A. ADMINISTRASI
ADA
NO
TIDAK
KET
REKOMENDASI
1
BUPATI/WALIKOTA
DPRD
KESIAPAN ANGGARAN
DUKUNGAN SKPD
DUKUNGAN BUMN/BUMD
Lampirkan
B. TEKNIS
1. CAKUPAN LUAS/STATUS BUMI PERKEMAHAN
(Ha)
NO
URAIAN
KET
1
TANAH MILIK
TANAH NEGARA
TANAH ADAT
TOTAL LUASAN
URAIAN
KET
1
KEMPA
KEMPI
PAMERAN
PASAR
PARKIRAN RANMOR
PRAKTEK
KESAKAAN
DALAM
BUPER
3. PENDALAMAAN KESAKAAN
JARAK (KM)
NO
URAIAN
TEMPAT
KET.
1
KESAKAAN BHAYANGKARA
KESAKAAN KALPATARU
KESAKAAN PARIWISATA
KESAKAAN
WIDIA
BUDAYA
BAKTI
8
KESAKAAN KENCANA
KESAKAAN DIRGANTARA
10
KESAKAAN BAHARI
11
KESAKAAN WANABAKTI
4. BANGUNAN
LUAS (M2)
NO
URAIAN
JUMLAH
KET.
1
PENDOPO KABUPATEN
PENDOPO KECAMATAN
TRIBUN UTAMA
SEKRETARIAT
ANJUNGAN SAKA
R. KOMUNIKASI/RADIO FM
BANGUNAN KESEHATAN
BANGUNAN KEAMANAN
R. MAKAN UTAMA
10
BANGUNAN IBADAH
11
MCK
12
STAND PAMERAN
13
PANGGUNG PENSI
14
15
BANGUNAN PANLAK
16
BANGUNAN
INAP
PINKON
BINDAMPING
5. KEMIRINGAN LERENG
(Ha)
NO
URAIAN
KET
1
38
8 15
15 - 25
>25
URAIAN
KET
1
SAWAH
TEGALAN
HUTAN
URAIAN
KET
1
RUMPUT
ALANG ALANG
BELUKAR
HUTAN
8. TEKSTUR TANAH
(Ha)
NO
URAIAN
KET
1
TANAH LIAT
TANAH LEMPUNG
TANAH BERPASIR
9. STRUKTUR TANAH
(Ha)
NO
URAIAN
KET
1
LENGKET/LIAT
REMAH
LEPAS
URAIAN
KET
1
ASPAL
PENGERASAN
TANAH
URAIAN
KET
1
SUNGAI/MATA AIR/DANAU
TIDAK
URAIAN
KETERANGAN
1
SAPI LIAR
BABI HUTAN
KAMBING
LAINNYA
URAIAN
KETERANGAN
1
SUNGAI UTAMA
ANAK SUNGAI
ALUR SUNGAI
C. NON TEKNIS
14. PELAYANAN PENDUKUNG
KM
NO
URAIAN
KET
1
BANDARA
PELABUHAN
TERMINAL DARAT
RUMKIT KAB/KOTA
PUSKESMAS KECAMATAN
POLRES
POLSEK
BANK
HOTEL
10
HOMESTAY
11
KANTOR BUPATI/WALIKOTA
12
KANTOR KECAMATAN
13
KANTOR KEL/DESA
14
15
MESJID
16
GEREJA
17
PURA
18
PEMUKIMAN
LISTRIK
AIR BERSIH
TEMPAT SAMPAH
1
1
TIDAK
URAIAN
TELKOMSEL
INDOSAT
XL
AXIS
17. WISATA
ADA
NO
TIDAK
URAIAN
KET.
1
WISATA BUDAYA
WISATA ALAM
WISATA KULINER
WISATA PENDIDIKAN
URAIAN
JENIS
KET.
1
1
2
3
4