CEREBRAL PALSY

Cerebral palsy merupakan istilah diagnostik yang digunakan untuk

mendeskripsikan

sindrom

motoris

yang

disebabkan

karena

kelainan

perkembangan otak.
Anatomi dan Fungsi Otak
Dalam susunan sistem saraf pusat terdiri dari beberapa organ dan fungsi
secara umum, yatiu :
1.

Mendeteksi, menganalisis, mengintegrasi dan mengirimkan semua

informasi yang dihasilkan oleh rangsangan sensori dan oleh perubahan
mekanik dan kimia yang terjadi dilingkungan external maupun internal

2.

Mengorganisasikan dan mengkoordinasi kebanyakan fungsi dalam tubuh

khususnya motorik, visceral, endocrine, dan aktivitas mental.
Dalam sistem saraf pusat terdapat otak, yang terdiri dari cerebrum,

cerebellum, dan batang otak.Adapun fungsi spesifik masing-masing bagian otak:

1.

Cerebrum:

-fungsi kesadaran

-funsi intelektual
-tempat memproses dan menyimpan memori
-mengatur somatomotorik secara involunter
2. Cerebellum: -Archicerebellum : equilibrium
-Paleocerebellum : postur
-Neocerebellum : tonus otot
-mengatur gerakan kompleks somatomotorik secara involunter
-menyimpan memori

-mengatur pengeluaran pasat motorik samatik lainnya dalam otak

dan spinal cord
3.Medula oblongata: -menyampaikan informasi sensorik ke thalamus
-pusat autonom untuk pengaturan kardiovaskular, respirasi
dan aktivitas sistem pencernaan.

Suplai Darah Ke Otak

Otak kurang lebih menerima sekitar 20% dari cardiac output, 800-1000ml
blood flow/minute.
Common carotid arteri

Carotis interna arteri

Anterior cerebri arteri

media cerebri arteri

subclavian arteri

vertebralis arteri berada pada pangkal leher

berupa cabang-cabang

bersatu pada tepi kaudal pons membentuk arteri basilaris

melintas lewat cisterna pontis ke tepi superior pons, berakhir dan bercabang

cerebri posterior dextra arteri

cerebri posterior sinistra arteri

AREA DAN FUNGSI KORTEKS CEREBRAL

Tipe yang spesifik dari sinyal sensorik, motorik, dan integrative diproses
di regio yang berbeda di cerebral cortex.
Secara umum:
1.

Sensory areas menerima dan menginterpretasikan impuls sensoris

2.

Motor areas berfungsi megatur pergerakan

3.

Association areas mengatur fungsi integratif yang lebih kompleks seperti

ingatan, emosi, reaksi, kehendak, keputusan, kepribadian, dan intelegensia.

Sensory Areas
Dapat dibagi menjadi:
1.

Primary somatosensory area (area 1,2, dan 3)

Area ini menerima impuls saraf untuk touch, proprioception, pain, itching, dan
tickle.

2.

Primary visual area (area 17)

Area ini menerima impuls umtuk menyampaikan informasi mengenai
penglihatan.

3.

Primary auditory area (area 41 dan 42)

Area ini menginterpretasikan karakteristik umum dari suara seperti pitch dan
rhythm.

4.

Primary gustatory area (area 43)

Area ini menerima impuls untuk pengecapan.

5.

Primary olfactory area (area 28)

Area ini menerima inpuls untuk penciuman

Motor Areas
Dapat dibagi menjadi:
1.

Primary motor area (area 4)

Setiap regio dari primary motor area mengontrol kontraksi volunter dari
sekelompok otot yang spesifik.
2.

Brocas speech area (area 44 dan 45)

Perencanaan dan penghasilan suara terjadi di area ini. Berbicara dan
pemahaman bahasa merupakan aktivitas kompleks yang melibatkan area
sensorik, asosiasi, dan motorik pada cortex.

Association Areas
Dapat dibagi menjadi:
1.

Somatosensory association area (area 5 dan 7)

Funsi area ini adalah untuk mengintegrasikan dan menginterpretasikan
sensasi.

2.

Visual association area (area 18 dan 19)

Area ini penting untuk mengenali dan mengevaluasi apa yang kita lihat.

3.

Auditory association area (area 22)

Area ini berfungsi untuk membedakan karakteristik dari suatu bunyi.

4.

Wernickle area (area 22, 39, dan 40)

Area ini berfungsi untuk menerjemahkan arti dari suatu kata.

5.

The common integrative area ( area 5, 37, 39, dan 40)

Area ini mengintegrasikan interpretasi sensoris dari area assosiasi dan impuls
dari area lainnya.

6.

The premotor area (area 6)

Area ini berfungsi sebagai pusat pembelajaran aktivitas motorik yang
kompleks dan berurutan.

7.

The frontal eye field (area 8)

Area ini berfungsi mengontrol voluntary scanning movement of the eye.

Somatic Motor Neuron

1.

Local Circuit Neuron

Berada dekat badan sel motor neuron di brainstem dan medulla spinalis, yang
menerima impuls dari reseptor sensori somatic
Fungsi : untuk aktivitas ritmis spesifik otot (berjalan)

2.

Upper Motor Neuron (UMN)

Ada 2 asal yaitu ; dari cortex cerebri dan brainstem
Fungsi :
Yang berasal dari cortex cerebri: untuk merencanakan, inisiasi pergerakan
voluntary langsung.
Yang berasal dari brainstem: untuk regulasi tonus otot, mengontrol otot
postural, untuk keseimbangan dan orientasi dari kepala dan tubuh

3.

Basal Ganglia Neuron

Fungsi: untuk inisiasi, terminasi pergerakan ; mensupress pergerakan yang
tidak diinginkan ; menjadikan tonus otot normal.

4.

Cerebellar Neuron
Fungsi: untuk membantu UMN dalam mengontrol pergerakan, untuk
menurunkan gerakan-gerakan error, untuk posture yang seimbang

Upper Motor Neuron (UMN)

Motor Pathway

Sinaps di Brainstem atau Medulla Spinalis

Lower Motor Neuron (LMN)

1.

Upper Motor Neuron (UMN)

Ialah alur descending yang akan menghantarkan impuls area motorik di
cerebrum dan subcortical brainstem ke sel-sel anterior horn di medulla
spinalis.

2.

Sinaps di Brainstem atau Medulla Spinalis

Sinaps berada di brainstem untuk menghubungkan dengan cranial nerve, dan
sinaps akan berada di medulla spinalis untuk menghubungkan dengan spinal
nerve.

3.

Lower Motor Neuron (LMN)

Ialah sel-sel di anterior gray column di medulla spinalis atau brainstem yang
aksonnya akan melewati saraf cranial atau peripheral ke motor end plate di
otot, disebut juga final common pathway.

Lesion atau jika terjadi kerusakan :

Lesi Lower-MotorVariable
Weakness
Deep Tendon Reflex

Lesi Upper-Motor-Neuron
Neuron
Paralysis Flaccid
Paralysis Spastic
Menurun atau tidak Meningkat

Babinskis reflex
Atrophy

ada
Tidak ada
Ada

Fasciculation

Ada
Tidak ada atau ada akibat otot yg

& Bisa terjadi

fibrillation
Muscle Tone

Menurun

tidak digunakan lagi

Tidak ada
Meningkat

Motorik Pathway
1)

Pyramidal (Direct) Pathway

Impuls saraf untuk gerakan voluntary yang berasal dari cerebral cortex ke
lower motor neuron

3 traktus pada direct motor pathway :

Tract
a.Lateral

Asal
Motor

Tujuan
Motor

corticospinal

cortex

neuron

tract

primer

cranial

Fungsi
Kontrol
dari pergerakan
motor di otot

Persilangan
Bersilangan di
brain stem

(cerebral

nerve

di skelet,

hemisphere) brain stem

voluntary
Fungsi Spesifik : untuk skilled move di extrimitas distal seperti : masukkin
b.Anterior

kancing, menekan tuts piano

Motor
Motor

Kontrol

corticospinal

cortex

neuron

tract

primer

cornu

motor di otot berlawanan

(cerebral

anterior

skelet,

sebelum

hemisphere)

(anterior

voluntary

memasuki

gray

di pergerakan

Bersilangn ke

horn)

sisi

medulla

medulla

spinalis

spinalis
Fungsi spesifik : untuk pergerakan pada leher, trunk, dan koordinasi axial
skeleton
c. Corticobulbar Motor

Motor

Kontrol

tract

cortex

neuron

di pergerakan

primer

cornu

motor di otot tapi

(cerebral

anterior

skelet,

bersilangan

hemisphere)

(anterior

voluntary

sebelum

gray

horn)

Descend tanpa
brsilangan,

synaps

medulla
spinalis
Fungsi spesifik : karena nantinya akan menuju ke nuclei cranial nerve (Nerve.
3,4,5,6,7,9,10,11,12) di pons dan M.O , berfungsi untuk pergerakan mata, lidah,
leher, mengunyah, ekspresi wajah, & bicara

2)

Extrapyramidal (Indirect) Pathway

Tract
a.
rospinal

Rub

Asal
Tujuan
Red nucleus Motor
(midbrain)

neuron

Fungsi
Persilangan
Regulasi tonus Bersilangn ke
di otot

dan sisi

anterior

postur,

berlawanan

gray horn

involuntary

sebelum
memasuki
medulla

spinalis
Fungsi spesifik : untuk pergerakan ekstrimitas distal
b.
Tect Tectum
Motor
Regulasi dari Bersilangn ke
ospinal

(midbrain)

neuron

di posisi

anterior
gray

mata, sisi

kepala,

horn dan

leher berlawanan
lengan sebelum

di medulla terhadap

memasuki

spinalis

respon

medulla

cervicalis

terhadap

spinalis

stimulus
visual

dan

auditory,
involuntary
Funsi spesifik : untuk pergerakan mata berdasar stimulus visual
c.
Vesti Vestibular
Motor
Regulasi
bulospinal

di keseimbangan

Descend

nucleus

neuron

tanpa

(dekat

anterior

dan tonus otot, bersilangan

dengan

gray horn

involuntary

ke

sisi

batas M.O)
berlawanan
Fungsi spesifik : untuk keseimbangan gerakan kepala
d.
Reti Reticular
Somatic & Regulsi untuk Descend
culospinal

formation

Lateral

(network di motor

Medial

nuclei pada neuron

brainstem)

visceral

aktivitas
refleks

tanpa
dan bersilangan

di fungsi

anterior

autonomic,

dan lateral

involuntary

ke

sisi

berlawanan

gray horn
Fungsi spesifik :
-

Lateral : reflex flexor, hambat reflex extensor, menurunkan tonus di axial

skeleton & ektrimitas distal

Medial : hambat reflex flexor, reflex ekstensor, meningkatkan tonus di

axial skeleton & ekstrimitas distal

Basal Ganglia
Fungsi : - Untuk inisiasi dan terminasi pergerakan
- Untuk mensupress gerakan yang tidak diinginkan

Cerebellum
Fungsi : - Untuk koordinasi aktivitas motorik voluntary (fine, skiled movement
and gross, propulsive movement ex: walking)
- Mengontrol equilibrium dan tonus otot

Epidemiologi

Merupakan bentuk kronik dari ketidakmampuan motorik yang dimulai

pada saat childhood. Prevalensinya sekitar 2/1000. Prevalensinya dapat meningkat
terutama pada bayi dengan berat badan yang kurang dari 1000gr.
Risiko terkena cerebral palsy ini akan meningkat pada bayi dengan berat
badan normal jika terjadi paparan intra uterin yang dapat menyebabkan infeksi
pada maternal seperti chorioamnionitis, inflamasi dari membran plasenta,
umbilical cord inflammation, foul-smelling amniotic fluid, maternal sepsis,
temperatur lebih dari 38C ketika lahir, dan infeksi pada traktus urinari.
Cerebral palsy biasanya dihubungkan dengan ketidakmampuan
berkembang termasuk mental retardasi, epilepsy, dan abnormalitas dari
penglihatan, bicara, pendengaran, kognitiv dan behavior.
Etiologi
1. Masa sebelum kelahiran

Konsumsi obat

Masalah pada plasenta

Kelainan perkembangan

Infeksi Kandungan

Radiasi

Keracunan kehamilan

Usia <20 tahun atau > 35 tahun

Lahir kembar

2. Masa saat melahirkan

Trauma saat partus

Kelahiran sulit

Prematur

Partus lama

3. Masa setelah melahirkan

Infeksi, malnutrisi, trauma kepala, cerebrovasculai accident,

meningitis, encephalitis

a. matrix hemorrhage

b.

Hypoxic

Ischemic

Encephalopathy

Infant birth
Respiratory dis
(HMD)
Peningkatan tekanan thin
walled vein
Perdarahan pada matrix
zone
Periveventricular
leukomalacia
Cerebral lesion

c. developmentCP
motor abnormalities

Faktor Risiko

Breech presentation, gangguan

saat melahirkan

Infant
aspixia
Lack of O & incorporation of
amino acid
Hypoxia
Acidosis
cerebral
systemic
Tekanan
Iskemia
osmotic
berubah
Disorder of
Cerebral
cerebral
swelling & CNS
CP
damage

Klasifikasi
Sindrom motoris
Spastic diplegia

Neurophatologi
Periventrikular

Penyebab utama
Prematurity,

leukomalacia ( PVL )

infeksi, endocrine/metabolic

ischemia,

Spastic hemiplagia

thyroid
Stroke :in utero atau Thrombophilic
neonatal

infeksi,endocrine/metabolic,
genetic/

developmental,

periventral
Spastic quadriplegia

hemorrhagic

infarction
multicystic Iskemik,

PVL,

enchepalomalacia
Extrapyramidal

malformation
Basal

(athetoid, dyskinetic )

pathologi
globus,

disorder,

infeksi,

endocrine/metabolic,

genetic/developmental
ganglia Asphyxia,
kernicterus,
putamen, mitochondrial,
pallidus, genetic/metabolic.

thalamus
Manifestasi klinis
1. Spastic hemiplegia
- Kelainan terutama menyerang bagian tangan
- Terjadi penurunan spontaneous movement pada sisi yang terserang
- Terdapat keterlambatan berjalan
- Mungkin memperlihatkan terhentinya pertumbuhan terutama pada bagian
tangan dan thumbnail, terutama ketika terjadi keabnormalan pada lobus
parietal yang kontralateral, karena pertumbuhan dari ekstremitas ini
-

dipengaruhi oleh area tersebut

Spastisitas pada area yang terserang terutama pada ankle yang dapat

menyebabkan deformitas dari kaki

Berjalan dengan ujung kaki ( tiptoes )
Ankle clonus dan babinski sign terlihat
Deep tendon reflex meningkat serta weakness pada tangan dan kaki
25 % memperlihatkan keabnormalitasan kognitif termasuk mental
retardasi

CT scan dan MRI memperlihatkan atropi dari cerebral hemisphere dan

dilatasi pada ventrikel laterak yang kontralateral terhadap sisi dari
ekstremitas yang terserang

2. Spastic diplegia
-

Spastic bilateral terutama pada bagian leg ( kaki ) lebih besar

dibandingkan pada bagian tangan

Indikasi spastic diplegia terlihat ketika infant mulai merangkak
Memperlihatkan spastic paa kaki dengan brisk reflex, ankle clonus dan

bilateral babinski sign

Keterlambatan berjalan dan berjalan dengan ujung jari
Spastic diplegia yang berat dikarakteristikan dengan atrofi, tidak bisa

digunakan serta melemahnya ekstremitas bawah

Neurophatologis yang paling sering ditemukan adalah perivetrikular
leukomalacia ( necrosisi white mater )terutama pada adaerah yang
menginervasi bagian kaki

3. Spastic quadriplegia
-

Kelainan terjadi pada semua akstremitas

Dihubungkan dengan mental retardasi dan seizure
Sulit menelan
Lesi yang paling sering terlihat pada pathologic examination atau MRI

adalah severe PVL dan multicystic cortical encephalomalacia

Neurologi examination memperlihatkan peningkatan tonus, dan spastic

pada semua ekstremitas

Terjadi penurunan spontaneous movement, brisk reflex, dan plantar

ekstensor respon
Flexion contracture pada siku dan lutut
Development disability termasuk abnormalitas berbicara dan melihat

4. Athetoid CP
-

Lebih jarang terjadi daripada spastic cerebral palsy

Hypotonic dengan control kepala yang buruk

Peningkatan tonus dan dystonia

Kesulitan makan
Kesulitan berbicara
Tidak terlihat gejala upper motor neuron
Seizure jarang terjadi
Biasnya dihubungkan dengan asphyxia
Dapat jga disebabkan karena kerincterus yang disebakankan akrena
tingginya kadar bilirubin. Dimana nantinya billirubin ini dapat terdeposisi

di basal ganglia dan bisa menyebabkan toxic

MRI menunjukan lesi pada glous pallidus secara bilateral
Extrapyramidal CP juda dapat dihubungkan dengan lesi pada basal ganglia
dan thalamus yang disebabkan akrena metabolic genetic disorder seperti
mitochondrial diseases dan guatric aciduria.

Diagnosis
1. Anamnesa

Prenatal (usia kehamilan, toksemia gravidarum, perdarahan antenatal,

kehamilan kembar)

Perinatal (prematur, asfiksia, sungsang, persalinan induksi)

Postnatal (sakit panas, demam, ikterus, trauma kepala)

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan tonus otot

Sikap

Pergerakan involunter

Pemeriksaan reflek

Pemeriksaan perkembangan motorik

Pemeriksaan IQ

Pemeriksaan perkembangan bahasa

Pemeriksaan penglihatan

Pemeriksaan pendengaran

Dapat menggunakan :
1. MRI untuk mengetahui letak lesi
2. pemeriksaan tambahan untuk memeriksa fungsi dari visual dan hearing
( pendengaran )

Treatment
Melibatkan banyak pihak seperti therapist, speech patologis, social workers,
educator, terutama orang tua yang setiap hari menjaga dan memperhatikan
kegiatan sehari-hari dari anaknya.
Untuk terapi awal dilakukan Physical therapi seperti terapi berjalan, berdiri,
stretch spastic muscle untuk mencegah deformitas terutama pada pasien diplegia.
Bila pasien mengalami spastic pada lower ekstremitas atau dislokasi dari hip
biasanya dilakukan surgical soft tissue untuk mengurangi spasm muscle. Jika
pasien yang mengalami severe spastic diplegia biasanya dilakukan prosedur
rhizotomi. Sedangkan pada pasien dengan spastic hemiplegia biasanya dilakukan
treatment secara surgical dengan tenotomi pada tendon archilles.
Sedangkan untuk memanagement pasien dengan quadriplegia biasanya dengan
memberikan kursi roda bermotor, peralatan makan khusus, pengaturan tempat
duduk yang sesuai dsb.

Kemampuan komunikasi mungkin bisa dirangsang dengan Bliss symbols, dan

computer khusus untuk menginduksi fungsi motoris dan bahasa.
Identifikasi dan management yanglebih awal sangat penting sekali untuk cerebral
palsy ini. Management untuk proses pembelajaran dan attention deficit disorder
dan mental retardasi membutuhkan bantuan psikologis dan edukator
Beberapa obat bisanya juga diguankan untuk mengurangi spastic seperti
dantrolenen sodium, benzodiazepine, dan baclofen.
Management dan Therapy cerebral palsy
1. Terapi
- Physical Therapy
Bertujuan untuk membantu orang mencapai potensi mereka.
Mencakup : latihan posisi yang benar, mengajarkan cara-cara
alternative gerakan seperti berjalan kaki, menguatkan/penanganan
kursi roda, seperti pada penserita spastic diplegia dan spastic
-

quadriplegia.
Occupational Therapy
Bertujuan untuk meningkatkan kemandirian melalui keterampilan
motorik halus. Occupational therapy ini membantu anak-anak untuk
meggunakkan peralatan adaptif seperti pemberian makan, tempat

duduk dan bantuan kamar mandi

Speech therapy
Bertujuan untuk meningkatkan komunikasi. Pasie dapat berkomunikasi
secara verbal dan non verbal. Contohnya ; music therapy, tatapan
mata-sistem,bliss symbol

2. Orthotic, gips/splints
Untuk membantu memberikan stabilitas, tetap dalam posisi sendi dan
membantu peregangan otot

3. Surgery
Pada penderita spastic diplegia ; jika pasien mengalami dislokasi pinggul,
maka dilakukan surgical soft-tissue procedure yang akan mengurangi
spasme otot di dekat pinggul. Pada penderita spastic hemiplegia ;
dilakukan rhizotomy procedure and tenotomy pada tendon untuk
mengurangi kelenturan oleh putusnya beberapa saraf
4. Education
Orangtua harus diberitahu bagaimana cara memperlakukan anaknya pada
kegiatan sehari-hari seperti member makan, menggendong, memakai baju,
memandikan dan bernain untuk mengurangi efek gangguan tonus otot.
Dianjurkan kepada orang tua agar pada anak penderita serebral palsy
dibiasakan pebelajaran berkomunikasi sebelum masuk sekolah
5. Pengobatan
- Tujuan : untuk mengurangi dampak dari cerebral palsy dan mencegah
-

komplikasi
Ex :
Benzodiazepine ; untuk mengendurkan otot, paling sering
digunakan d\adalah diazepam
Baclofen ; mengurangi kelenturan dengan relaksasi otot
Botulinum toxin / BOTOX ; diberikan secara injeksi, dan dapat
menurangi kekejangan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rowland LP. Merrits neurology. Lippincot Williams & wilkins. 2005.

577-579
2. Dimanti A, Hartanto H. Neuroanatomi klinik. EGC. 2007. 274-296
3. Pakula AT, Braun KVN, Allsopp MY. Cerebral palsy : classification and
epidemiology. PMRC.. 2009;425-452