BAB I

PENDAHULUAN
Granuloma annulare adalah suatu kondisi kulit yang umumnya
berupa benjolan yang kemerahan atau nodul yang membentuk cincin,
biasanya terdapat pada tangan dan kaki. Penyebab granuloma annulare
tidak diketahui. Pada beberapa orang, kondisi ini mungkin dipicu oleh
cedera kulit ringan atau beberapa jenis obat-obatan. Beberapa jenis
granuloma annulare terjadi paling umum pada orang dewasa, sementara
varietas lain biasanya mempengaruhi anak-anak. Dalam kebanyakan
kasus, granuloma annulare tidak gatal atau sakit, sehingga tidak diperlukan
perawatan. Lesi biasanya menghilang sendiri dalam waktu dua tahun. 1
Dalam sebagian besar kasus, etiologi tidak diketahui. Kadangkadang, granuloma annulare disebabkan oleh kasus trauma, gigitan
serangga, tes kulit tuberkulin,imunisasi (misalnya, hepatitis B, difteri
tetanus,bacillus Calmette-Guerin), infeksi virus(misalnya,herpes zoster,
virus Epstein Barr, hepatitis B, hepatitis C,manusia immunodeficiency
virus),

obat-obatan

(misalnya,amlodipine,

allopurinol,

diklofenak),

diabetes mellitus,tiroiditis autoimun, rheumatoid arthritis, dan keganasan.

Telah didapatkan granuloma annulare mengenai pada orang dewasa.
Dapatkan pula dari faktor genetik. Beberapa leukosit manusia fenotipe
antigen (mis,HLA-A29, HLA-A31, HLA-B8, HLA-B14, HLA-B15,HLAB35) terjadi peningkatan pada pasien granuloma annulare.2

Frekuensi granuloma annulare pada masyarakat belum diketahui.

Granuloma annulare tidak dapat ditentukan melalui ras tertentu, kelompok
etnis, atau wilayah geografis. Granuloma annulare tipe lokal paling umum
terjadi di antara berbagai subtipe. Dari semua pasien granuloma annulare,
9-15% memiliki variasi umum. Granuloma annulare tipe perforasi telah
dilaporkan memiliki prevalensi 5% di antara subtipe granuloma annulare.
Data juga menunjukkan bahwa variasi ini mungkin lebih banyak di
Kepulauan Hawaii.3
Mortalitas/Morbiditas, Sebagian besar kasus granuloma annulare
sembuh tanpa gejala sisa yang merugikan. Jenis kelamin dua kali lebih
sering mengenai wanita daripada laki-laki. Umur granuloma annulare tipe
lokal ini paling sering ditemukan pada anak-anak dan pada orang dewasa
yang lebih muda dari 30 tahun. Granuloma annulare tipe umum
menunjukkan distribusinya terjadi pada pasien yang lebih muda dari 10
tahun dan pada pasien berusia 30-60 tahun. Meskipun granuloma annulare
tipe subkutan dapat terjadi pada orang dewasa, tapi lebih sering terjadi
pada anak-anak yang sehat, yang biasanya berusia 2-10 tahun. Demikian
pula, granuloma annulare tipe perforasi paling sering menyerang anakanak.3

BAB II
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
Granuloma Annulare didiagnosis berdasarkan klinis dan paling
penting pemeriksaan histopatologis, tidak ada tes laboratorium yang
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis kecuali pemeriksaan
histopatologis. Ketika penyakit granuloma annulare dibandingkan dengan
nodul rheumatoid, peningkatan faktor rheumatoid membantu juga untuk
mengidentifikasi pasien berisiko terkena penyakit tersebut. Nodul
rheumatoid juga menunjukkan fibrin daripada musin histologis.5
Sementara lesi granuloma annulare jarang menunjukkan perubahan
epidermal seperti skala, lichen planus annular dan tinea mungkin masih
dipertimbangkan. Annular lichen planus ditandai dengan datar atasnya,
plak berwarna keunguan dengan striae Wickham diatasnya, sementara
tinea dapat disingkirkan dengan pemeriksaan KOH. Arkuata dan plak
annular dari mikosis fungoides, sarcoidosis atau kusta borderline juga
dapat hampir mirip granuloma annulare, sehingga membutuhkan biopsi
untuk mengetahui diagnosis pastinya.5
Granuloma annulare tipe subkutan secara klinis hampir mirip
dengan nodul rheumatoid, nodul demam rematik, sarkoma epithelioid,
sarcoidosis subkutan, dan infeksi granulomatosa mendalam. Nodul
reumatoid biasanya terjadi disertai arthritis dan tingginya titer faktor
rheumatoid. Nodul Demam rematik terjadi disertai penyakit demam,

arthritis dan murmur jantung baru. Granuloma annulare tipe perforasi

harus dibedakan dari perforasi collagenosis, perforating folikulitis,
penyakit Kyrle ini, perforans elastosis serpiginosa, Keratoacanthoma dan
pitiriasis

lichenoides

et

varioliformis

acuta,

berdasarkan temuan

histopatologi. Diagnosis diferensial histopatologi granuloma annulare juga

mencakup morphea, limfoma sel-T kulit, xanthomas dan sarkoma
epithelioid.5
Gambaran klinis yang didapatkan :
Granuloma annulare tipe lokal ditandai dengan kulit berwarna lesi
yang berwarna keunguan yang ukurannya sampai 5 cm. Biasanya,
mengenai permukaan epidermis. Cincin annular dengan papula soliter atau
nodul

mungkin

ada.

Lokalisasi

granuloma

annulare

memiliki

kecenderungan untuk kaki, pergelangan kaki,tungkai bawah, dan

pergelangan tangan. Umumnya granuloma annulare ini terjadi terutama
pada orang dewasa. Anggota tubuh yang lain yang biasa meneganai bagian
leher, ekstremitas, wajah, kulit kepala, telapak tangan, dan telapak kaki.
Lesi berupa papula luas untuk plak annular yang besar, plak lesi dapat
berubah warna dari kuning ke ungu.3

Gambar 44-1 A. Lesi khas granuloma annulare pada jari B. Lesi

granuloma annulare yang lebih besar pada punggung tangan 4

Gambar 44-2 nodul granuloma annulare lokal ditangan anak 4

Granuloma annulare tipe subkutan ini terjadi terutama pada anakanak. Subkutan granuloma annulare ditandai dengan nodul asimptomatik
yang keras di dermis atau jaringan subkutan, dengan lesi individu yang
ukurannya dari 5 mm sampai 4 cm. Mereka biasanya terdapat pada
anterotibial, pergelangan kaki, kaki punggung, pantat, tangan, kulit kepala,
dan kelopak mata.3
Granuloma tipe umum ini didapatkan bahwa 8%-15% dari kasus
yang terjadi. Sebagian besar pasien adalah orang dewasa tetapi bisa juga
terjadi pada anak-anak. Pada penyakit ini biasanya mengenai anggota
tubuh, selain itu dapat pula mengenai leher dan ektremitas. Wajah, kulit
kepala, telapak tangan dan kaki juga bisa terkena.4

Gambar 44-3 A. lesi papul yang sangat kecil menunjukkan

konfigurasi annular B. Beberapa lesi annular pada lengan bawah 4
Granuloma annulare tipe perforasi ini sangat jarang terjadi.
Perforasi granuloma annulare biasanya terlokalisasi pada punggung tangan
dan jari atau mungkin digeneralisasi pada badan dan ekstremitas. Berbagai
macam papul dibagian superfisial umbilicalis, yang bisa sembuh dengan
atau tanpa memberikan bekas pada kulit.3
Arkuata eritema dermal ini merupakan bentuk umum dari
granuloma annulare yang bermanifestasi plak eritematosa yang dapat
bentuknya besar, cincin hiperpigmentasi yang jelas. 3
Pemeriksaan Penunjang
Histopatologi
Histopatologi (Gambar 60.1 & 60.2). Yang paling khas lesi
histologis pada granuloma annulare adalah granuloma nekrobiotik, tetapi
ada tiga pola histologis yang mungkin terjadi: granuloma necrobiotic

palisading, bentuk interstisial, dan granuloma tipe sarcoidal atau

tuberkuloid. Umbert dan Winkelmann menemukan bahwa pola histologis
yang paling umum adalah Jenis interstitial, seperti yang dilakukan
Friedmann-Birnbaum et al. yang terakhir penulis membandingkan fitur
histopatologi lokal dan umum granuloma annulare, dan mencatat bahwa
interstitial adalah Pola lebih sering daripada penyakit umum, prevalensi
pola granuloma palisading hampir sama dalam kedua jenis klinis. Dabski
dan Winkelmann [5] juga menemukan bahwa pola interstitial adalah
umum di kedua jenis granuloma annulare, dan pada banyak kasus itu
terjadi begitu saja, tanpa palisading granuloma. Namun, mereka mencatat
menonjolnya pola palisading lebih sering pada tipe lokal daripada di tipe
umum. Dari berbagai pengamatan keberadaan lebih dari satu pola di
bagian yang sama mungkin telah berkontribusi terhadap perbedaan dalam
temuan ini.

Gambar. 60.1 Granuloma annulare. Nodul di dermis atas. H & E noda. (Courtesy
of Dr M. Bamford, Departemen Patologi, Leicester Royal Infi rmary, Leicester,
Inggris.) 6

Gambar. 60.2 Granuloma annulare. Nodul-berbatas tegas dengan palisade

histiosit yang baik dan Nekrobiosis pusat. H & E noda. (Courtesy of Dr M.
Bamford,Departemen Patologi, Leicester Royal Infi rmary, Leicester, Inggris.)6

Tes khusus
Diagnosis granuloma annulare dibuat secara klinis atau dengan
biopsi kulit. Pemeriksaan khusus biasanya tidak diperlukan. Evaluasi lebih
lanjut untuk menyingkirkan penyakit sistemik seperti infeksi, sarkoidosis,
atau keganasan mungkin diperlukan dalam

kasus-kasus tidak khas

granuloma Pemeriksaan annulare. Untuk penyakit endokrin diindikasikan

jika pasien memiliki tanda-tanda atau gejaladiabetes atau disfungsi tiroid. 4
Pemeriksaan

pencitraan

dapat

dilakukan

dalam

subkutan

granuloma annulare ketika gambaran klinis tidak diakui atau ketika

presentasi atipikal dengan cepat pembesaran atau
menunjukkan

nyeri. Radiografi

massa jaringan lunak spesifik tanpa kalsifikasi atau

keterlibatan tulang. Pemeriksaan ultrasonografi menunjukkan area

hypoechoic

di

jaringan

subkutan.

Magnetic

resonance

imaging

menunjukkan massa dengan margin yang tidak jelas, isointense atau

sedikit hiperintens otot dengan T1- gambar menghimpit dengan intensitas
signal heterogen tapi sebagian besar tinggi pada T2. 4

DIAGNOSIS BANDING
Jika terdapat susunan papul berbentuk cincin yang khas dapat
diketahui diagnosis pastinya dengan mudah. Namun, granuloma annulare
dapat disalahartikan sebagai tinea, meskipun tinea lebih meradang, dan
batas annularnya bersisik. Lesi annular lainnya dan kondisi granulomatosa
dapat menyebabkan kebingungan diagnostik, termasuk lichen planus
annular, eritemacentrifugum annulare, eritema multiforme, eritema
migranspenyakit Lyme, tuberculides dan sifilis tersier. Morfologi dan
distribusi lesi dapat meniru mikosis fungoides. Berkaitan dengan subkutan
granuloma annulare, diagnosis banding nodul subkutan juga pada kulit
kepala dan kaki, mencakup trauma, infeksi dan tumor, dan biopsi
diagnostik biasanya akan diperlukan. Pada orang dewasa,lesi nodular ini
harus dibedakan dari sarkoidosis dan nodul rheumatoid. Diagnosis
banding perforasi granuloma annularetermasuk moluskum kontagiosum,
menghilangkan transepitelial. Kelainan seperti perforasi collagenosis dan
perfoasi

dermatosis,

sarkoidosis

dan

tuberculide

papulonekrotik.

Seperti disebutkan diatas, sarkoma epithelioid dapat menyerupai sebagai

perforasi granuloma annulare. Infeksi Mycobacterium marinum secara

histologi menyerupai interstitial annulare granuloma, dan diferensial

histologis lainnya termasuk mikosis fungoides granulomatosa,dermatitis
granulomatous interstitial dan granulomatosa interstitial akibat reaksi obat,
seperti yang disebutkan di atas. 6
PENATALAKSANAAN
Berdasarkan pembatasan sifat jinak pada granuloma annulare,
kepastian dan observasi klinis mungkin pilihan pengobatan untuk lokal,
penyakit tanpa gejala. Tingginya potensi kortikosteroid topikal dengan
atau tanpa oklusi dan suntikan kortikosteroid intralesi adalah lini pertama
yang biasa dipakai untuk terapi lokal. Modalitas pengobatan kulit lainnya
termasuk cryosurgery, PUVA atau terapi UVA1, dan pengobatan laser
CO2 . Intralesi rekombinasi manusia IFN- telah digunakan dengan sukses
pada tiga pasien dengan dosis 2,5 10 [5] IU / lesi di atas tujuh hari
berturut-turut dan kemudian tiga kali per minggu selama 2 minggu.
Namun, efek samping dan biaya mungkin sulit.6

10

Tabel 92,4 - Pengobatan granuloma annulare.

PENGOBATAN GRANULOMA ANNULARE

Kortikosteroids topikal (3)

Kortikosteroid intralesi (2)
Inhibitor kalsineurin topikal (3)
Imiquimod topikal (3)
Cryosurgery (2)
Hydroxychloroquine atau klorokuin (2)
Pentoxifylline (3)
Niacinamide (nicotinamide) (3)
Interferon intralesi (2)
5-lipoxygenase inhibitor (zileuton) ditambah vitamin E [*]
(3)
Dapson (3)
Isotretinoin (3)
PUVA atau UVA-1 (2)
Siklosporin (3)
Inhibitor TNF- (3)

11

PENGOBATAN GRANULOMA ANNULARE

Efalizumab (anti-CD11a) (3)
Ester asam fumarat (3)
Klorambusil (3)
Terapi Photodynamic dengan asam 5-aminolevulinic topikal
(3)
CO2 laser (3)
Skarifikasi atau operasi (3)

Kunci untuk dukungan berbasis bukti: (1) uji coba terkontrol prospektif; (2) studi
retrospektif atau serangkaian kasus besar; (3) sering kasus kecil atau kasus
individual laporan.
* Dosis 2400 mg po qd (zileuton) dan 400 IU po qd (vitamin E).
Bahan sistemik diperuntukkan bagi kasus yang parah, dan termasuk
niacinamide (nicotinamide, 500 mg tiga kali sehari), isotretinoin (0,5-0,75 mg / kg
/ hari), antimalaria (klorokuin 3 mg / kg / hari atau hydroxychloroquine 6 mg / kg
/ hari), dapson (100 mg / hari) dan pentoxifylline. Penggunaan obat yang lebih
toksik dan / atau terapi mahal didapatkan untuk siklosporin (3-4 mg / kg / hari
selama 3 bulan) , klorambusil, etretinate dan topikal 5-aminolevulinic terapi asam
photodynamic yang bermanfaat untuk individu atau kelompok kecil pasien.
Penggunaan etanercept dilaporkan berhasil. Namun, tidak ada, acak, double-blind,

12

studi plasebo-dikendalikan besar telah dilakukan untuk mendukung penggunaan

obat ini sistemik.6
Penyembuhan spontan dari GA terjadi dalam 2 tahun pada 50% kasus,
tetapi ada tingkat kekambuhan 40%. Lesi berulang cenderung terjadi pada tempat
asli, tapi jelas lebih cepat (80% dalam waktu 2 tahun). Durasi lesi yang tidak
diobati telah dilaporkan berkisar dari beberapa minggu sampai beberapa puluhan
tahun.6

13

DAFTAR PUSTAKA
1. Mayo Clinic Staf. Book : Mayo Clinic Family Health Book, 4th
Edition. Diseases and Conditions. 2013
2. Barankin, Benjamin, Leung,Alexander K.C, and Lun Hon, kam.
Diagnosis & Management. International journal of pediatrics and
child health. 2013
3. Ghadially, Ruby. Emedscape. Granuloma Annulare Treatment &
Management. San Fransisco. 2014
4. Wolf

K., Goldsmith L.A., Katz S.I., editors. Fizpatricks

Dermatology in General Medicine. 8thEd. New York: McGrawHill;

2012. 684-693
5. Bolognia, Jean L. Dermatology second edition. USA. 2008
6. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook's Textbook of
Dermatology. Eighth ed: Wiley-Blackwell; 2010. 60.1-11.

14