Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN CIHARA
DESA KARANGKAMULYAN
Alamat : Jl. Raya Desa Karangkamulyan - Mekarsari

SURAT KETERANGAN ANGKUTAN


Nomor : 470/
-Des/
/20
Kepala Desa Karangkamulyan Kecamatan Cihara Kabupaten Lebak, Menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :
Aama
: .
Umur
: .
Pekerjaan
: .
Alamat
: Kp.RT../RW Desa Karangkamulyan
Kecamatan Cihara Kabupaten Lebak.
Adallah warga masyarakat di wilayah kami, dan yang bersangkutan bermaksud mengangkut
barang berupa :
No

No dan Tgl.
Alas

No Btg/Jml
Btg/Kpg/Ibr

Volume*)
M3/Sn/Ton

Ukuran (cm)

Jenis Hasil Hutan


P

Ket

JUMLAH
Alas Barang
Jenis Kendaraan
No. Pol
Tujuan
Tanggal Berangkat

: .
: .
: .
: .
: .

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.
Cidahu.
Kepala Desa Karangkamulyan

SUKANDI

Anda mungkin juga menyukai