Form C2

Pascara Fajar L, S.KH

130130100111032
PPDH UB KEL. 1

GENERAL RADIOGRAPHY EXAMINATION FORM

Date: 20 Maret 2013
Num: ..
ANAMNESE

SIGNALEMENT

PRESENT
STATUS

Animal Name : Didi

Species :
Anjing
Sex :
M,

BW : 4
kg
Age : 3
Yr

F
SM,

SF

Rectal Temp.:
C
Resp. Rate :

OWNER
38

Address:

Heart Rate :

Mo Mentation:

Name:

Phone:
Yes,

Ref. (sender):

No

RADIOGRAPHY PROCEDURES
Technical
Data:
Thick =
cm
FFD
cm
inchi

Grid Factors:

Yes, Beam

Setting:

No

Contras
Agents

kVp

2-4 kVp =
.

24 x 30

BaSO4

=.
=
8:1, kVp

6-8 kVp + GF =
..

30 x 40

Double contras

5:1,

Film
Sizes

=.
12:1, kVP + 10
=.

mAs =
.

Iodine

Radiograph Positions
Oblique

VD

R-requmb

Ros-Caud

DV

L-requmb

Mediolateral
.
.

Radiographer: drh. Tri Ayu K. Signature: ..

RADIOGRAPHIC INTEPRETATIONS
REGIONS
Head
Neck
Fore
Extremity
Thorax
Abdomen

ORGANS/SYST
RADIOGRAPHIC DESCRIPTIONS
ABNORMALITY
EM
Kualitas
gambar radiografi diambil dengan nilai kvp dan Norm /
mA yang tepat sehingga gambar terlihat jelas Abnrm
Posisi

pelvis

Pelvis
Hind
Extremity

Os. femur

Os. Tibia-fibula

posisi hewan saat dilakukan adalah latero

lateral dengan target pengambilan kedua kaki
belakang dari pelvis hingga tibia-fibula
bagian os pelvis terlihat radiopaque, kompak
dan marginasinya jelas. Tidak terdapat
perubahan bentuk, ukuran dan lokasi
Dextra/sinistra : terlihat radiopaque, kompak
dan marginasinya jelas. Tidak terdapat
perubahan bentuk, ukuran dan lokasi.
terlihat radiopaque, tidak ada perubahan pada
bentuk, ukuran, lokasi dan marginasi jelas

Norm /
Abnrm
Norm /
Abnrm
Norm /
Abnrm
Norm /
Abnrm

patella

Dextra/sinistra : terlihat radiopaque, tidak ada Norm /

perubahan pada bentuk, ukuran, lokasi dan Abnrm
marginasi jelas

Os carpal
metacarpal

terlihat radiopaque, tidak ada perubahan pada Norm /

bentuk, ukuran, lokasi dan marginasi jelas
Abnrm

RADIOGRAPHIC DIAGNOSE:
Tidak ada abnormalitas

Mahasiswa PPDH

Pascara Fajar L., SKH

NIM. 130130100111032

Dosen Radiologi

(
..)
NIP