Anda di halaman 1dari 18

Data Diri

No

Nama

NIM

Tempat/Tanggal
Lahir

disamarkan

15013xxx

Bandung, 11-01-1995

Data Diri

Agama

Jenis Kelamin

Email 1

Kristen

Laki-laki

disamarkan@gmail.com

Email 2

Email 3

Jumlah Tanggunan Orang Tua / Wali

No. Kontak 1

8524128123

No. Kontak 2

SD/ Sederajat

SMP/Sederajat

SMA/SMK/Sederajat

Orang Tua / Wali

Data Orang Tua / Wali


Ibu

Ayah
Perguruan Tinggi

Nama

Usia

Pekerjaan

Nama

Usia

disamarkan

57

Wiraswasta

disamarkan

50

Data keluarga
Data Orang Tua / Wali
Ibu

Pekerjaan

Ibu rumah tangga

Penghasilan Orang Tua


Wali

Nama

Usia

Pekerjaan

Ayah

Rp10,000,000.00

Penghasilan Orang Tua

Ibu

Wali

Total Penghasilan

Total Jumlah Anak

Total
Penghasilan /
Jumlah Anak

Rp10,000,000.00

Rp10,000,000.00

Klasifikasi

Daya Listrik Rumah Tinggal

Status Tinggal Di
Bandung

Jarak ke Kampus
(km)

3200

ikut orang tua

Data Kebutuhan Hidup


Jumlah Pengeluaran per Bulan

Transportasi

motor

Tempat Tinggal

Makan

Rp900,000.00

KeperluanStudi

Transport

Rp200,000.00

Data Kebutuhan Hidup


an per Bulan

Lain-lain

Jumlah Pemasukan per Bulan

Total
Pengeluaran

Orang Tua/wali

Rp1,100,000.00

Rp1,100,000.00

Saudara

Beasiswa

Bekerja Sendiri
(sebutkan)

emasukan per Bulan

Bekerja Sendiri
(sebutkan)

Apakah Anda pernah atau sedang menerim

Lain-Lain Total Pemasukan

Rp1,100,000.00

Total
Pemasukan Total
Pengeluaran

KLASIFIKASI

Rp0.00

Pernah

Jika pernah atau se

Apakah Anda pernah atau sedang menerima


SPP
Sedang

Belum pernah
menerima

KLASIFIKASI

Sumber

besaran

SPP

Data Beasiswa
Jika pernah atau sedang menerima beasiswa, jenis beasiswa apa yang Anda terima
Biaya Hidup
Periode penerimaan
beasiswa

Sumber

Besaran

Periode penerimaan
beasisawa

Sumber

Lain-Lain :

easiswa
ng Anda terima

Apakah anda pernah mendapatkan lebih dari 1 beasiswa


Lain-Lain :

Besaran

Periode penerimaan
beasiswa

Pernah (1kali)

Tidak pernah Sering(>3)

dapatkan lebih dari 1 beasiswa

Jarang(2-3)

Dari beasiswa yang didapatan , apakah cukup

Sangat Cukup

Cukup

Kurang

Tidak

KLASIFIKASI

INFO UKT

Pemasukan u/ Pembayaran UKT


UKT per semester
orang tua

Rp5,000,000.00

Rp5,000,000.00

wali

saudara
kandung

beasiswa

Pernah melakukan penangguhan?

Pernah

tidak

periode
penangguhan
semester 4

BERDASARKAN PENDAPATAN ORANG TUA


Klasifikasi
Jumlah tiap kelas
A (Penghasilan > 5 juta)
B (Penghasilan 3 - 5 juta)
C (Penghasilan 2 - 3 juta)
D (Penghasilan 1 - 2 juta)
E (Penghasilan < 1 juta)

0
0
0
0
0
0

BERDASARKAN SELISIH TOTAL PEMASUKAN - TOTAL PENGELUARAN


Klasifikasi
Jumlah tiap kelas
I (Selisih >= 0)
II (Selisih 100 - 300 ribu)
III (Selisih 300 - 500 ribu)
IV (Selisih > 500 ribu)

0
0
0
0
0

BERDASARKAN KETERCUKUPAN BEASISWA TERHADAP BIAYA HIDUP


Klasifikasi
Jumlah tiap kelas
1 (Beasiswa Sangat Cukup)
2 (Beasiswa Cukup)
3 (Beasiswa Tidak Cukup)
4 (Beasiswa Kurang)
TIDAK MENERIMA BEASISWA

0
0
0
0
0
0

REKAP (untuk diisi selanjutnya)


Berdasarkan Pendapatan Orangtua/jumlah tanggungan
E (Penghasilan < 1 juta)

Nama
pemasukan < pengeluaran
tidak sedang menerima beasiswa

D (Penghasilan 1 - 2 juta)

Nama
pemasukan < pengeluaran
tidak sedang menerima beasiswa

1 ya
0 tidak

sangat butuh beasiswa


butuh beasiswa
ada data yg kurang
*yang tidak sedang menerima beasiswa lebih diutamakan