Depok, Desember 2009

No.
: 04/PESOET/PNJ/XII/2009
Lamp. : 2 Lembar
Hal
: Permohonan Bebas Kompensasi
Kepada Yth.
Ketua Jurusan Teknik Mesin
Ketua Jurusan Teknik Elektro
Ketua Jurusan Teknik Sipil
Ketua Jurusan Akuntansi
Ketua Jurusan Grafika dan Penerbitan
Dengan Hormat,
Sehubung dengan akan diselenggarakannya pertandingan AN-EXPO Futsal
Competition 2009 oleh Panitia AN-Expo 2009 yang akan diselenggarakan pada :
Hari

: Kamis

Tanggal

: 10 Desember 2009

Waktu

: 07.30-selesai

Tempat

: Lapangan Alat Berat Politeknik Negeri Jakarta

Kami selaku ketua pelaksanan mengajukan permohonan bebas kompensasi untuk

para pemain dan official. Nama pemain dan official terlampir.
Demikian surat permohonan izin dari kami. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Pembantu Direktur III
Politeknik Negeri Jakarta

Drs. Agus Setiawan

NIP. 19580817 1986121001

Ketua Umum
UKM Pesoet

Muhammad Gerry Prahana

NIM. 1308010105

POLYTECHNIC SOCCER TEAM

Secretariat : Gedung Pusgiwa Lt. 2 Politeknik Negeri Jakarta
Kampus Baru , UI Depok

Lampiran :
Nama - Nama Pemain sebagai berikut :
No
NIM
Nama
Jurusan/Program
Studi
1
3209110609 Engaloberth
Teknik Mesin
2
5409240076 Ersa Tian Prayoga Teknik
Mesin
(cevest)
3
360903595
Sandhy Permadi
TGP
4
1208010301 M.Rizky Adnan
Teknik Mesin
5
1208010657 Ihsan Mukhtari
Teknik Mesin
6
1208010137 Danang
Teknik Mesin
Widiyatmoko
7
1208010375 Riyan Dharma W Teknik Mesin
8
1209010433 Rahmat Setiyo
Teknik Mesin
9
1209010138 Bobby Adam R
Tekinik Mesin
10 3609070403 Ahmad Saddam P TGP
11 1209010127 Aulia Wisuda M
Teknik Mesin
12 3109120139 Heri Priatno S
Teknik Sipil
13 120901032X Rizky Hidayat
Teknik Mesin
14 6309010041 Akbar
Teknik
Listrik
Kurniansyah
(Cevest)
15 3109120086 Fajar Wahyu P
Teknik Sipil
16 1208010115 Bunaya Rachmat Teknik Mesin
Kamil
17 1208010214 Isnan
Fajar Teknik Mesin
Kurniawan
18 1208010474 Syaiful Bahri
Teknik Mesin
19 1308010105 M.Gerry Prahana Teknik Elektro/EC

Kelas
1H
1 Mesin
1G
3B
3B
3B
3B
1A
1A
PB 1 F sore
1A
1 sore
1A
1 Listik
1 sore
3B
3B
3B
3C

Nama Nama Official sebagai berikut :

No

NIM

Nama

Jurusan/Program

POLYTECHNIC SOCCER TEAM

Secretariat : Gedung Pusgiwa Lt. 2 Politeknik Negeri Jakarta
Kampus Baru , UI Depok

Kelas

1409010865

1409010345

1409010856

1409020831

1109030239

Lizata Fanani
Hasan
Widi Perdana
Anggraini
Triyani Dewi
Wahyunni
Novianty Sri
Pratiwi
Yulia Rizky
Indriasari

Studi
Akuntansi /
Akuntansi
Akuntansi /
Akuntansi
Akuntansi /
Akuntansi
Akuntansi /
Perbankan
T.Sipil / KG

Ak/1 A pagi
Ak/1 A pagi
Ak/1 B
pagi
Bk/1 A pagi
1 Gedung 2
pagi

Depok, 04 Januari 2009

Ketua Umum
UKM PESOET

Muhammad Gerry Prahana

NIM. 1308010105

POLYTECHNIC SOCCER TEAM

Secretariat : Gedung Pusgiwa Lt. 2 Politeknik Negeri Jakarta
Kampus Baru , UI Depok