WEEKLY REPORT

TRAUMA KAPITIS

IDENTITAS
NAMA : Tn. S
USIA
: 26 TAHUN
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
ALAMAT : PONGGERANG
TANGGAL MASUK : 12 DESEMBER 2014
RUMAH SAKIT : UNDATA

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Tidak sadar
Anamnesis Terpimpin :
Dialami sejak kurang lebih 7 jam sebelum masuk RS.
Mekanisme Trauma:
Pasien mengendarai motor menghindari
penyeberang jalan terjatuh ke aspal Tidak
sadarkan diri

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sakit Berat
GCS : 7 (E1V2M4)
Tanda Tanda Vital :
T/D : 130/80 mmHg, N : 78x/menit,
R : 24x/menit, S : 36,8 o C

Kepala : Anemis -/-, Ikterus -/-, Raccoon Eye +/+

Pembesaran Kelenjar GB dan Tiroid : -/-

PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks (Paru-paru) :
Inspeksi : Bentuk simetris bilateral
Palpasi : Nyeri tekan -/Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler bilateral
Thoraks (Jantung) :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba SIC 5 midclavicula
Sinistra
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguller

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
Inspeksi : Bentuk kesan cembung
Auskultasi : Peristaltik (+) Kesan normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Massa (-)
Ekstermitas Superior : Vulnus Ekskoriatum regio
antebrachii sinistra
Ekstermitas Inferior : Vulnus Ekskoriatum regio cruris
sinistra

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin :
WBC 15 103 /ul
RBC 4,68 106 /ul
HB 12,9 g/dl
PLT 180 103 /ul
CT 7
BT 4

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil CT Scan :
1. Perdarahan subdural lobus parietal sinistra dengan
perdarahan intraserebri di lobus parietal sinistra
yang menyempitkan ventrikel lateralis sinistra dan
mendorong midline ke arah dextra
2. Perdarahan di sinus maxilaris sinistra
3. Hematom di regio parietal sinistra
4. Fractur os maxillaris sinistra aspek anterior dan
fraktur os spenoidalis sinistra serta fraktur linier os
temporalis sinistra

DIAGNOSA

Cedera Kepala Berat dengan ICH (Intra Serebral

Hematom)

PENANGANAN

Medikamentosa
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr/12 jam IV
Inj. Omeprazol /12 jam IV
Inj. Ketorolac /8 jam IV
Inj. Piracetam /8 jam/ IV

NonMedikamentosa
Pemasangan kateter
Rawat ICU

PROGNOSIS
Dubia