretik ringan, dan untuk memperbaiki sirkulasi
uteroplasenter. Nifedipin sebagai Calcium Channel Blocker yang mempunyai efek
vasodilatasi kuat arteriolar diberikan jika tekanan darah 160/110 mmHg. Dosis: 10
mg per oral, dapat ditingkatkan sampai dosis maksimal 120 mg/ hari. Penggunaan
bersamaan

dengan

MgSO4

dapat

menyebabkan

hipotensi

dan

blokade

neuromuskular.
Setelah tegak diagnosis Sindroma HELLP pada pasien ini segera diberikan
Dexamethasone

rescue,

yaitu

pemberian

double

strength

dexamethasone.

Dexamethasone diberikan 10 mg iv tiap 12 jam. Kegunaan dari pemberian double


strength dexamethasone ini dalam sindroma HELLP adalah untuk mempercepat
perbaikan gejala klinik dan laboratorik.
Sindrom HELLP bukan merupakan indikasi segera untuk dilakukannya
terminasi kehamilan dengan SC. Persalinan per vaginam menjadi pilihan utama bila
tidak ada kontraindikasi obstetrik. Jika serviks sudah matang, maka dapat dilakukan
induksi persalinan dengan oksitosin per infus. Jika serviks belum matang dapat
dilakukan pematangan serviks dengan menggunakan regimen progtaglandin, atau
dengan SC elektif. Pada pasien ini terminasi kehamilan dilakukan secara
perabdominal karena ada kontraindikasi obstetrik berupa kelainan presentasi (presbo)
pada primigravida.

DAFTAR PUSTAKA
1. Sarwono Prawirohardjo dan Wiknjosastro. 2008. Ilmu Kandungan. FK UI.
Jakarta.
2. Abdul Bari S. 2006. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. PB
POGI, FKUI. Jakarta.
3. Budiono Wibowo. 1999. Pre eklampsia dan Eklampsia dalam Ilmu Kebidanan.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.
4. Haryono Roeshadi. 2004. Sindroma HELLP dalam Ilmu Kedokteran Maternal.
Himpunan Kedokteran Fetomaternal. Surabaya.
5. M. Dikman Angsar. 1995. Kuliah Dasar Hipertensi dalam Kehamilan (EPHGestosis). Lab/UPF Obstetri dan Ginekologi FK UNAIR/RSUD Dr. Sutomo.
6. Cunningham, Mac Donald, Gant, Levono, Gilstrap, Hanskin, Clark. 1997.
Williams Obstetrics 20th Prentice-Hall International,Inc.
7. Rustam Mochtar. 1998. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi.
EGC. Jakarta.
8. Sastrawinata, S. 2003. Obstetri Patologi. EGC. Jakarta.
9. Martohoesodo,S., Hariadi,R. 2002. Distokia karena kelainan letak serta bentuk
janin, dalam Ilmu Kebidanan Edisi III, Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta: 595-636
10. Wiknjosastro H. 2002. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu
Kebidanan, edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka,: 607-622
11. Angsar,M.D., Setjalilakusuma,L. 2000. Persalinan sungsang dalam Ilmu Bedah
Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakartaz: 104-122.
12. Abdul Bari S. 2003. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. PB
POGI, FKUI. Jakarta.
13. Haryono Roeshadi. 2004. Sindroma HELLP dalam Ilmu Kedokteran Maternal.
Himpunan Kedokteran Fetomaternal. Surabaya.

14. M. Dikman Angsar. 1995. Kuliah Dasar Hipertensi dalam Kehamilan (EPHGestosis). Lab/UPF Obstetri dan Ginekologi FK UNAIR/RSUD Dr. Sutomo.
Surabaya.