Premature Rupture of Membranes (PROM)

Ketuban pecah dini (KPD) merujuk pada pasien dengan usia kehamilan
diatas 37 minggu dan mengalami pecah ketuban sebelum dimulainya proses
persalinan. Ketuban pecah dini preterm (KPDP) adalah pecahnya ketuban
sebelum usia kehamilan 37 minggu. Ketuban pecah dini spontan adalah
pecahnya ketuban setelah atau dengan dimulainya persalinan. KPD memanjang
adalah pecahnya ketuban yang terjadi lebih dari 24 jam dan sebelum dimulainya
proses persalinan. Membran yang mengelilingi kavum amniotik terdiri dari
amnion dan korion, yang merupakan lapisan yang melekat yang mengandung
berbagai tipe sel, termasuk sel epitel, sel mesenkim, dan sel trofoblas, tertanam
dalam

matriks kolagen.

Membran

ini mempertahankan cairan amnion,

mensekresikan substansi baik ke dalam cairan amnion maupun ke uterus, dan

melindungi janin dari infeksi yang melibatkan saluran reproduksi. Pada usia
kehamilan aterm, 8-10% wanita hamil mengalami ketuban pecah dini, dan para
wanita ini memiliki risiko infeksi intrauteri yang meningkat bila interval antara
pecah ketuban dan pelahiran semakin lama. KPDP terjadi pada kira-kira 1% dari
seluruh kehamilan dan berkaitan dengan 30-40% kelahiran prematur. Hal ini
kemudian menjadi penyebab utama yang teridentifikasi dari kelahiran prematur
dan komplikasinya, termasuk sindroma distress pernapasan, infeksi neonatus,
dan perdarahan intraventrikular. Setelah ketuban pecah dini aterm, 70% kasus
memulai persalinan dalam 24 jam, dan 95% dalam 72 jam. Pada kasus ketuban
pecah dini preterm, periode laten sejak pecahnya ketuban hingga persalinan
menurun, berbanding terbalik dengan bertambahnya usia kehamilan. Misalnya,
pada 20-26 minggu kehamilan, rerata periode laten adalah 12 hari; sedangkan
pada 32-34 minggu, hanya 4 hari.

Faktor peyebab PROM:

1. Faktor Umum
Infeksi STD.
Faktor sosial: perokok, peminum, keadaan sosial ekonomi rendah.
2. Faktor Keturunan
Kelainan genetik.
Faktor rendahnya vitamin C dan ion Cu dalam serum.
3. Faktor Obstetrtik

Kehamilan kembar

Hidramnion

Serviks inkompeten.

Serviks konisasi/menjadi pendek.

Terdapat sefalopelvik disproporsi:

o

Kepala janin belum masuk PAP.

Kelainan letak janin, sehingga ketuban bagian terendah langsung

menerima tekanan intrauteri yang dominan.

Pendular abdomen.
- Grandemultipara.

Etiologi PROM
Beberapa penyebab lainnya antara lain secara umum adalah menurunnya kuat
tekanan dari ketuban, defek lokal dari membran, menurunnya kandungan
kolagen cairan amnion dan perubahan struktur kolagen, apoptosis, degenerasi
kolagen, dan renggangan membran.
Bukti substansial menunjukan bahwa infeksi subklinik yang dapat menyebabkan
ketuban pecah dini. Beberapa bakteri yang menghasilkan enzim seperti protease,
fosfolipase, dan kolagenase dapat melemahkan membran amnion.
Selain itu hal-hal seperti gizi yang kurang baik, hidroamnion, dan riwayat
keturunan yang pernah mengalami KPD juga dapat meningkatkan resiko dan
menjadi penyebab terjadinya KPD.
Patofisiologi
Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus
dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu
terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh,
bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh. Terdapat keseimbangan antara
sintesis dan degradasi ekstraselular matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan
katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan
selaput ketuban pecah.
Mendekati

waktu

persalinan,

keseimbangan

antara

MMP

dan

TIMP-1

mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstraselular dan membran

janin. Aktivitas degrasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Pada

penyakit periodontitis di mana terdapat peningkatan MMP, cenderung terjadi

Ketuban Pecah Dini.
Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Padta trimester ketiga
selaput ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada
hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin.
Pada trimester terakhir, terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban.
Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis. Ketuban
Pecah Dini pada kehamilan prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor
eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. Ketuban Pecah Dini
prematur sering terjadi pada polihidramnion, inkompeten serviks, solusio
plasenta.
Manifestasi Klinis
Gejala adalah kunci untuk mendiagnosis, pasien biasanya melaporkan adanya
cairan yang keluar tiba-tiba dari kelamin dan terus menerus mengalir. Gejala
tambahan dapat melibatkan warna dan konsistensi cairan dan adanya flek dari
vernix atau meconium, berkurannya ukuran uterus, dan meningkatnya prominan
fetus saat palpasi.
Diikuti dengan gejala di atas biasanya KPD dapat disusul dengan masuknya ibu
dalam proses inpartu yang ditandai dengan adanya kontraksi teratur yang
semakin sering dan hebat dirasakan ibu. Namun tidak pada seluruh kasus KPD
hal ini terjadi, namun biasanya terjadi pada KPD dengan usia kehamilan 37
minggu atau lebih. Gejala klinis lainnya adalah gejala dari infeksi atau
korioamnionitis seperti adanya demam yang menyertai

Pemeriksaan Diagnostik
Untuk menegakkan diagnosis dapat diambil pemeriksaan:
Inspekulo untuk pengambilan cairan pada forniks posterior:
-

Pemeriksaan lakmus yang akan berubah menjadi birusifat basa.

Fern tes cairan amnion.

Kemungkinan infeksi dengan memeriksa:

Beta streptokokus

Clamydiettrachomatis

Neisseriagonorrheae

Pemeriksaan USG untuk mencari:

Amnioticfluid index (AFI)

Aktivitas janin

Pengukuran BB janin

Detak jantung janin

Kelainan kongenital atau deformitas

Membuktikan kebenaran ketuban pecah dengan jalan:

Aspirasi air ketuban untuk dilakukan:
-

Kultur cairan amnion

Pemeriksaan interleukin 6

Alfa fetoprotein

Penatalaksanaan
Tentukan umur kehamilan
Evaluasi ada tidaknya infeksi maternal ataupun infeksi janin
Apakah dalam keadaan inpartu, terdapat kegawatan janin.

Riwayat keluarnya air ketuban berupa cairan jernih keluar dari vagina yang
kadang- kadang disertai tanda-tanda lain dari persalinan.

Diagnosis KPD prematur dengan inspekulo dilihat adanya cairan ketuban

keluar dari kavum uteri. Pemeriksaan pH vagina perempuan hamil sekitar
4,5; bila ada cairan ketuban pHnya sekitar 7,1 7,3. Antiseptik yang alkalin
akan menaikkan pH vagina. Dengan pemeriksaan ultrasound adanya KPD
dapat dikonfirmasikan dengan adanya oligohidramnion. Bila air ketuban
normal agaknya ketuban pecah dapat diragukan.
Penderita-dengan kemungkinan KPD harus masuk rumah sakit untuk
djperiksa lebih lanjut. Jika pada perawatan air ketuban berhenti keluar,
pasien dapat pulang untuk rawat jalan. Bila terdapat persalinan dalam kala
aktif, korioamnionitis, gawat janin, persalinan diterminasi. Bila KPD pada
kehamilan prematur, diperlukan penatalaksanaan yang komprehensif.
Secara umum penatalaksanaan pasien KPD yang tidak dalam persalinan
serta tidak ada infeksi dan gawat janin, penatalaksanaannya bergantung
pada

usia

kehamilan.

Dalam menghadapi ketuban pecah dini harus dipertimbangkan beberapa hal

sebagai berikut:
1. Fase laten:
A. Lamanya waktu sejak ketuban pecah sampai terjadi proses
persalinan.
B. Semakin panjang fase laten semakin besar kemungkinan terjadinya
infeksi.
C. Mata rantai infeksi merupakan asendens infeksi, antara lain:

Korioamnionitis:
- Abdomen terasa tegang.
- Pemeriksaan laboratorium terjadi leukositosis.
- Kultur cairan amnion positif.

Desiduitis: Infeksi yang terjadi pada lapisan desidua.

2. Perkiraan BB janin dapat ditentukan dengan pemeriksaan USG yang

mempunyai program untuk mengukur BB janin. Semakin kecil BB janin,
semakin besar kemungkinan kematian dan kesakitan sehingga
tindakan terminasi memerlukan pertimbangan keluarga.
3. Presentasi janin intrauteri
Presentasi janin merupakan penunjuk untuk melakukan terminasi
kehamilan. Pada letak lintang atau bokong, harus dilakukan dengan
jalan seksio sesarea.
4. Pertimbangan komplikasi dan risiko yang akan dihadapi janin dan
maternal terhadap tindakan terminasi yang akan dilakukan.
5. Usia kehamilan. Makin muda kehamilan, antarterminasi kehamilan
banyak diperlukan waktu untuk mempertahankan sehingga janin lebih
matur. Semakin lama menunggu, kemungkinan infeksi akan semakin
besar

dan

membahayakan

janin

serta

situasi

maternal.

Demikianlah pertimbangan yang dilakukan dalam menghadapi kehamilan dengan

ketuban pecah dini sehingga dapat tercapai tujuan well born baby dan well health
mother atau

setidak-tidaknya well

dikorbankan.

Tindakan Konservatif

health

mother, terpaksa

bayi

harus

1. Tirah baring untuk mengurangi keluarnya air ketuban sehingga masa

kehamilan dapat diperpanjang.
2. Tirah baring dapat dikombinasikan dengan pemberian antibiotik sehingga
dapat menghindari infeksi.
3. Antibiotik.
Dalam upaya menunda proses persalman dikemuka- kan lima kriteria sikap
sebagai berikut.
Usia kehamilan kurang dari 26 minggu:

Sulit mempertahankan kehamilan sampai aterm atau sampai usia

kehamilan sekitar 34 minggu.

Bahaya infeksi dan keadaan oligohidramnion akan menimbulkan masalah

pada janin.

Bayi dengan usia kehamilan kurang dari 26 minggu, sulit untuk hidup dan
beradaptasi di luar kandungan.

Usia kehamilan 26-31 minggu:

Persoalan tentang sikap dan komplikasi persalinan masih sama seperti

pada usia kehamilan kurang dari 26 minggu.

Pada rumah sakit yang sudah maju mungkin terdapat unit perawatan
intensif neonatus untuk perawatan janin.

Pertolongan persalinan dengan BB janin kurang dari 2.000 g dianjurkan

dengan seksio sesarea.

Usia kehamilan antara 31 33 minggu:

Dianjurkan untuk melakukan amniosentesis untuk menentukan maturitas

paru.

Perhatikan tanda infeksi intrauteri.

Umumnya BB janin sudah sekitar 2.000 g sehingga sudah sangat mungkin

tertolong.
Usia kehamilan 3436 minggu: BB janin sudah cukup baik sehingga
langsung dapat dilakukan terapi induksi atau seksio sesarea.
Usia kehamilan di atas 36 minggu: Sudah dianggap aterm sehingga
seharusnya dapat hidup di luar kandungan dan selamat.
Komplikasi
Komplikasi yang timbul akibat Ketuban Pecah Dini bergantung pada usia
kehamilan. Dapat terjadi infeksi maternal ataupun neonatal, persalinan prematur,

hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden

seksio sesarea,maupun gagalnya persalinan normal.
Persalinan Prematur
Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode
laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90 % terjadi dalam
24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28 34 minggu 50 %
persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan
terjadi dalam 1 minggu.
Risiko infeksi ibu dan anak meningkat pada Ketuban Pecah Dini. Pada ibu
terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia,
omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada
Ketuban Pecah Dini prematur, infeksi lebih sering daripada aterm. Secara
umum insiden infeksi sekunder pada Ketuban Pecah Dini meningkat
sebanding dengan lamanya periode laten.
Hipoksia dan Asfiksia
Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat
hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya
gawat janin dan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin
semakin gawat.
Sindrom Deformitas Janin
Ketuban Pecah Dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin
terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin,
serta hipoplasi pulmonar.
Korioamnionitis
Adalah keadaan pada perempuan hamil di mana korion, amnion, dan cairan
ketuban terkena infeksi bakteri. Korioamnionitis merupakan komplikasi paling
serius bagi ibu dan janin, bahkan dapat berlanjut menjadi sepsis. Penyebab
korioamnionitis adalah infeksi bakteri yang terutama berasal dari traktus
urogenitalis ibu. Secara spesifik permulaan infeksi berasal dari vagina, anus,
atau rektum dan menjalar ke uterus. Angka kejadian korioamnionitis 1-2 %