Anda di halaman 1dari 27

BAB I

PENDAHULUAN
Angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 420 per 100.000
kelahiran hidup, rasio tersebut sangat tinggi bila dibandingkan dengan negara-negara ASEAN
lainnya.
Langkah utama yang paling penting untuk menurunkan angka kematian ibu adalah
mengetahui penyebab utama kematian. Di Indonesia sampai saat ini ada tiga penyebab utama
kematian ibu yaitu perdarahan, pre eklampsia-eklampsia, dan infeksi.
Perdarahan sebelum, sewaktu, dan sesudah bersalin adalah kelainan yang berbahaya
dan mengancam ibu. Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang
berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan
pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas teoritis antara kehamilan muda dan
kehamilan tua ialah kehamilan 28 minggu (dengan berat janin 1000 gram), meningat
kemungkinan hidup janin diluar uterus.
Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu.
Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28
minggu.
Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3% dari seluruh persalinan. Di Rumah
Sakit Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 14,3% dari seluruh persalinan; R.S.
Pirngadi Medan kira-kira 10% dari seluruh persalinan, dan di Kuala Lumpur, Malaysia
(1953-1962) 3% dari seluruh persalinan.
Perdarahan ante partum dapat disebabkan oleh plasenta previa, solusio plasenta,
ruptura sinus marginalis, atau vasa previa. Yang paling banyak menurut data RSCM jakarta
tahun 1971-1975 adalah solusio plasenta dan plasenta previa. Diagnosa secara tepat sangat
membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin. Ultrasonografi merupakan motede pertama
sebagai pemeriksaan penunjang dalam penegakkan plasenta previa.
Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada trimesters kedua
dan ketiga kehamilan. Dapat mengakibatkan kematian bagi ibu dan janin. Ini adalah salah
satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak pada trimester kedua dan ketiga.
Plasenta Previa biasanya digambarkan sebagai implantation dari plasenta di dekat ostium
interna uteri (didekat cervix uteri).
Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1.000 persalinan dan mempunyai
tingkat kematian 0.03%. Data terbaru merekam dari 1989-1997 plasenta previa tercatat
1

didapat pada 2,8 kelahiran dari 1000 kelahiran hidup. Di Indonesia, RSCM Jakarta mencatat
plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diantara 200 persalinan. Antara tahun 1971-1975
terjadi 37 kasus plasenta previa diantara 4781 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 dari
125 persalinan.
Angka kematian maternal karena plasenta previa berkisar 0,03%. Bayi yang lahir
dengan plasenta previa cenderung memiliki berat badan yang rendah dibandingkan bayi yang
lahir tanpa plasenta previa. Resiko kematian neonatal juga tinggi pada bayi dengan plasenta
previa, dibandingkan dengan bayi tanpa plasenta previa.
Maternal tingkat kematian yang sekunder ke plasenta previa kira-kira 0.03%. Bayi
wanita-wanita sudah takdir dengan plasenta previa [tuju/ cenderung] untuk menimbang
kurang dari bayi wanita-wanita sudah takdir tanpa plasenta previa. Resiko neonatal [dapat
mati/angka kematian] adalah yang lebih tinggi untuk plasenta previa bayi (me)lawan
kehamilan tanpa plasenta previa.
Solusio plasenta digambarkan sebagai separasi prematur dari plasenta dari dinding
uterus. Pasien dengan solusio plasenta secara khas memiliki gejala dengan pendarahan,
kontraksi uteri, dan fetal distres.
Di AS frekwensi solusio plasenta kira-kira 1%, dan solusio plasenta yang
mengakibatkan kematian didapatkan sebanyak 0.12% dari jumlah kehamilan (1:830).
Secara keseluruhan tingkat kematian janin pada solusio plasenta adalah 20-40%, tergantung
pada tingkat lepasnya plasenta. Nilai ini semakin tinggi tinggi pada pasien dengan riwayat
merokok. Sekarang ini, solusio plasenta adalah bertanggung jawab untuk kira-kira 6%
kematian maternal. Resiko solusio plasenta meningkatkan pada pasien dengan umur dibawah
20 tahun dan diatas 35 tahun.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Perdarahan antepartum merupakan perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22
minggu, sedangkan perdarahan sebelum kehamilan 22 minggu disebut abortus. Perdarahan
setelah kehamilan 22 minggu umumnya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum
kehamilan 22 minggu, sehingga diperlukan penanganan yang berbeda. Perdarahan
antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan
perdarahan yang tidak bersumber dari kelainan plasenta misal pada perdarahan serviks, tidak
bersifat mengancam. Pada setiap perdarahan antepartum, harus dipikirkan kelainan plasenta
sebagai penyebabnya hingga dibuktikan sebaliknya.
Klasifikasi
Klasifikasi klinis pendarahan antepartum dibagi menjadi sebagai berikut :
1. Plasenta previa
2. Solusio plasenta
3. Pendarahan antepartum yang belum jelas sumbernya. mungkin juga karena plasenta
letak letak rendah atau vasa previa.
Gambaran Klinik
Pada umumnya penderita mengalami pendarahan pada triwulan ketiga, atau setelah
kehamilan 28 minggu.
Pendarahan antepartum tanpa rasa nyeri merupakan tanda khas plasenta previa.
Apalagi disertai tanda-tanda lainnya, seperti bagian terbawah janin belum masuk kedalam
pintu atas panggul atau kelainan letak janin. karena tanda pertamanya adalah pendarahan,
pada umumnya penderita datang akan segera datang untuk mendapatkan pertolongan karena
disangkanya sebagai tanda permulaan persalinan biasa. baru setelah pendarahan banyak,
mereka datang untuk mendapatkan pertolongan.
Lain halnya dengan solusio plasenta. kejadiannya tidak di tandai segera dengan
pendarahan pervaginam, sehingga mereka tidak segera datang untuk mendapatkan
pertolongan. Gejala pertamanya ditandai dengan rasa nyeri pada kandungan yang makin lama
makin hebat dan berlangsung terus menerus. rasa nyeri yang terus menerus ini seringkali
diabaikan, atau disangka sebagai tanda permulaan persalinan biasa. baru setelah penderita
pingsan arena pendarahan retroplasenter yang banyak atau setelah tampak pendarahan
3

pervaginam mereka datang untuk meminta pertolongan.pada keadaan demikian biasanya


janin telah meninggal dalam kandungan.
Plasenta
Plasenta adalah organ yang dibentuk selama kehamilan untuk memberikan nutrisi, membuang hasil
metabolisme, dan menghasilkan hormon untuk mempertahankan kehamilan. Umumnya plasenta telah
lengkap pada kehamilan lebih kurang 16 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh cavum uteri.
Letak plasenta umumnya di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas ke
arahfundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih
luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi.

Gambar 1. plasenta dan bagian-bagiannya, serta posisi plasenta yang normal

PLASENTA PREVIA
Definisi
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi atau tertanam pada segmen bawah
rahim dan menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Pada awal kehamilan,
plasenta mulai terbentuk, berbentuk bundar, berupa organ datar yang bertanggung jawab
menyediakan oksigen dan nutrisi untuk pertumbuhan bayi dan membuang produk sampah
dari darah bayi. Plasenta melekat pada dinding uterus dan pada tali pusat bayi, yang
membentuk hubungan penting antara ibu dan bayi.
Klasifikasi
Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui
pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu.
1.Plasenta previa totalis atau komplit adalah bila seluruh pembukaan jalan lahir tertutup oleh
plasenta.
2.Plasenta previa parsialis adalah bila hanya sebagian pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta.
3.Plasenta previa marginalis adalah bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir
pembukaan jalan lahir.
4. Plasenta letak rendah adalah bila plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan jalan lahir.

Gambar 2. Plasenta previa totalis (paling kiri), Plasenta previa parsialis (kiri tengah), plasenta previa
marginalis (kanan tengah) dan plasenta letak rendah (paling kanan).

Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik, maka
klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya, plasenta previa totalis pada
pembukaan 4cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 8cm.
Etiologi
Ada Teori yang mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua
yang berkurang atau perubahan atrofi pada desidua akibat persalinanyang lampau dapat
menyebabkan plasenta previa, tidaklah selalu benar karena tidak nyata dengan jelas bahwa
plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas tinggi. memang dapat
dimengerti bahwa apabila aliran darah ke plasenta tidak cukup atau di perlukan lebih banyak seperti pada
kehamilan kembar, plasenta yang letaknya normal sekalipun akan memperluaskan permukaannya sehingga
mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan lahir. menurut kloosterman (1973), frekuensi plasenta
previa pada primigravida yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan
primigravida yang berusia kurang dari 25 tahun, pada grande multipara yang berumur lebih dari 35 tahun kirakira 4 kali lebih sering dibandingkan dengan grande multipara yang berusia kurang dari 25 tahun.
Usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi, dan sebagainya berperan
dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai
sebagai faktor resiko terjadinya plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan
insiden dua sampai tiga kali. Pada perempuan perokok, dijumpai insidensi plasenta previa
lebih tinggi dua kali lipat. Hipoksemia akibat karbon monoksida hasil pembakaran rokok
menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti pada
kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen
bawah uterus sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.
Faktor Predisposisi
1. Multiparitas dan umur lanjut ( >/ = 35 tahun).
2. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik daninflamatorotik.
3. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC, Kuret, dll).
4. Chorion leave persisten.
5. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi.
6. Konsepsi dan nidasi terlambat.
7. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis.

Patafisiolog
Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh
karena telah mulai terbentuknya segmen bawah uterus, tampak plasenta akan mengalami pelepasan.
Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu, bagian desidua
basalisyang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah
uterus, maka plasenta yang berimplantasi akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua
sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar(effacement ) dan membuka
(dilatation) ada bagian tampak plasenta yang terlepas.Pada tempat laserasi itu akan terjadi
perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu ruangan intervillus dariplasenta. Oleh
karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa
betapa pun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan
diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena
elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibatpembuluh darah pada tempat itu tidak akan
tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi
mengenai sinus yang besar dari plasenta padamana perdarahan akan berlangsung lebih lama dan lebih banyak.
Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu berlangsung progresif dan bertahap, maka
laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang
tanpa sesuatu sebab lain (causeless). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri
( painless).
Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam
kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium
uteri internum. Sebaliknya,pada plasenta previa parsialis atau letak rendah perdarahan baru
terjadi pada waktumendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit, tetapi cenderung
lebihbanyak pada perdarahan berikutnya. Untuk berjaga-jaga mencegah syok hal tersebut
perludipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah biasa terjadi pada kehamilan di bawah 30 minggu tetapi
lebih separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempatperdarahan terletak
dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalirke luar rahim
dan tidak membentuk hematom retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebihluas dan
melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi
koagulopati pada plasenta previa.Hal yang perlu diperhatikan adalah segmen bawah rahim
yang tipis dan mudah diinvasi oleh permukaan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat
pada dinding uterus. Lebihsering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta yang
pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus ke buli-buli, dan ke rectum bersama plasenta previa. Plasenta
akretadan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah sesar. Segmen bawah rahim
7

dan serviks yang rapuh dan mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat
disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pasca persalinan
pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna
(retentio plasenta), atau setelah uri lepas karena segmen bawah uteri tidak dapat berkontraksi dengan baik.
Komplikasi
a. Pada ibu dapat terjadi perdarahan hingga syok akibat perdarahan, anemia karena
perdarahan plasentitis, dan endometritis pasca persalinan.
b. Pada janin biasanya terjadi persalinan premature dan komplikasi seperti Asfiksi berat
Gambaran Kinik
Pendarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama
dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa,
perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Perdarahan
berikutnya hampir selalu banyak dari pada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah
dilakukan pemeriksaan dalam. Sejak kehamilan 20 minggu segmen bawah uterus, pelebaran
segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat
dari dinding uterus. Pada saat ini dimulai terjadi perdarahan darah berwarna merah segar.
Sumber perdarahan ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding
uterus perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah
uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan, tidak sebagai serabut otot uterus untuk
menghentikan perdarahan kala III dengan plasenta yang letaknya normal makin rendah letak
plasenta makin dini perdarahan terjadi, oleh karena itu perdarahan pada plasenta previa
totalis akan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah
setelah persalinan mulai.
Diagnosis
a. Anamnesis. Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa
nyeri terutama pada multigravida, banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari
anamnesis, melainkan dari pada pemeriksaan hematokrit.
b. Pemeriksaan Luar. Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul
presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung di atas pintu atas panggul mengelak ke
samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul.

c. Pemeriksaan In Spekulo. Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan


berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta
previa harus dicurigai.
d. Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung. Penentuan letak plasenta secara tidak langsung
dapat dilakukan radiografi, radioisotope, dan ultrasonagrafi. Ultrasonagrafi penentuan
letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi
bagi ibu dan janinnya dan tidak menimbulkan rasa nyeri.
e. Pemeriksaan Ultrasonografi. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta
atau jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut plasenta letak rendah.
penentuan letak plasentga dengan cara ini ternyata sangat tepat tidak menimbulkan bahaya
radiasi bagi ibu dan janinnya dan tidak menimbulkan rasa nyeri.
f. Penentuan letak plasenta secara langsung. untuk menegakkan diagnosis yang tepat tentang
adanya dan jenis plasenta previa ialah secara langsung meraba plasenta melalui kanalis
servikalis. akan tetapi pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan
perdarahan yang banyak. pemeriksaan hanya di lakukan dalam keadaan siap operasi
pemeriksaan dalam di meja operasi.
g. Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif. Dilakukan dengan PDMO (dilakukan
pemeriksaan dalam di atas meja operasi) yaitu melakukan perabaan secara langsung
melalui pembukaan serviks. Pada perdarahan yang sangat banyak dan pada ibu dengan
anemia berat, tidak dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan diagnosis.
perabaan fornises. perabaan hanya bermakna apabila janin pada presentasi kepala.
sambil mendorong sedikit kepala janin ke arah pintu atas panggul, perlahan-lahan
seluruh fornices diraba dengan jari. perabaannya terasa lunak apabila jari dan kepala
janin teraba plasenta dan teraba padat atau keras apabila antara jari dan kepala janin
tidak teraba plasenta. Bekuan darah dapat di kelirukan sebagai plasenta. plasenta yang
tipis mungkin tidak terasa lunak. pemeriksaan ini harus mendahului pemeriksaan
melalui kanalis servikalis. untuk mendapat kesan pertama ada tidaknya plasenta
previa.
pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Apabila kanalis servikalis telah terbuka,
perlahan-lahan jari telunjuk dimasukan ke dalam kanalis servikalis, dengan tujuan
kalau-kalau meraba kotiledon plasenta. Apabila kotiledon plasenta teraba, segera jari
telunjuk dikeluarkan dari kanalis servikalis. Jangan sekali-kali berusaha menyelurusi
pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas dari insersionya
yang dapat menimbulkan pendarahan banyak.
9

Penatalaksanaan
A.Terapi Ekspektif
1)Tujuan supaya janin tidak terlahir premature, penderita dirawat tanpa melakukan
pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis Syarat-syarat terapi ekspektif :

Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti.

Belum ada tanda-tanda in partu.

Keadaan umum ibu cukup baik.

Janin masih hidup.

2) Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis.


3) Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta.
4) Berikan tokolitik bila ada kontraksi :

MgS04 9 IV dosis awal tunggal dilanjutkan 4 gram setiap 6 jam.

Nifedipin 3 x 20 mg perhari.

Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin.

5) Uji pematangan paru janin dengan tes kocok dari hasil amniosentesis.
6) Bila setelah usia kehamilan diatas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar ostium
uterinternum.
Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat
dipulang untuk rawat jalan.
B.Terapi Aktif ( Tindakan Segera )
Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus
segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang moturitus janin. Lakukan PDMO jika :
a. Infus 1 transfusi telah terpasang.
b. Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 gram ) dan inpartu.
c. Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor, seperti anesefali.
d. Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul ( 2/5
atau 3/5 pada palpasi luar ).
C. Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa seksio sesarea
1. Prinsip utama adalah menyelamatkan ibu, walaupun janin meninggal atau tidak punya
harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan.

10

2. Tujuan seksio sesarea : persalinan dengan segera sehingga uterus segera berkontraksi dan
menghentikan pendarahan, menghindarkan kemungkinan terjadi robekan pada serviks,
jika janin dilahirkan pervagina.
1. Siapkan darah pengganti untuk stabiliasi dan pemulihan kondisi ibu.
D. Perawatan Post Operasi Seksio Sesarea.
1.Analgesia
Wanita dengan ukuran tubuh rata-rata dapat disuntik 75 mg Meperidin (intra muskuler) setiap
3 jam sekali, bila diperlukan untuk mengatasi rasa sakit atau dapat disuntikan dengan cara
serupa 10 mg morfin.
a. Wanita dengan ukuran tubuh kecil, dosis Meperidin yang diberikan adalah 50 mg.
b. Wanita dengan ukuran besar, dosis yang lebih tepat adalah 100 mg Meperidin.
c. Obat-obatan antiemetik, misalnya protasin 25 mg biasanya diberikan bersama-sama
dengan pemberian preparat narkotik.
2.Tanda-Tanda Vital
Tanda-tanda vital harus diperiksa 4 jam sekali, perhatikan tekanan darah, nadi jumlah urine
serta jumlah darah yang hilang dan keadaan fundus harus diperiksa.
3.Terapi cairan dan Diet
Untuk pedoman umum, pemberian 3 liter larutan RL, terbukti sudah cukup selama
pembedahan dan dalam 24 jam pertama berikutnya, meskipun demikian, jika output urine
jauh di bawah 30 ml / jam, pasien harus segera di evaluasi kembali paling lambat pada hari
kedua.
4.Vesika Urinarius dan Usus
Kateter dapat dilepaskan setelah 12 jam, post operasi atau pada keesokan paginya setelah
operasi. Biasanya bising usus belum terdengar pada hari pertama setelah pembedahan, pada
hari kedua bising usus masih lemah, dan usus baru aktif kembali pada hari ketiga..

11

5.Ambulas
Pada hari pertama setelah pembedahan, pasien dengan bantuan perawatan dapat bangun dari
tempat tidur sebentar, sekurang-kurang 2 kali pada hari kedua pasien dapat berjalan dengan
pertolongan.
6.Perawatan Luka
Luka insisi di inspeksi setiap hari, sehingga pembalut luka yang alternatif ringan tanpa
banyak plester sangat menguntungkan, secara normal jahitan kulit dapat diangkat setelah hari
ke empat setelah pembedahan. Paling lambat hari ke tiga post partum, pasien dapat mandi
tanpa membahayakan luka insisi.
7.Laboratorium
Secara rutin hematokrit diukur pada pagi setelah operasi hematokrit tersebut harus segera di
cek kembali bila terdapat kehilangan darah yang tidak biasa atau keadaan lain yang
menunjukkan hipovolemia.
8.Perawatan Payudara
Pemberian ASI dapat dimulai pada hari post operasi jika ibu memutuskan tidak menyusui,
pemasangan pembalut payudara yang mengencangkan payudara tanpa banyak menimbulkan
kompesi, biasanya mengurangi rasa nyeri.
9.Memulangkan Pasien Dari Rumah Sakit
Seorang pasien yang baru melahirkan mungkin lebih aman bila diperbolehkan pulang dari
rumah sakit pada hari ke empat dan ke lima post operasi, aktivitas ibu seminggunya harus
dibatasi hanya untuk perawatan bayinya dengan bantuan orang lain.
SOLUSIO PLASENTA
Terlepasnya sebagian atau seluruh plasenta yang implantasinya normal, sebelum janin
dilahirkan, pada masa kehamilan atau persalinan, disertai perdarahan pervaginam, pada usia
kehamilan 20 minggu atau berat janin diatas 500 gram. Istilah solusio plasenta juga dikenal
dengan istilah abruptio plasenta atau separasi prematur dari plasenta. Plasenta dapat lepas
seluruhnya yang disebut solusio plasenta totalis atau terlepas sebagian yang disebut solusio
plasenta parsialis atau terlepas hanya pada sebagian kecil pinggir plasenta yang sering
disebut ruptur sinus marginalis.

12

Etiologi
Etiologi solusio plasenta belum diketahui. Keadaan berikut merupakan faktor
predisposisi/pemicu timbulnya solusio plasenta, yaitu :

Hipertensi esensialis atau hipertensi

Tali pusat pendek

Trauma eksternal

Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior

Usia lanjut

Multiparitas

Defisiensi asam folat

Versi luar yang kasar atau sulit


Nasib janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus. Apabila

sebagian besar atau seluruhnya terlepas, anoksia akan menyebabkan kematian janin. Apabila
sebagian kecil yang terlepas, mungkin tidak berpengaruh sama sekali atau tidak
mengakibatkan gawat janin.
Klasifikasi Solusio Plasenta
a. Ringan : perdarahan kurang dari 100 200 cc, uterus tidak tegang, belum ada tanda
renjatan, janin hidup, pelepasan plasenta kurang dari 1/6 bagian permukaan, kadar
fibrinogen plasma lebih dari 250 mg%.
Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak
berdarah banyak, sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya.
Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit
sekali. Perut mungkin terasa agak sakit, atau terus menerus agak tegang. Walaupun
demikian bagian-bagian janin masih muda teraba. Uterus yang agak tegang ini harus
diawasi terus menerus apakah akan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan yang
berlangsung terus. Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan kemungkinan
solusio plasenta ringan ialah perdarahan pervaginam yang berwarna kehitamhitaman, yang berbeda dengan perdarahan plasenta previa yang berwarna merah
segar. Apabila dicurigai keadaan demikian, sebaiknya dilakukan pemeriksaan
ultrasonografi.

13

b. Sedang : perdarahan lebih dari 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pra renjatan,
gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta sampai 2/3 bagian permukaan,
kadar fibrinogen plasma 120 150 mg%.
Dalam hal ini plasenta telah terlepas lebih dari seperempatnya, tetapi belum
sampai duapertiganya luas permukaannya. Tanda dan gejalanya dapat timbul
perlahan-lahan seperti pada solusio plasenta ringan, atau mendadak dengan gejala
sakit perut terus menerus, yang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan
pervaginam.

Walaupun

perdarahan

pervaginam

nampak

sedikit

seluruh

perdarahannya mungkin mencapai 1000ml. Ibu mungkin telah jatuh kedalam syok,
demikian pula janinnya kalau masih hidup dalam keadaan gawat.
Dinding uterus teraba tegang terus menerus dan nyeri tekan sehingga bagianbagian janin sukar diraba. Apabila janin masih hidup, bunyi jantungnya sukar
didengar dengan stetoskop biasa, harus dengan stetoskop ultrasonik. Tanda-tanda
persalinan telah ada, dan persalinan itu akan selesai dalam waktu 2 jam. Kelainan
pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi, walaupun kebanyakan
terjadi pada solusio plasenta berat.
c. Berat : uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, biasanya
janin telah mati, pelepasan plasenta dapat terjadi pada lebih dari 2/3 bagian
permukaan atau keseluruhan bagian permukaan.
Plasenta telah terlepas lebih dari dua pertiga permukaannya. Terjadinya sangat tibatiba. Biasanya ibu telah jatuh kedalam syok, dan janinnya telah meninggal. Uterusnya
sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tampaknya
tidak sesuai dengan keadaan syok ibunya, malah perdarahan pervaginam mungkin
belum sempat terjadi. Besar kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan
kelainan ginjal.
Tanda dan gejala solusio plasenta berat
sakit perut terus menerus

nyeri tekan pada uterus

uterus tegang terus menerus

perdarahan pervaginam
14

syok

bunyi jantung janin tidak terdengar lagi

air ketuban mungkin telah berwarna kemerah-merahan karena bercampur darah

Patogenesis
Solusio plasenta dimulai dengan terjadinya perdarahan ke dalam desidua basalis dan
terbentuknya hematom subkhorionik yang dapat berasal dari pembuluh darah
miometrium atau plasenta, dengan berkembangnya hematom subkhorionik terjadi
penekanan dan perluasan pelepasan plasenta dari dinding uterus.

Gambar 3. Plasenta normal dan solusio plasenta dengan hematom subkhorionik .


Apabila perdarahan sedikit, hematom yang kecil hanya akan sedikit mendesak jaringan
plasenta dan peredaran darah utero-plasenter belum terganggu, serta gejala dan tandanya pun
belum jelas. Kejadian baru diketahui setelah plasenta lahir, yang pada pemeriksaan plasenta
didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang berwarna
kehitaman. Biasanya perdarahan akan berlangsung terus-menerus/tidak terkontrol karena
otot uterus yang meregang oleh kehamilan tidak mampu berkontraksi untuk membantu
dalam menghentikan perdarahan yang terjadi. Akibatnya hematom subkhorionik akan
menjadi bertambah besar, kemudian akan medesak plasenta sehingga sebagian dan
akhirnya seluruh plasenta akan terlepas dari implantasinya di dinding uterus. Sebagian
darah akan masuk ke bawah selaput ketuban, dapat juga keluar melalui vagina, darah juga
dapat menembus masuk ke dalam kantong amnion, atau mengadakan ekstravasasi di antara
otot-otot miometrium. Apabila ekstravasasinya berlangsung hebat akan terjadi suatu kondisi
15

uterus yang biasanya disebut dengan istilah Uterus Couvelaire, dimana pada kondisi ini
dapat dilihat secara makroskopis seluruh permukaan uterus terdapat bercak-bercak berwarna
biru atau ungu. Uterus pada kondisi seperti ini (Uterus Couvelaire) akan terasa sangat
tegang, nyeri dan juga akan mengganggu kontraktilitas (kemampuan berkontraksi) uterus
yang sangat diperlukan pada saat setelah bayi dilahirkan sebagai akibatnya akan terjadi
perdarahan post partum yang hebat.
Akibat kerusakan miometrium dan bekuan retroplasenter adalah pelepasan
tromboplastin yang banyak ke dalam peredaran darah ibu, sehingga berakibat pembekuan
intravaskuler dimanamana yang akan menghabiskan sebagian besar persediaan fibrinogen.
Akibatnya ibu jatuh pada keadaan hipofibrinogenemia. Pada keadaan hipofibrinogenemia ini
terjadi gangguan pembekuan darah yang tidak hanya di uterus, tetapi juga pada alat-alat
tubuh lainnya
KRITERIA DIAGNOSIS
Anamnesis
Perdarahan timbul akibat adanya trauma pada abdomen atau timbul spontan akibat
adanya penyulit pada kehamilan yang merupakan predisposisi solusio plasenta. Faktor
predisposisi solusio plasenta antara lain : usia ibu semakin tua, multi paritas, preeklampsia,
hipertensi kronik, ketuban pecah pada kehamilan preterm, merokok, trombofilia, pengguna
kokain, riwayat solusio plasenta sebelumnya, dan mioma uteri. Darah yang keluar tidak
sesuai dengan beratnya penyakit, berwarna kehitaman, disertai rasa nyeri pada daerah perut
akibat kontraksi uterus atau rangsang peritoneum. Sering terjadi pasien tidak lagi merasakan
adanya gerakan janin.
Pemeriksaan Status Generalis
Periksa keadaan umum pasien dan tanda-tanda vital. Hati-hati adanya tanda pra
renjatan (pra syok) yang tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang keluar pervaginam.
Pemeriksaan Status Obstetri
Periksa Luar : uterus terasa tegang atau nyeri tekan, bagian-bagian janin sulit diraba, bunyi
jantung janin sering tidak terdengar atau terdapat gawat janin, apakah ada kelainan letak atau
pertumbuhan janin terhambat.

16

Inspekulo : apakah perdarahan berasal dari ostium uteri atau dari kelainan serviks dan vagina.
Nilai warna darah, jumlahnya, apakah encer atau disertai bekuan darah. Apakah tampak
pembukaan serviks, selaput ketuban, bagian janin atau plasenta.
Periksa Dalam : perabaan fornises hanya dilakukan pada janin presentasi kepala, usia gestasi
di atas 28 minggu dan curiga plasenta praevia. Nilai keadaan serviks, apakah persalinan dapat
terjadi kurang dari 6 jam, berapa pembukaan, apa presentasi janin, dan adakah kelainan di
daerah serviks dan vagina.
Pelvimetri Klinis : dilakukan pada kasus yang akan dilahirkan per vaginam dengan usia
gestasi 36 minggu atau TBJ 2500 gram.
Komplikasi
Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dan
lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi adalah :

kelainan pembekuan darah

oliguria

gawat janin

kematian

perdarahan. Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir


tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan
telah selesai, penderita belum bebas dari bahaya perdarahan postpartum karena
kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala 3 dan
kelainan pembekuan darah. Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan
ekstravasasi darah diantara otot-otot miometrium, seperti yang terjadi pada uterus
couvelaire.

Pemeriksaan Penujang
USG : menilai implantasi plasenta dan seberapa luas terlepasnya plasenta dari tempat
implantasinya, biometri janin, indeks cairan amnion, kelainan bawaan dan derajat maturasi
plasenta.
Kardiotokografi : pada kehamilan di atas 28 minggu.
Laboratorium : darah perifer lengkap, fungsi hemostasis, fungsi hati, atau fungsi ginjal
(disesuaikan dengan beratnya penyulit atau keadaan pasien). Lakukan pemeriksaan dasar :
17

hemoglobin, hematokrit, trombosit, waktu pembekuan darah, waktu protrombin, waktu


tromboplastin parsial, dan elektrolit plasma.
Terapi
Terapi Medik
1. Tidak terdapat renjatan : usia gestasi < 36 minggu atau TBJ < 2500 gram.
a. Ringan : terapi konservatif bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, kontraksi uterus
tidak ada, janin hidup dan keadaan umum ibu baik) dan dapat dilakukan pemantauan
ketat keadaan janin dan ibu. Pasien tirah baring, atasi anemia, USG dan KTG serial
(bila memungkinkan) dan tunggu partus normal. Terapi aktif dilakukan bila ada
perburukan (perdarahan berlangsung terus, kontraksi uterus terus berlangsung, dan
dapat mengancam ibu dan atau janin). Bila perdarahan banyak, skor pelvik < 5 atau
persalinan masih lama > 6 jam, lakukan seksio sesarea. Bila partus dapat terjadi < 6
jam, amniotomi dan infus oksitosin.
b. Sedang / Berat : resusitasi cairan, atasi anemia (transfusi darah), partus pervaginam
bila < 6 jam (amniotomi dan infus oksitosin); bila perkiraan partus > 6 jam, lakukan
seksio sesarea.
2. Tidak terdapat renjatan : usia gestasi 36 minggu atau 2500 gram. Solusio plasenta derajat
ringan/sedang/berat bila persalinan lebih dari 6 jam, lakukan seksio sesarea.
3. Terdapat renjatan :
Atasi renjatan, resusitasi cairan dan transfusi darah. Bila renjatan tidak teratasi, upayakan
tindakan penyelamatan yang optimal. Bila renjatan dapat diatasi, pertimbangkan untuk
seksio sesarea bila janin hidup atau partus lebih lama dari 6 jam.
Terapi Bedah
1. Partus per vaginam dengan kala dua dipercepat.
2. Seksio sesarea atas indikasi medik.

18

3. Seksiohisterektomi bila terdapat perdarahan postpartum yang tidak dapat diatasi dengan
terapi medikamentosa atau ligasi arteri uterina. Ligasi hipogastrika hanya boleh dilakukan
oleh operator yang kompeten.
PERAWATAN RUMAH SAKIT
Setiap pasien dengan perdarahan antepartum perlu segera dirawat.
LAMA PERAWATAN
Tindakan Konservatif :Tergantung kondisi ibu dan atau janin.
Tindakan Aktif : pasca Partus Pervaginam : 2 3 hari, Pasca Seksio Sesarea : 3 5 hari
MASA PEMULIHAN
Partus per vaginam : 42 hari; seksio sesarea : 3 bulan.
INSERSI VELAMENTOSA
Pengertian
Insersi velamentosa adalah insersi tali pusat pada selaput janin. Insersi velamentosa
sering terjadi pada kehamilan ganda. Pada insersi velamentosa, tali pusat dihubungkan
dengan plasenta oleh selaput janin. Kelainan ini merupakan kelainan insersi funiculus
umbilikalis dan bukan merupakan kelainan perkembangan plasenta. Karena pembuluh
darahnya berinsersi pada membran, maka pembuluh darahnya berjalan antara funiculus
umbilikalis dan plasenta melewati membran. Bila pembuluh darah tersebut berjalan didaerah
ostium uteri internum, maka disebut vasa previa. Vasa previa ini sangat berbahaya karena
pada waktu ketuban pecah, vasa previa dapat terkoyak dan menimbulkan perdarahan yang
berasal dari anak. Gejalanya ialah perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena
perdarahan ini berasal dari anak maka dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk.

19

Gambar 4. Insersi Velamentosa


PLASENTA SIRKUMVALATA
Selama perkembangan amnion dan korion melipat kebelakang disekeliling tepi-tepi
plasenta. Dengan demikian korion ini masih berkesinambungan dengan tepi plasenta tapi
pelekatannya melipat kebelakang pada permukaan foetal.
Pada permukaan foetal dekat pada pinggir plasenta terdapat cincin putih. Cincin putih
ini menandakan pinggir plasenta, sedangkan jaringan disebelah luarnya terdiri dari vili yang
timbul ke samping, dibawah desidua. Sebagai akibatnya pinggir plasenta mudah terlepas dari
dinding uterus dan perdarahan ini menyebabkan perdarahan antepartum. Hal ini tidak dapat
diketahui sebelum plasenta diperiksa pada akhir kehamilan.

20

BAB III
LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama

: Ny. R

Usia

: 28 tahun

Alamat

: Jl. Perintis Kemerdekaan RT 011/004

Pekerjaan

: IRT

No.Rekam Medik

: 01.39.86.59

Masuk RS

: 7 Desember 2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Keluar darah sejak 1 jam SMRS
Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengaku hamil 36 minggu, HPHT tanggal 30 Maret 2014. ANC: rutin di
RSUP Persahabatn, USG (>5 kali) terakhir tanggal 21 November 2014 dikatakan ari-ari
dibawah dan janin baik. Gerakan janin aktif (+).
Pasien mengaku keluar darah sejak 1 jam SMRS, lendir darah (+), ganti alas (+) 2
kali, mules (+) sejak semalam +/- 10 jam SMRS, keluar air-air (), keputihan (+), gatal (-),
bau (-) sejak usia kehamilan 4 bulan, konsumsi obat (-), jamu (-), demam (-), BAB (+) tidak
ada keluhan, BAK (+) tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit gula, hipertensi, jantung, paru, asma, alergi, perdarahan sebelumnya, dan
riwayat perdarahan pada kehamilan dulu disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit gula, hipertensi, jantung, paru, asma, dan alergi disangkal.
Riwayat Obstetrik
G2P0A1:
I.

Abortus saat usia kehamilan 3 bulan tahun 2013

II.

Hamil ini

21

Riwayat Menarche
Menarche usia 13 tahun, lama 7 hari, siklus 30 hari, rata-rata 3-4 kali ganti pembalut
tiap hari, tidak terdapat nyeri haid, teratur namun pasien tidak ingat tanggal haid tiap bulan.
Di antara waktu haid tidak pernah terjadi perdarahan.
Riwayat Sosial : pasien menikah satu kali tahun 2011, saat pasien berusia 25 tahun.
Riwayat KB : (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit, reguler, isi cukup

Suhu

: 36,4 o C

Pernapasan

: 22 x /menit

Status Generalis
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Kompos mentis

Gizi

: Baik

Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: KGB tidak teraba besar, tiroid tidak teraba

Jantung

: Bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Bunyi napas vesikular, tidak terdapat rhonki maupun wheezing

Abdomen

: Buncit sesuai kehamilan, BU (+) N

Ekstremitas

: Tidak terdapat edema tungkai

Status Obstetrikus
TFU

: 28, Kepala di kiri, his 2-3x/10/20, DJJ 140 dpm

: V/U tenang

Io

: portio livid, licin, OUE terbuka 1 cm, fl (-), flx (+), valsava (-)

VT

: tidak dilakukan

22

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 07/12/2014

HEMATOLOGI
Darah lengkap
Leukosit

14,06 ribu/mm3

N : 5-10

Neutrofil

78,9 %

N : 50-70

Limfosit

14,6 %

25-40

Monosit

6,0 %

2-8

Eosinofil

0,4 %

2-4

Basofil

0,1 %

0,1

Eritrosit

4,77 juta/UL

3,6 5,8

Haemoglobin

12,0 g/dl

12,0 15,0

Hematokrit

38 %

35-47

MCV

79,0 fL

80-100

MCH

25,2 pg

26-34

MCHC

31,8 %

32-35

RDW-CV

21,3 %

11,5-14,5

Trombosit

280 ribu/ mm3

150-440

92 mg/dl

<180

Masa Pendarahan/BT

3 menit

<6

Masa Pembekuan/CT

6 menit

< 11

Hitung Jenis

KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu
HEMOSTASIS

USG
Janin letak lintang kepala di kiri dorsosuperior, DJJ 140 dpm. BPD 83, HC 211, AC 298, FL 68,
TBJ 2366 gr, ICA cukup, Plasenta korpus posterior menutupi OUI sesuai dengan Plasenta Previa
Totalis.

23

DIAGNOSIS
HAP ec PPT pada G2A1 Hamil 36 Minggu Janin Letak Lintang Kepala di Kiri Dorsosuperior
PENATALAKSANAAN
R dx/ Rdx/ - Observasi TV, his, DJJ/ 1 jam
- Observasi tanda perdarahan
- CTG
- Cek DPL, UL, GDS, PT/APTT
Rth/ - Pro SC Cito
- Informed consent
- Edukasi dan informasi KB mantap

24

Post SC
Lahir bayi perempuan 22500 g, 46 cm, AS 7/9, air ketuban jernih jumlah cukup, lahir
plasenta lengkap, FP: IUD, Ibu dan bayi dalam kondisi baik di ruangan perinatologi.

25

BAB IV
ANALISIS KASUS
Pada kasus ini, berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
pasien didiagnosis dengan Haemorrhagic Antepartum et causa plasenta previa totalis. Hal-hal yang
mendukung diagnosa adalah:
Dari anamnesis : terdapat perdarahan berwarna merah segar yang tidak nyeri pervaginam. Pasien juga
mengaku tidak mempunyai riwayat trauma dan tidak melakukan hubungan seksual sebelumnya.
Berdasarkan pemeriksaan fisik, Pemeriksaan Leopold :

Leopold I

: Didapatkan bagian fundus tidak teraba bagian janin.

Leopold II

: Didapatkan bagian yang lunak, bulat di sebelah kanan yang

kemungkinan adalah bokong dan sebelah kiri teraba bagian bulat dan keras yang
kemungkinan adalah kepala.

Leopold III

: Didapatan bagian terendah adalah punggung.

Leopold IV

: Tidak didapatkan bagian dari janin yang masuk pintu atas panggul

Pada pemeriksaan tanggal 7 Desember 2014 di dapatkan TFU : 28 cm, terdengar DJJ : 140
dpm, his reguler, pada inspeksi vulva dan urethra tenang. Pada inspekulo portio licin, OUE
terbuka 1 cm, fl (-), flx (+), valsava (-), Hasil inspekulo juga memperlihatkan banyak darah
yang keluar dari ostium uteri eksternum dan bukan berasal dari jalan lahir. Pada kasus ini, terapi yang
diberikan adalah terapi aktif dengan operasi section caesaria emergensi. Dasar terapi ini adalah : perdarahan
yang banyak, umur kehamilan 36 minggu, hasil USG terdapat plasenta previa totalis.

26

DAFTAR PUSTAKA
Bagian Obstetri & Ginekologi Fak.Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung. Obstetri patologi. Ed.
Bandung: Elstar Offset Bandung;1984.h.110-20.3.
Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L., et all. Obstetrical hemorrhage. Williams obstetric.Edisi ke-22.
McGraw-Hill Companies;2007.5.
Hanafiah T.M. Plasenta previa. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UniversitasSumatera
Utara; 20047.
National Library of Medicine National Institutes of Health. Placenta previa basic. Abnormalitiesof
pregnancy. The merck manual;2005.6.
Oppenheimer

L.

Diagnosis

and

management

of

placenta

previa.

obstet

gynaecolcan;Maret2007.h.261-73.8.
Prawirohardjo, Sarwono : Ilmu kandungan edisi 2. Jakarta: Yayasan Bina pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
Pritchard JA, MacDonald PC, Gant NF. Williams Obstetrics, 20th ed. R Hariadi, R Prajitno
Prabowo, Soedarto, penerjemah. Obstetri Williams. Edisi 20. Surabaya: Airlangga
University Press, 2001; 456-70.
Saifudin

A.B.,

Wiknjosastro

G.H.,

Affandi

B.,,

waspodo

D.

Buku

panduan

praktispelayanankesehatan maternal dan neonatal. Cetakan ke-7. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka


SarwonoPrawirohardjo;2002.h.M18-24
Sudono ST, Moeloek FA. Perdarahan anterpartum. Ilmu kebidanan. Edisi ke-3. Cetakan kesembilan.
Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2009.h.362-81.
Sudono ST, Moeloek FA. Plasenta dan likuor amnii. Ilmu kebidanan. Edisi ke-3. Cetakan kesembilan.
Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2009.h66-7.

27