FORM APLIKASI CALON PESERTA

SELEKSI PENERIMAAN CALON KARYAWAN BARU

TINGKAT D3
PT PETROKIMIA GRESIK
TAHUN 2015

FOTO
4x6

I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Status
Alamat Rumah
RT/RW
Kecamatan
No.Telepon Rumah
Email
Berat badan
Hobby
Kondisi umum

TEJO WISNU UNTORO

KEDIRI,17/12/1990
L
Agama
BELUM KAWIN
DUSUN BANJARJO
02/05
Desa/Kelurahan
GURAH
Kota/Kabupaten
0354-546816
Nomer Handphone
tejowisnuuntoro17@yahoo.com
64 Kg
Tinggi badan
Membaca, olahraga, main video games.
Berbadan sehat, bebas narkoba & tidak buta warna

ISLAM

BESUK
KEDIRI
085736945262
163 cm

II. DATA KELUARGA

1.

3.

Nama Ayah
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan
Nama Ibu
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat Rumah

4.

Nomer Telepon/HP

2.

HARI SUNGKOWO
KEDIRI,11/07/1955
PENSIUNAN PNS
KUSMIATUN
KEDIRI,11/11/1950
PENSIUNAN PNS
DUSUN BANJARJO, RT. 02, RW. 05, DESA BESUK, KECAMATAN GURAH,
KABUPATEN KEDIRI
0354-546816

III. DATA PENDIDIKAN D.3

1.

Nama Perguruan Tinggi

2.
3.
4.
5.

Jurusan
Tahun Lulus
Nilai IPK
Nilai TOEFL

POLITEKNIK ELEKTRONIKA NEGERI SURABAYA-INSTITUT TEKNOLOGI

SEPULUH NOPEMBER
D3
2011
3,24
506

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN SD/SLTP/SLTA

Tingkat
SD
SLTP
SLTA

Nilai UAN
(Rata-Rata)
26,3
46,8

Nama Sekolah
SDN 4 GURAH
SMPN 1 GURAH
SMAN 1 KEDIRI

Kota/Kab.
KEDIRI
KEDIRI
KEDIRI

Tahun
Lulus
2002
2005
2008

V. PENGALAMAN KURSUS / PENDIDIKAN LAIN

No.
Nama Kursus / Pendidikan Lain
1
BASIC ENGLISH I & II
2
TOEFL

Kota/Kab.
PARE-KEDIRI
PARE KEDIRI

Tahun
2011-2011
2013-2013

VI. PRESTASI NON AKADEMIK

No.

Nama Prestasi Non-Akademik

Tingkat Prestasi
(Nasional/Propinsi/Kab)

Tahun

VII. PENGALAMAN ORGANISASI

No.
Nama Organisasi
1
UNIT KEGIATAN KEROHANIAN ISLAM(UKKI) PENS-ITS

Kota/Kab.
SURABAYA

Tahun
2009-2010

Jabatan
OPERATOR AUTOMATIC
WAREHOUSE, MANDOR
& ADMINISTRI

Tahun
2012-2013

VIII. PENGALAMAN KERJA

No.
Nama Perusahaan
1
PT. GUDANG GARAM,TBK

IX. EKSPEKTASI STATUS PEKERJAAN

1. Bidang pekerjaan yang diinginkan : ADMINISTRASI ATAU IT SUPPORT
2. Gaji yang diinginkan : 5 juta

X. TEMPAT TES
Tempat Tes yang diinginkan : SURABAYA

XI. PERNYATAAN CALON PESERTA

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan informasi di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan di
kemudian hari.
CATATAN:

Hormat kami,

Harap membawa form aplikasi ini pada saat pelaksanaan Tes Tertulis.

................. , ................................

Harap dilampirkan :
1. Foto berwarna (4x6) sebanyak 2 lembar
2. Fotokopi ijazah atau surat keterangan lulus
3. Fotokopi Transkrip nilai/IPK
4. Fotokopi KTP
5. Fotokopi Sertifikat TOEFL

TEJO WISNU UNTORO

Dalam proses pendaftaran dan proses seleksi ini, peserta tidak dipungut biaya
apapun.