Nomor SPBU :

Paraf :
Kepada

: Tim Audit BPK-RI

di tempat
Data Realisasi Penerimaan dan Penjualan BBM
Di SPBU Periode : Januari Desember 2011

Nama SPBU

Alamat SPBU

Jalan / Telpon / Fax

Nama Pemilik SPBU :

No / Kode Pelanggan :
Surat Ijin Pengoperasian SPBU : Nomor

Stock
1 Januari 2011
31 Desember 2011

Bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember
Total

Premium

Penerimaan (KL)
Premium
Solar
Bio Solar

/ Tanggal

Solar

Bio Solar

Penjualan (KL)
Premium
Solar
Bio Solar

Nomor SPBU :
Paraf :

Totalisator tgl 1
Bulan

1
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember
Total

Premium
Nozzle Nozzle
1
2
2
3

dst
4

Solar
Nozzle Nozzle
1
2
5
6

dst
7

Totalisator tgl 31
(akhir bulan)
Premium
Solar
Nozzle Nozzle
Nozzle Nozzle
dst
1
2
1
2
8
9
10
11
12

dst
13

Data di atas kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat lahir batin. Apabila dikemudian
hari data yang kami berikan di atas terbukti tidak benar, kami bersedia dituntut dan dikenakan sanksi
sesuai peraturan dan hokum yang berlaku.
,2012

Ttd / Stempel
(Nama Jelas)