III.

Status pasien

I.

Anamnesis
Idientitas
Nama

: tn Subur

Jenis Kelamin

: Laki Laki

Umur

: 35 tahun

Alamat

: Jl. 28 Oktober gg sidomukty

Pekerjaan

: Swasta

Tanggal Masuk RS

: 25 juli 2012

Anamnesis dilakukan pada tanggal 27 Juli 2012 pukul 09:15 WIB.

Keluhan Utama

: Nyeri dada dan berdebar

Riwayat Penyakit sekarang:

Sebelum merasakan keluhan, pasien kerja lembur dalam keadaan puasa. Kemudian saat
berbuka minum air dengan es dua gelas, setelah itu pasien merasakan dingin pada dada. Kira kira
dua jam kemudian, dada pasien terasa sakit yang menjalar dari dada kiri hingga ke perut. Pasien
mengatakan ia merasakan detak jantungnya perlahan semakin kuat sebelum menjalar. Pasien
juga muntah 7x dengan isi muntahan berupa makanan, setelah itu pasien berobat kedokter,
kemudian dirujuk ke RSUD Soedarso.
Pada saat anamnesis dilakukan, pasien masih merasakan detak jantungnya yang kuat,
namun tidak mengeluhkan mual maupun muntah. Nyeri dada tidak dikeluhkan pasien

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pada saat pasien umur 8 tahun, pernah mengalami gejala yang serupa. Kemudian 8 tahun
yang lalu juga pasien pernah mengalami sakit serupa, dan 5 tahun yang lalu sering merasakan
gejala serupa

Riwayat Penyakit Keluarga:

Pasien mengatakan dikeluarganya tak ada yang mengalami sakit asthma dan kencing
manis serta hipertensi

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien bekerja disebuah perusahaan karet sebagai, pasien telah 12 tahun berhenti
merokok

II.

Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 27juli 2012 pukul 09:30 WIB
Status generalis
Keadaan Umum

: pasien sadar dengan orientasi baik

Keadaan Sakit

: pasien tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos Mentis, E4M6V5.GCS = 15

Tanda Vital
-Nadi

:61x/menit, isi, irama

-Tekanan Darah

:100/70 mmhg

-Napas

: 20x/menit, teratur, jenis pernafasan torakoabdominal

-Suhu

:36,8 C

Kulit

: warna kulit sawo matang, sianosis(-), Dekubitus(-)

Kepala

: Bentuk bulat lonjong, simestris, nyeri tekan(-)

Mata

: Konjungtiva anemis(-), sklera ikterik(-)

Telinga

: Sekret(-), serumen(-)

Hidung

: Sekret(-), deviasi septum(-)

Mulut

: Bibir sianotik(-), lidah kotor(-), tonsil T1/T1

Leher

: Pembesaran limonodi(-), kaku kuduk(-), deviasi trakea(-), pembesaran

tiroid(-), tekanan JPV(-), refluks hepatojugular

Torak

: Bentuk atletikus

Paru
-Inspeksi:

statis

: dada simetris, warna kulit normal, tidak ada kelainan.

9

Dinamis : Pernapasan torako-abdominal, tidak ada dinding dada yang

tertinggal, tidak ada nyeri saat bernafas.
-Palpasi

: fremitus taktil sama dikedua lapang paru, nyeri (-)

-Perkusi

: Sonor dikedua lapang paru

-Auskultasi

: Suara nafas dasar vesikuler, ronki(-), wheezing(-)

Abdomen
-Inspeksi

: bentuk simetris, venektrasi(-),striae(-)

-Palpasi

:Nyeri tekan (+), regio epigastrium

Hati

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

-Perkusi

: timpani diseluruh lapang abdomen, asites(-)

-Auskultasi

:Bising Usus (+)

Ekstremitas

: Udem di.sianosis di, jari tabuh, tremor, pada

Status Lokalis
Jantung
-inspeksi

: Iktus Kordis tidak terlihat

-Palpasi

: Iktus kordis teraba di SIC VI midklavikula sinistra

Thrill (-)

-Perkusi

: Batas jantung atas di SIC II midklavikula

Batas jantung kanan di SIC VI parasternal dextra
Batas jantung kiri di SIC VI midklavikula sinistra

-Auskultasi

III.

: Bunyi jantung S1 S2 normal, murmur(-), gallop(-)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (hasil Periksa tanggal 25 juli 2012)
Gula Darah Sewaktu
113 mg/dl
Ureum
36 mg/dl
Kreatinin
0,8 mg/dl
Asam Urat
7 mg/dl
Kolesterol Total
136 mg/dl
Trigliserida
46 mg/dl

10

Hasil ECG

Tanggal 25 juli 2012 04:31 WIB

Deskripsi
Frekuensi
: 200 beat/m
Irama jantung : takikardi
Aksis jantung : normal
Gelombang P : tak dapat dinilai
Interval PR
: tak dapat dinilai
Kompleks QRS : tak dapat dinilai
Segmen ST
: tak dapat dinilai
Gelombang T : tak dapat dinilai
Lainnya
: curiga Supraventrikuler takikardi
Tanggal 25 juli 2012 11:03 WIB

11

Deskripsi
Frekuensi
Irama jantung
Aksis jantung
Gelombang P
Interval PR
Kompleks QRS
Segmen ST
Gelombang T
Lainnya

IV.

: 75
: sinus
: normal
: kurang dari 2 kotak kecil. <0.08 s
:<0.16 s
:<0.16 s
:<
:Strain Pattern di sadapan V4-6
: ditemukannya delta wave

Resume
Tn. S, 35 tahun,bekerja sebagai pegawai buruh karet masuk RSUD pada tanggal 25 Juli
2012 ke IGD dengan keluhan sesak nafas,sebelumnya pasien mengeluhkan dingin terasa didada
yang menjalar sampai perut, jantung terasa berdegup kencang. Pasien muntah 7x, isi
makanan.pada umur 8 tahun pertama kali menderita penyakit ini. 8 tahun yang lalu, 5 tahun yang
lalu dan 2 tahun yang lalu pernah mengalami hal serupa.riwayat DM dan astma serta Hipertensi
pasien dan keluarga disangkal. Pasien berhenti merokok 12 tahun yang lalu.
Dari pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit ringan, GCS 15. Tidak ditemukan kelainan,
ukuran jantung dalam batas nrmal. Tidak ditemukan ronki pernafasan dan tidak ditemukan mur
mur maupun bunyi jantung tambahan.
Pada pemeriksaan EKG ditemukan hasil, pasien mengalami SVT, kemudian saat
pemeriksaan kedua, ditemukan delta wave dan T tenda dengan

interval PR yang pendek.

Frekwensi 200 menunjukkan takikardi, aksis jantung dalam batas normal.

V.

Diagnosis:Sindrom WPW
Diagnosis Fungsional : Preeksitasi ventrikuler

VI.

Diagnosis Anatomi

: serabut aksesorius

Diagnosis Etiologi

: Kongenital

Tatalaksana
Non Medika Mentosa

Tirah Baring hingga hilang nyeri

Infus dan IV line

O2 sebanyak 2-3 liter

12

Pengontrolan denyut jantung dan EKG

Edukasi tentang penyakit pasien

Medikamentosa

a. Mengatasi nyeri dada. Dengan nitrat dan morfin. Untuk terapi nitrat dapat diberikan
fasorbid/ISDN 3x5 mg. dan untuk morfin dapat diberikan dengan dosis 2.5 -5 mg hanya
jika pasien mengeluhkan sakit hebat.
b. Anti aritmia yang bekerja pada nodus AV, miokard. Bekerja dengan meningkatkan
kecepatan konduksi ataupun periode refraksi untuk menghindari terjadinya takikardi.
Verapamil dan diltiazem yang bekerja di nodus AV. Dapat diberikan 5-10 mg selama 2
menit.dapat diulang setelah 15-30 menit

Yang disarankan
Pemasangan ablasio kateter(ablasio radiofrekwensi)

VII.

Prognosis
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad Functionam

: dubia ad bonam

Ad Sanactionam

: dubia ad malam

13