BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Sectio caesarea meningkat cepat di tahun tujuh puluhan dan awal delapan
puluhan. Sebabnya multifaktorial, termasuk di antaranya meningkatnya indikasi
seksio sesarea ulang pada kehamilan dengan parut uterus. Sampai saat ini belum
ada hasil penelitian berdasarkan Randomised Controlled Trial (RCT) untuk
menilai keuntungan atau kerugian antara persalinan dan seksio sesarea ulang pada
kasus kehamilan dengan parut uterus. Terdapat 4 indikasi utama untuk melakukan
seksio saesarea, yaitu (1) distosia, (2) gawat janin, (3) kelainan letak, dan(4) parut
uterus. Kehamilan dan persalinan setelah wanita melahirkan dengan seksio
sesarea akan mendapat resiko tinggi terjadinya morbiditas dan mortalitas yang
meningkat berkenaan dengan parut uterus.1
Indikasi parut uterus berkisar 25 - 30% dari angka kenaikan seksio sesarea
di Amerika Serikat. Di tahun sembilan puluhan, angka seksio sesarea atas indikasi
parut uterus menurun dengan dikembangkannya persalinan pada parut uterus,
Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) atau dikenal pula sebagai Trial of Labor
After Cesarean (TOLAC).

1.2 RUMUSAN MASALAH

Bagaimana definisi, jenis, indikasi dan menejemen sectio caesarea?

1.3 TUJUAN

Mengetahui definisi, jenis, indikasi dan menejemen sectio caesarea.

1.4 MANFAAT

1.4.1 Menambah wawasan mengenai ilmu kedokteran pada umumnya, dan ilmu
kebidanan dan kandungan pada khususnya
1.4.2 Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti
kepaniteraan klinik bagian ilmu kebidanan dan kandungan
1

BAB II
STATUS PASIEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

2.1 IDENTITAS PASIEN

No Reg

: 335715

Nama penderita

: Ny. I

Nama suami

: Tn. A

Umur penderita

: 35 tahun

Umur suami

: 40 tahun

Alamat

: kegawung pojok

Alamat suami

: Turen

Pekerjaan penderita : IRT

Pekerjaan suami : Pedagang

Pendidikan penderita : SMA

Pendidikan suami : SMA

2.2 ANAMNESA

1.

Masuk rumah sakit tanggal : 02 Desember 2013

2.

Keluhan utama : Rujukan dari bidan pukesmas setempat oleh karena bekas
SC

3.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Tanggal 1-12-2013 Pasien memeriksakan kehamilan ke puskesmas, Pasien
mengaku sudah hamil 9 bulan ada tanda-tanda melahirkan, kencengkenceng dan mules-mules. kemudian oleh puskesmas pasien dirujuk ke
RSUD Kanjuruhan karena pasien pernah SC sekitar 3 tahun yang lalu.
Tanggal 2-12-2013 pukul 07.30 wib pasien datang ke poli kandungan
RSUD kanjuruhan untuk memeriksakan kandungannya.

4.

Riwayat kehamilan yang sekarang : Merupakan kehamilan ketiga pasien,

pada saat trimester I ada keluhan seperti mual muntah (+).

5.

Riwayat menstruasi : Menarche umur 12 tahun, HPHT : 11 maret 2013,

HPL : 18 november 2013, UK : 38-39 minggu.

6.

Riwayat perkawinan : 1 kali, lama 13 tahun, umur pertama menikah 22

tahun.

7.

Riwayat persalinan sebelumnya : Pada tahun 2002 anak pertama berjenis

kelamin laki-laki dilahirkan oleh dokter di RS dengan cara SC dengan
penyulit ketuban pecah dini. Sedangkan Pada tahun 2010 anak pertama
2

berjenis kelamin laki-laki dilahirkan oleh dokter di RS dengan cara SC

dengan penyulit prematur (7 bulan).
8.

Riwayat penggunaan kontrasepsi : Pil selama 2 tahun.

9.

Riwayat penyakit sistemik yang pernah dialami : (-)

10. Riwayat penyakit keluarga : (-).

11. Riwayat kebiasaan dan sosial : Oyok (-), sosial menengah kebawah.
12. Riwayat pengobatan yang telah dilakukan : (-)

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

a. Status present
Keadaan umum : cukup, kesadaran compos mentis
Tekanan darah : 140/100 mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu: 36,5 C
RR : 22 x/menit
TB : 152 cm, BB : 55 kg
b. Pemeriksaan umum
Kulit : normal
Kepala :
Mata

: konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-), odem palpebra (-/-)

Wajah

: simetris

Mulut

: kebersihan gigi geligi cukup, stomatitis (-),

hiperemi pharing (-), pembesaran tonsil (-)

Leher: pembesaran kelenjar limfe di leher (-), pembesaran kelenjar tyroid (-)
Thorax
Paru :
Inspeksi : Pergerakan pernafasan simetris, tipe pernapasan normal.
Retraksi costa (-/-)
Palpasi

: teraba massa abnormal (-/-), pembesaran kelenjar axilla (-/-)

Perkusi

: sonor (+/+), hipersonor (-/-), pekak (-/-)

Auskultasi : vesikuler (+/+), suara nafas menurun (-/-)

wheezing (-/-), ronchi (-/-)
Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
3

Palpasi

: thrill (-)

Perkusi

: batas jantung normal

Auskultasi : denyut jantung regular, S1/S2

Abdomen
Inspeksi : distensi (-), gambaran pembuluh darah collateral (-).
Palpasi

: pembesaran organ (-), nyeri tekan (-), teraba massa abnormal (-).
Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah processus xyphoideus (30
cm).

Perkusi

: tympani (+)

Auskultasi : suara bising usus normal, metalic sound (-)

Ekstremitas: odema (-/-)
c. Status obstetri :
Pemeriksaan luar:
Leopold I

: Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah processus xyphoideus

(30 cm), Bagian teratas dari janin teraba agak bulat, besar,
lunak, tidak melenting kesan: bokong.

Leopold II

: Tahanan memanjang sebelah kiri. punggung janin: kesan

punggung kiri, tunggal

Leopold III

: di bagian bawah teraba bulat, besar, keras, melenting,

bagian terendah janin : kesan kepala, belum masuk PAP.

Leopold IV

: kepala Hodge I (5/5)

Bunyi jantung janin

: 144 x/menit, regular

Pemeriksaan Dalam : (dilakukan oleh bidan)

Pengeluaran pervaginam : Vulva / vagina

: pada labia kiri terdapat benjolan , nyeri tekan (+)

Pembukaan waktu his

:-

Penipisan portio

:-

Ketuban

:-

Bagian terdahulu

:-

Bagian terbawah

:-

Bagian terendah

:-

Hodge

:4

2.4 RINGKASAN
Anamnesa:
Pasien mengaku sudah hamil 9 bulan ada tanda-tanda melahirkan,
kenceng-kenceng dan mules-mules.
Pemeriksaan luar:
Leopold I

: Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah processus xyphoideus

(30 cm), Bagian teratas dari janin teraba agak bulat, besar, lunak, tidak
melenting kesan : bokong.
Leopold II

: Tahanan memanjang sebelah kiri. punggung janin :

punggung kiri, tunggal

Leopold III

: di bagian bawah teraba bulat, besar, keras, melenting,

bagian terendah janin : kepala, belum masuk PAP.

Leopold IV

: kepala Hodge I

Bunyi jantung janin

: 144 x/menit, regular

Pemeriksaan Dalam : (dilakukan oleh bidan)

Pengeluaran pervaginam

:-

Vulva / vagina

: pada labia kiri terdapat benjolan , nyeri tekan (+)

Pembukaan waktu his

:-

Penipisan portio

:-

Ketuban

:-

Bagian terdahulu

:-

Bagian terbawah

:-

Bagian terendah

:-

Hodge

:-

2.5 DIAGNOSA
GIII P2002 AB000 ibu 35 tahun, hamil 38-39 minggu
tunggal, hidup, intauterin, letkep, sudah masuk PAP
belum inpartu
5

bekas SC
kista bartolini
2.6 RENCANA TINDAKAN
1. Observasi TTV dan DJJ (selama pre operasi)
2. IVFD RL 20 tpm
3. Pro SC elektif
4. Pemeriksaan Darah lengkap dan pembekuan darah
4. Antibiotik (2jam sebelum Operasi)
5. DC (menjelang operasi)

2.7 LEMBAR FOLLOW UP

Nama pasien

: Ny. I

Ruang kelas

: IRNA Brawijaya

Diagnose

: GIII P2002 AB000 usia kehamilan 37-38 minggu dengan

bekas SC dan kista bartolini

Tanggal/jam
2 desember 2013

Catatan Observasi

Keterangan

S : Periksa kehamilan

Laboratorium :

O : T : 140/90 mmHg

Hb 10,2 g/dL

N : 82x/menit,
5

Eritrosit 3,88juta/cmm

S : 36, C

Leukosit 16.800 sel/cmm

DJJ :144 x/mnt

Trombosit 205.000 sel/cmm

A : GIII P2002 AB000 dengan bekas SC + kista

Bartolini
P : Observasi TTV dan DJJ (selama pre

Hct 31,6 %
Masa perdarahan 130
Masa pembekuan 1100

operasi)

GDS 59 mg/dL

IVFD RL 20 tpm

Albumin urin (-)

HbsAg Non Reaktif

Pro SC
3 Desember 2013

S : Pasien pre operasi SC, puasa (+)

O : T : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit,
S : 36,4 C
A : GII P1001 AB000 dengan bekas SC

SC jam 08.55 WIB

Laki-laki, BB/PB: 2750/52

P : Observasi TTV dan DJJ (selama pre

operasi)

IVFD RL 20 tpm
DC

4 Desember 2013

S : keluhan (-), kembung (-) , buang angin (+)

O : T : 110/80 mmHg
N : 82 x/menit,
S : 36,4 C
A : P3003 AB000 post SC hari ke I dg bekas SC
+ kista bartolini
P : IVFD RL 20 tpm

Laboratorium:
Hb 11 g/dL
Hct 35,1 %
Eritrosit 5,07 juta/cmm

Injeksi ceftazidime 3x1

Leukosit 13.500 sel/cmm

Injeksi ketorolac 2x1

Trombosit 207.000 sel/cmm

S : keluhan (-), buang angin (+), kembung (-)

ASI (+).
5 desember 2013

O : T : 120/80 mmHg
N: 80 x/menit
S : 36,8C
A : P3003Ab000 post
SC hari ke II dg bekas SC + kista bartolini
P : IVFD RL 20 tpm
Injeksi ceftazidime 3x1
Injeksi ketorolac 2x1

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 SECTIO CAESAREA

Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan
membuka dinding perut dan dinding uterus atau vagina atau suatu histerotomi
untuk melahirkan janin dari dalam rahim.
3.1.1 JENIS JENIS OPERASI SECTIO CAESAREA
A. Sectio Caesarea Transperitonealis
1. Sectio sesar klasik atau corporal (dengan insisi memanjang pada corpus uteri).
Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira 10
cm.
Kelebihan:

Mengeluarkan janin dengan cepat.

Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik. Sayatan bisa

diperpanjang proksimal atau distal.

Kekurangan:

Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada

reperitonealis yang baik. Untuk persalinan yang berikutnya lebih sering
terjadi rupture uteri spontan.

2. Sectio sesar ismika atau profundal (low servical dengan insisi pada segmen
bawah rahim).
Dilakukan dengan melakukan sayatan melintang konkat pada segmen bawah
rahim (low servical transversal) kira-kira 10 cm.
Kelebihan:
Penjahitan luka lebih mudah.
Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik.

 Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan

penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum.
Perdarahan tidak begitu banyak.
Kemungkinan rupture uteri spontan berkurang atau lebih kecil.
Kekurangan:
Luka dapat melebar kekiri, kanan, dan bawah sehingga dapat
menyebabkan uteri uterine pecah sehingga mengakibatkan perdarahan
banyak.
Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi.

B. Sectio Caesarea Ekstra Peritonealis

yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis dengan demikian tidak
membuka cavum abdominal.
Vagina (section caesarea vaginalis)
Menurut sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan sebagai
berikut:
1. Sayatan memanjang (longitudinal).
2. Sayatan melintang (transversal).
3. Sayatan huruf T (T insicion).
Jenis incisi pada sectio sesar sebaiknya mengikuti garis langer. Kulit terdiri
dari epidermis dan dermis. Garis Langer's ( Langer 1861 ) : garis-garis tranversal
sejajar pada tubuh manusia. Bila Insisi kulit dikerjakan melalui garis Langer's ini
maka jaringan parut yang terbentuk adalah minimal .

3.1.2 INDIKASI
9

Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan

menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin, dengan pertimbangan hal-hal
yang perlu tindakan sectio sesarea proses persalinan normal lama/kegagalan
proses persalinan normal (Dystosia)
Indikasi seksio sesar dibagikan kepada indikasi menurut ibu dan indikasi
menurut janin:
a) Indikasi ibu
i- Placenta previa totalis dan marginalis (Posterior).
Dalam kepustakaan, kejadian perdarahan antepartum yang dilaporkan oleh
peneliti dari negara berkembang berkisar antara 0,3%-4,3%. Sebab utama
perdarahan antepartum umumnya adalah plasenta previa.
ii- Panggul sempit
Holmen mengambil batas terendah untuk melahirkan janin ialah Conjugata
Vera (CV) = 8 cm, dimana jika kurang dari ukuran ini ibu tidak dapat
melahirkan janin normal, tapi harus diselesaikan denga SC. CV antara 8-10
cm boleh dicoba partus percobaan, baru setelah gagal dilakukan SC
sekunder.
iii- Riwayat SC pada kehamilan sebelumnya.
iv- Cefalopelvic disproportion (CPD) yang merupakan ketidak seimbangan
antara ukuran kepala dengan panggul.
v- Tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi.
vi- Stenosis servix/vagina.
vii- Ruptur uteri imminens.
viii- Partus lama.
ix- Partus tak maju
x- Pre-eklampsi dan Hipertensi.
b) Indikasi Janin
i- Kelainan letak, presentasi, sikap dan posisi janin. Presentasi bokong pada
kehamilan cukup bulan hanya 3%-4% saja, tetapi di Amerika serikat pada
tahun 1985 dilaporkan, 79% dari seluruh presentasi bokong dilahirkan
dengan operasi sesar.
ii- Gawat janin.
10

Gawat janin dinyatakan sebagai kontributor kenaikan angka operasi sesar

sebesar 10%-15% atau sama dengan 10% dari seluruh indikasi operasi sesar.
iii-Syok, Anemia berat.
iv- Kelainan kongenital.
Riwayat seksio sesarea dan distosia merupakan indikasi utama sectio
caesarea di amerika serikat dan negara industri di barat lainnya. Walaupun kita
tidak mungkin membuat daftar menyeluruh semua indikasi yang layak untuk
seksio sesaea lebih dari 85 % sectio caesarea dilakukan atas indikasi:
1. Riwayat sectio caesarea
2. Distosia persalinan
3. Gawat janin
4. Letak sungsang

3.1.3

RIWAYAT SECTIO SESAREA SEBAGAI INDIKASI SECTIO

SESAREA
Selama bertahun tahun uterus yang memiliki jaringan parut dianggap
merupakan kontra indikasi untuk melahirkan karena kekhawatiran terjadinya
ruptur uteri. Pada tahun 1916 cragin mengutarakan pendapatnya yang terkenal dan
sekarang tampak berlebihan sekali seksio sesarea selalu seksio sesarea. Namun
perlu diingat saat cragin mengemukakan pendapatnya ini, dokter kebidanan secara
rutin melakukan incisi vertikal klasik di uterus. Memang incisi transversal kerr
belum direkomendasikan sampai pada tahun 1921. Perlu ditekankan juga bahwa
sebagian rekan satu era dengan cragin tidak setuju dengan pendapatnya. J.
whitrigde williams (1917) menyebut pendapat itu berlebihan.
Tahun 1978 merupakan tahun penting dalam sejarah riwayat seksio sesarea.
Merril dan gibss (1978) melaporkan dari university of texas di san antonio bahwa
pelahiran pervaginam secara aman dapat dilakukan pada 83 persen pasien yang
pernah mengalami sectio sesarea. Pelaporan ini memicu minat terhadap pelahiran
pervaginam dengan riwayat sectio sesarea (VBAC) ketika hanya 2 persen wanita
amerika yang pernah menjalani sectio sesarea berupaya melahirkan pervaginam.
Di amerika serikat VBAC meningkat secara sangat bermakna sehingga pada tahun
11

1996 telah terjadi peningkatan 14 kali lipat (menjadi 28 persen) wanita dengan
riwayat sectio sesarea melahirkan pervaginam.
Sejak tahun 1989 terdapat beberapa laporan yang diterbitkan di seluruh
Amerika Serikat dan Kanada yang menyarankan bahwa VBAC lebih beresiko
daripada yang diperkirakan (leveno 1999) sebagai contoh scott (1991)
menyarankan pandangan alternatif terhadap keharusan percobaan persalinan.
Didasarkan pada pengalaman terjadinya ruptur uteri di Utah. Ia melaporkan 12
wanita yang mengalami ruptur uteri saat melahirkan pervaginam.
Kriteria Seleksi
Riwayat satu atau dua kali seksio saesarea transversal rendah.
Panggul adekuat secara klinis.
Tidak ada parut atau riwayat ruptur uteri lain
Sepanjang persalinan aktif selalu tersedia dokter yang mampu memantau
persalinan dan melakukan seksio saesarea darurat.
Ketersediaan anestesi dan petugas untuk seksio saesarea darurat
Dari american college of obstetricans and ginecologists (1999).
Score flamm dan Geiger juga dapat dipakai untuk menilai kandidat yang
cocok untuk lahir pervaginam. Adapun score Flamm and Geiger untuk VBAC
antara lain:
1. Usia di bawah 40 tahun (2 poin).
2. Ada riwayat pernah melahirkan normal/per vagina:
A. Sebelum dan setelah sesar (4 poin)
B. Setelah sesar pertama (2 poin)
C. Sebelum sesar pertama (1 poin)
D. Belum pernah melahirkan per vagina (0 poin)
3. Indikasi pada sesar sebelumnya adalah selain karena partus tak maju (1 poin)
Parameter 1-3 ini berarti bisa dinilai sebelum masuk persalinan.
4. Pendataran serviks (dinilai oleh dokter dalam persalinan)
a. >75% (2 poin)
b. 25-75% (1 poin)
c. <25% (o poin)
5. Dilatasi serviks minimal 4 cm (1 poin).
12

Selanjutnya

poin

dijumlah, dan dilihat nilai terhadap persentase

keberhasilan:
0-2

: 42-49%

: 59-60%

: 64-67%

: 77-79%

: 88-89%

: 93%

8-10

: 95-99%

Bila persentase keberhasilan kurang dari 50%, pasien sangat dianjurkan melalui
sesar lagi. Tetapi bila lebih dari 90%, dianjurkan melalui vagina.

3.1.4 JENIS INCISI UTERUS SEBELUMNYA

Pasien dengan jaringan parut melintang yang terbatas di segmen uterus
bawah kecil kemungkinan mengalami robekan jaringan parut simptomatik pada
kehamilan berikutnya. Secara umum angka terendah untuk ruptur dilaporkan
untuk incisi transversal rendah dan tertinggi pada incisi yang meluas ke fundus
(incisi klasik). Genre dkk. (1997) melaporkan ruptur uteri 7 persen sebelum
persalinan pada 62 wanita dengan incisi uterus klasik. Ruptur uteri juga
dilaporkan tinggi (8 persen pada wanita dengan riwayat sectio saesarea dan
malformasi uterus unikornuata, bikornuata, didelfis dan septata (Ravasia dkk,
1999).
Angka ruptur uteri pada wanita dengan riwayat incisi vertikal yang tidak
mencapai fundus masih diperdebatkan. Namun, berdasarkan indikasi dilakukan
incisi vertikal, jarang dokter yang tidak melakukan incisi meluas ke segmen aktif.
Martin dkk (1997) serta shipp dkk (1999) melaporkan bahwa wanita dengan incisi
uterus vertikal rendah tidak memperlihatkan peningkatan resiko ruptur uteri
dibandingkan dengan wanita incisi transversal. American college of obstetricans
and ginecologists (1999) menyimpulkan bahwa walaupun bukti ilmiah masih
terbatas dan tidak konsisten, wanita dengan incisi vertikal di segmen bawah uterus
yang tidak meluas ke fundus dapat menjadi kandidat VBAC.

13

3.1.5 JUMLAH SECTIO SAESAREA SEBELUMNYA

Resiko ruptur uteri meningkat seiring dengan jumlah incisi sebelumnya.
Miller dkk (1994) dalam sebuah studi terhadap 12.707 wanita yang menjalani
percobaan kelahiran per vaginam setelah sectio saesarea melaporkan angka
masing-masing 0,6 persen dan 1,8 persen bagi mereka dengan satu dan dua kali
sektio saesarea sebelumnya. Caughey (1999) membandingkan ruptur uteri pada
3757 wanita dengan riwayat satu kali jaringan parut uterus dibandingkan dengan
134 wanita yang memiliki riwayat dua kali incisi. Angka ruptur uteri secara
bermakna meningkat lima kali lipat pada wanita dengan riwayat dua kali sectio
saesarea dibandingkan dengan satu kali riwayat sectio saesarea (3,7 persen versus
0,8 persen.

3.1.5 INDIKASI SECTIO SAESAREA SEBELUMNYA

Angka keberhasilan percobaan persalinan sedikit tergantung pada indikasi
seksio saesarea sebelumnya. Secara umum sekitar 60 sampai 80 persen percobaan
persalinan pervaginam pada pasien dengan riwayat seksio saesarea berhasil
(american college of obstetricans and ginecologists 1999). Angka keberhasilan
agak membaik apabila seksio saesar sebelumnya dilakukan atas indikasi
presentasi bokong atau gawat janin daripada distosia. Angka keberhasilan VBAC
bagi wanita yang seksio saesarea pertamanya untuk presentasi bokong adalah 91
persen dan menjadi 84 persen apabila indikasi awalnya ialah gawat janin (Wing
dan Paul, 1998). Angka tersebut turun menjadi 77 persen pada mereka dengan
distosia sebagai indikasi seksio sesarea.
Riwayat kelahiran pervaginam baik sebelum atau sesudah sectio saesarea
secara bermakna meningkatkan prognosis keberhasilan VBAC. Bahkan, faktor
prognostik yang paling menguntungkan adalah riwayat kelahiran pervaginam.

3.1.6 SECTIO SAESAREA ELEKTIF BERULANG

Apabila direncanakan seksio sesarea berulang, perlu dipastikan bahwa janin
sudah matur sebelum persalinan efektif tersebut. American College of
Obstetricans and Ginecologists 1991/1995) telah membuat petunjuk mengenai
penentuan waktu operatif elektif. Menurut kriteria ini, seksio sesarea elektif dapat
14

dipertimbangkan pada atau setelah 39 minggu apabila paling tidak satu kriteria
pada tabel dipenuhi. Pada keadaan lain harus dibuktikan tercapainya kematangan
paru janin dengan analisis cairan amnion sebelum dilakukannya seksio sesarea
elektif. Alternatifnya, kita menunggu awitan persalinan spontan.
Kriteria penentuan waktu seksio sesarea elektif berulang:
Setidaknya satu diantara kriteria dibawah harus terpenuhi pada seorang wanita
dengan daur haid normal dan tidak menggunakan kontrasepsi oral beberapa waktu
sebelumnya:
1. Bunyi jantung janin telah tercatat 20 minggu dengan fetoskop non elektronik
atau selama 30 minggu dengan doppler.
2. Waktu sudah berlalu 36 minggu sejak uji kehamilan koriogonadotropin urin
atau serum yang dilakukan di labolatorium memberikan hasil yang positif.
3. Ukuran panjang kepala bokong dengan USG yang diperoleh pada 6 11
minggu, mendukung perkiraan usia gestasi sekurangnya 39 minggu.
4. Pemeriksaan USG yang dilakukan pada minggu ke 12 sampai 20
memastikan usia gestasi paling sedikit 39 minggu yang ditentukan
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

3.2 KISTA BARTOLINI

Organ kelamin wanita terdiri atas organ genitalia interna dan organ genitalia
eksterna. Kedua bagian besar organ ini sering mengalami gangguan, salah satunya
adalah infeksi, infeksi dapat mengenai organ genitalia interna maupun eksterna
dengan berbagai macam manifestasi dan akibatnya. Tidak terkecuali pada
glandula vestibularis major atau dikenal dengan kelenjar bartolini. Kelenjar
bartolini merupakan kelenjar yang terdapat pada bagian bawah introitus vagina.

3.2.1 ANATOMI KELENJAR BARTHOLINI

Kelenjar Bartholin (greater vestibular glands) merupakan homolog dari
kelenjar Cowper (kelenjar bulbourethral pada laki-laki). Pada masa pubertas,
kelenjar ini mulai berfungsi, memberikan kelembaban bagi vestibulum.
Kelenjar Bartholin berkembang dari tunas dalam epitel daerah posterior dari
vestibulum. Kelenjar ini terletak bilateral di dasar labia minora dan mengalirkan
15

hasil sekresinya melalui duktus sepanjang 2 2.5 cm, yang bermuara ke dalam
vestibulum pada arah jam 4 dan jam 8. Kelenjar ini biasanya berukuran sebesar
kacang dan ukurannya jarang melebihi 1 cm. Kelenjar ini tidak teraba kecuali
pada keadaan penyakit atau infeksi.

Gambar 1. Anatomi kelenjar Bartholin.

3. 2.2 EPIDEMIOLOGI
Kista Bartholin merupakan pertumbuhan kistik yang paling sering
ditemukan pada vulva. Sekitar dua persen wanita pernah terinfeksi kista Bartholin
dan abses selama hidupnya. Abses hampir tiga kali lebih sering ditemukan
daripada kista. Sebuah case control study membuktikan bahwa wanita berkulit
hitam dan putih lebih mudah mengalami kista atau abses Bartholin dibandingkan
dengan wanita ras Hispanik; dan studi ini juga mengemukakan bahwa wanita
dengan angka paritas yang tinggi berada pada risiko terendah.
Involusi bertahap dari kelenjar Bartholin dapat terjadi pada saat seorang
wanita mencapai usia 30 tahun. Hal ini mungkin menjelaskan sering terjadinya
Kista Bartholin dan abses kelenjar selama usia reproduksi, khususnya antara 20
hingga 29 tahun.

Gambar 2. Pembesaran unilateral pada Abses Bartholin

3.2.3 ETIOLOGI

16

Tersumbatnya bagian distal dari duktus Bartholin dapat menyebabkan

retensi dari sekresi, dengan akibat berupa pelebaran duktus dan pembentukan
kista. Kista tersebut dapat menjadi terinfeksi, dan abses bisa berkembang dalam
kelenjar. Kelenjar Bartholin sangat sering terinfeksi dan dapat membentuk kista
atau abses pada wanita usia reproduksi. Kista Bartholin terbentuk ketika ostium
dari duktus tersumbat, sehingga menyebabkan distensi dari kelenjar dan tuba yang
berisi cairan. Sumbatan ini biasanya merupakan akibat sekunder dari peradangan
nonspesifik atau trauma. Kista bartholin dengan diameter 1-3 cm seringkali
asimptomatik. Sedangkan kista yang berukuran lebih besar, kadang menyebabkan
nyeri dan dispareunia.
Abses Bartholin merupakan akibat dari infeksi primer dari kelenjar, atau
kista yang terinfeksi. Pasien dengan abses Bartholin umumnya mengeluhkan nyeri
vulva yang akut dan bertambah secara cepat dan progresif. Abses kelenjar
Bartholin disebakan oleh polymicrobial (Tabel 1).

Gambar 3 bakteri penyebab abses bartolini

3.2.4

PATOFISIOLOGI
Gonokokus

Basil koliformis

Organisme lain

Infeksi kelenjar
bartholini

Tanda gejala
-

Benjolan

Nyeri

Dispareuni

Proses perdarahan
dalam kelenjar

pus dapat keluar

pus tidak keluar (duktus tersumbat)

melalui duktus

17

Radang jika terjadi

Labia mayora menjadi odem, nyeritekan

berulang

(+)

Kista bartholini

Abses bartholini

3.2.5 MANIFESTASI KLINIS

Pasien dengan kista dapat memberi gejala berupa pembengkakan labial
tanpa disetai nyeri. Pasien dengan abses dapat memberikan gejala sebagai berikut:
1.

Nyeri yang akut disertai pembengkakan labial unilateral.

2.

Dispareunia

3.

Nyeri pada waktu berjalan dan duduk

4.

Nyeri yang mendadak mereda, diikuti dengan timbulnya discharge (sangat

mungkin menandakan adanya ruptur spontan dari abses)

Hasil pemeriksaan fisik yang dapat diperoleh dari pemeriksaan terhadap Kista
Bartholin adalah sebagai berikut:
1.

Pasien mengeluhkan adanya massa yang tidak disertai rasa sakit, unilateral,
dan tidak disertai dengan tanda tanda selulitis di sekitarnya.

2.

Jika berukuran besar, kista dapat tender.

3.

Discharge dari kista yang pecah bersifat nonpurulent

Sedangkan hasil pemeriksaan fisik yang diperoleh dari pemeriksaan terhadap

abses Bartholin sebagai berikut:
1.

Pada perabaan teraba massa yang tender, fluktuasi dengan daerah sekitar
yang eritema dan edema.

2.

Dalam beberapa kasus, didapatkan daerah selulitis di sekitar abses.

3.

Demam, meskipun tidak khas pada pasien sehat, dapat terjadi.

4.

Jika abses telah pecah secara spontan, dapat terdapat discharge yang
purulen.

18

Gambar 3. Abses Bartholin

Kista Bartholin harus dibedakan dari abses dan dari massa vulva lainnya.
Karakteristik dari lesi kistik dan solid dari vulva dapat dilihat pada Tabel 2.
Karena kelenjar Bartholin mengecil saat usia menopause, suatu pertumbuhan
massa pada wanita postmenopause perlu dievaluasi terhadap tanda tanda
keganasan, terutama bila massanya bersifat irreguler, nodular, dan keras.
Karsinoma kelenjar Bartholin memiliki persentase sekitar 1% dari kanker
vulva, dan walaupun kasusnya jarang, merupakan tempat tersering timbulnya
adenocarcinoma. Sekitar 50% dari tumor kelenjar Bartholin adalah karsinoma sel
skuamosa. Jenis lain dari tumor yang timbul di kelenjar Bartholin adalah
adenokarsinoma, kistik adenoid (suatu adenokarsinoma dengan histologis spesifik
dan karakteristik klinis), adenosquamousa, dan transitional cell carcinoma. Karena
mungkin sulit untuk membedakan tumor Bartholin dari kista Bartholin yang jinak
hanya dengan pemeriksaan fisik, setiap wanita berusia lebih dari 40 tahun perlu
menjalani tindakan biopsi untuk menyingkirkan kecurigaan neoplasma, dimana
penyakit inflamasi jarang ditemui pada usia tersebut. Karena lokasinya yang jauh
di dalam, tumor dapat mempengaruhi rektum dan langsung menyebar melalui
fossa ischiorectalis. Akibatnya, tumor ini dapat masuk ke dalam saluran limfatik
yang langsung menuju ke kelenjar getah bening inguinal profunda serta
superficialis.
Beberapa kondisi berikut ini dapat merupakan sugestif keganasan kelenjar
Bartholin, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan yang lebih lanjut hingga biopsi:
1.

Usia yang lebih tua dari 40 tahun

2.

Massa yang tidak nyeri, kronis, dan bertambah besar secara progresif

3.

Massa yang solid, tidak fluktuasi, dan tidak nyeri

4.

Terdapat riwayat keganasan labial sebelumnya.

19

3.2.6 DIAGNOSA
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada daerah medial lebih menonjol,
lunak dan massa labia berfluktuasi pada aspek posterior introitus di wilayah
pembukaan duktus Bartholin ke ruang depan. Nanah dari ostium kelenjar
mungkin dapat diagnosis, drainase busuk dan flora polymicrobial pada pewarnaan
Gram menunjukkan adanya infeksi anaerob. Dan juga dapat dilakukan dengan
mengumpulkan spesimen serviks, khususnya untuk Gonorea dan klamidia.
Terkadang tiba-tiba terasa sakit setelah keluarnya discharge dari daerah yang
pecah spontan. Pasien-pasien biasanya membutuhkan pengobatan hanya suportif
dan tidak ada antibiotik atau operasi yang dibutuhkan saat ini.
3.2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Apabila pasien dalam kondisi sehat, afebris; tes laboratorium darah tidak
diperlukan untuk mengevaluasi abses tanpa komplikasi atau kista. Kultur bakteri
dapat bermanfaat dalam menentukan kuman dan pengobatan yang tepat bagi abses
Bartholin.
3.2.8 DIAGNOSA BANDING
Beberapa jenis lesi vulva dan vagina dapat menyerupai kista Bartholin. Beberapa
diantaranya adalah:
1.

Kista sebaceous pada vulva sangat sering ditemukan. Kista sebaseous ini
merupakan suatu kista epidermal inklusi dan seringkali asimptomatik. Pada
keadaan terinfeksi, diperlukan incisi dan drainase sederhana.

2.

Dysontogenetic cysts merupakan kista jinak yang berisi mukus dan

berlokasi pada introitus atau labia minora. Terdiri dari jaringan yang
menyerupai mukosa rektum, dan seringkali asimptomatik.

3.

Hematoma pada vulva. Dapat dibedakan dengan adanya trauma akibat

berolahraga, kekerasan.

4.

Fibroma merupakan tumor solid jinak vulva yang sering ditemukan. Indikasi
untuk eksisi berupa timbulnya rasa nyeri, pertumbuhan yang progresif, dan
kosmetik.

20

5.

Hidradenoma merupakan tumor jinak yang dapat muncul pada labia majora
dan labia minora. Perlu dipertimbangkan untuk dilakukan biopsi apabila
timbul perdarahan dan diangkat bila timbul gejala.

3.2.9 PENATALAKSANAAN
Pengobatan kista Bartholin bergantung pada gejala pasien. Suatu kista tanpa
gejala mungkin tidak memerlukan pengobatan, kista yang menimbulkan gejala
dan abses kelenjar memerlukan drainase.
Tindakan Operatif
Beberapa prosedur yang dapat digunakan:
1.

Incisi dan Drainase

Meskipun insisi dan drainase merupakan prosedur yang cepat dan mudah

dilakukan serta memberikan pengobatan langsung pada pasien, namun prosedur

ini harus diperhatikan karena ada kecenderungan kekambuhan kista atau abses.
Ada studi yang melaporkan, bahwa terdapat 13% kegagalan pada prosedur ini.
2.

Word Catheter
Word catheter ditemukan pertama kali pada tahun 1960-an. Merupakan

sebuah kateter kecil dengan balon yang dapat digembungkan dengan saline pada
ujung distalnya. biasanya digunakan untuk mengobati kista dan abses Bartholin.12
Panjang dari kateter karet ini adalah sekitar 1 inch dengan diameter No.10 French
Foley kateter. Balon kecil di ujung Word catheter dapat menampung sekitar 3-4
mL larutan saline (Gambar 4).

Gambar 4. Word Catheter

Abses biasanya dikelilingi oleh selulitis yang signifikan, dan pada kasuskasus tersebut, antibiotik diperlukan. Antibiotik yang digunakan harus merupakan
antibiotik spektrum luas untuk mengobati infeksi polymicrobial dengan aerob dan
21

anaerob. Dapat dilakukan kultur untuk mencari kuman penyebab. Selama

menunggu hasil kultur, diberikan terapi antibiotik empiris. Pasien dianjurkan
untuk merendam di bak mandi hangat dua kali sehari (Sitz bath). Koitus harus
dihindari untuk kenyamanan pasien dan untuk mencegah lepasnya Word catheter.

Gambar 5. Pemasangan Word Catheter

Sitz bath (disebut juga hip bath, merupakan suatu jenis mandi, dimana
hanya bagian pinggul dan bokong yang direndam di dalam air atau saline; berasal
dari Bahasa Jerman yaitu sitzen yang berarti duduk.) dianjurkan dua sampai tiga
kali sehari dapat membantu kenyamanan dan penyembuhan pasien selama periode
pasca operasi.

Gambar 6. Alat yang digunakan untuk Sitz Bath

3.

Marsupialisasi
Alternatif

pengobatan

selain

penempatan

Word

catheter

adalah

marsupialisasi dari kista Bartholin (Gambar 7). Prosedur ini tidak boleh dilakukan
ketika terdapat tandatanda abses akut.

Gambar 7. Marsupialisasi Kista Bartholin;

22

Setelah kista diincisi, isi rongga akan keluar. Rongga ini dapat diirigasi
dengan larutan saline, dan lokulasi dapat dirusak dengan hemostat. Dinding kista
ini lalu dieversikan dan ditempelkan pada dindung vestibular mukosa dengan
jahitan interrupted menggunakan benang absorbable 2-0. Sitz bath dianjurkan
pada hari pertama setelah prosedur dilakukan.

Kekambuhan kista Bartholin

setelah prosedur marsupialisasi adalah sekitar 5-10%. Komplikasi yang timbul

berkaitan dengan dyspareunia, hematoma, dan infeksi.
4.

Eksisi (Bartholinectomy)
Eksisi dari kelenjar Bartholin dapat dipertimbangkan pada pasien yang tidak

berespon terhadap drainase, namun prosedur ini harus dilakukan saat tidak ada
infeksi aktif. Eksisi kista bartholin karena memiliki risiko perdarahan, maka
sebaiknya dilakukan di ruang operasi dengan menggunakan anestesi umum.
Pasien ditempatkan dalam posisi dorsal lithotomy.
Struktur vaskuler terbesar yang memberi supply pada kista terletak pada
bagian posterosuperior kista. Karena alasan ini, diseksi harus dimulai dari bagian
bawah kista dan mengarah ke superior. Bagian inferomedial kista dipisahkan
secara tumpul dan tajam dari jaringan sekitar (Gambar 8). Alur diseksi harus
dibuat dekat dengan dinding kista untuk menghindari perdarahan plexus vena dan
vestibular bulb dan untuk menghindari trauma pada rectum.

Gambar 8. Diseksi Kista

Setelah diseksi pada bagian superior selesai dilakukan, vaskulariasi utama
dari kista dicari dan diklem dengan menggunakan hemostat. Lalu dipotong dan
diligasi dengan benang chromic atau benang delayed absorbable 3-0 (Gambar 9).

23

Gambar 9. Ligasi Pembuluh Darah

Cool packs pada saat 24 jam setelah prosedur dapat mengurangi nyeri,
pembengkakan, dan pembentukan hematoma. Setelah itu, dapat dianjurkan sitz
bath hangat 1-2 kali sehari untuk mengurangi nyeri post operasi dan kebersihan
luka.
Pengobatan Medikamentosa
Antibiotik sebagai terapi empirik untuk pengobatan penyakit menular
seksual biasanya digunakan untuk mengobati infeksi gonococcal dan chlamydia.
Idealnya, antibiotik harus segera diberikan sebelum dilakukan insisi dan drainase.
Beberapa antibiotik yang digunakan dalam pengobatan abses bartholin:
1.

Ceftriaxone
Sebuah monoterapi efektif untuk N gonorrhoeae. Ceftriaxone adalah

sefalosporin generasi ketiga dengan efisiensi broad spectrum terhadap bakteri

gram-negatif, Dosis yang dianjurkan: 125 mg IM sebagai single dose.
2.

Ciprofloxacin
Sebuah monoterapi alternatif untuk ceftriaxone. Merupakan antibiotik

tipe bakterisida yang menghambat sintesis DNA bakteri dan, oleh sebab itu akan
menghambat pertumbuhan bakteri dengan menginhibisi DNA-gyrase pada
bakteri. Dosis yang dianjurkan: 250 mg PO 1 kali sehari
3.

Doxycycline
Menghambat sintesis protein dan replikasi bakteri dengan cara berikatan

dengan 30S dan 50S subunit ribosom dari bakteri. Diindikasikan untuk C
trachomatis. Dosis yang dianjurkan: 100 mg PO 2 kali sehari selama 7 hari
4.

Azitromisin

24

Digunakan untuk mengobati infeksi ringan sampai sedang yang disebabkan

oleh beberapa strain organisme. Alternatif monoterapi untuk C trachomatis. Dosis
yang dianjurkan: 1 g PO 1x
3.2.10 KOMPLIKASI
a) Komplikasi yang paling umum dari abses Bartholin adalah kekambuhan.
b) Pada beberapa kasus dilaporkan necrotizing fasciitis setelah dilakukan
drainase abses.
c) Perdarahan, terutama pada pasien dengan koagulopati.
d) Timbul jaringan parut.
3.2.11 PROGNOSIS
Jika abses dengan didrainase dengan baik dan kekambuhan dicegah,
prognosisnya baik. Tingkat kekambuhan umumnya dilaporkan kurang dari 20%.

25

BAB IV
PENUTUP

KESIMPULAN
Persalinan spontan lebih diharapkan pada wanita dengan riwayat SC,
penelitian yang telah dilakukan selama ini menyatakan bahwa induksi persalinan
aman selama terdapat indikasi pada ibu dan janin serta pasien merupakan kandidat
yang memenuhi syarat untuk persalinan pervaginam bekas seksio sesarea (PPBS).

SARAN
1. Penjaringan kasus dengan risiko tinggi dan pengawasan antenatal yang
teratur dan baik, sangat menentukan morbiditas dan mortalitas penderita
kehamilan dengan bekas SC.
2. Segera merujuk penderita kehamilan dengan bekas SC ke RSUD.
3. Penanganan kasus penderita kehamilan dengan bekas SC harus dilakukan
secara terpadu dan komprehensif.

26

DAFTAR PUSTAKA
Cunningham, MacDonald, Grant: Operative Obstetric, cesarean Delivery and
Postpartum Hysterectomi. William Obstetric 21th ed, 2001, 537-60
Prawirohardjo, Sarwono, 2002 .Asuhan Maternal dan Neonatal , YBPSP:Jakarta.
Mochtar, Rustam, 1998. Sinopsis Obstetri, EGC:Jakarta.
Prawirohardjo, Sarwono, 1999. Ilmu Bedah Kebidanan, YBP-SP:Jakarta.
Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T editor: Ilmu kebidanan Edisi
ketiga,

cetakan

kesembilan

Yayasan

bina

pustaka

Sarwono

Diunduh

dari:

Prawirohardjo, Jakarta,2006: 863-74.

Type

and

indication

of

C-section.

http://www.medindia.net/surgicalprocedures/caesarean-section-types-andindications.htm
Persalinan

pervaginam

pada

bekas

SC.

Diunduh

dari:

http://www.exomedindonesia.com/referensi-kedokteran/artikel-ilmiahkedokteran/kandungan-dan-kebidanan-obstetriginekologi/2010/12/06/persalinan-pervaginam-pada-bekas-sc-ppbs/

27