PRESENTASI KASUS

TONSILITIS KRONIK HIPERTROFI

Oleh:
Cecep Saeful Huda
110.2009.061

Pembimbing:
dr. Kresna Hadiputra, Sp.THT

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

FK Universitas YARSI
Rumah Sakit Umum Daerah Subang
2014

STATUS PASIEN
KEPANITERAAN THT RSUD SUBANG
FK UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. N

Usia

: 3,5 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku / bangsa

: Sunda

Pendidikan

: Belum Sekolah

Pekerjaan

:-

Alamat

: Pageden

Tanggal Pemeriksaan : 04 Desember 2014

II. ANAMNESA ( ALOANAMNESIS DAN AUTOANAMNESIS )

Keluhan utama

Keluhan Tambahan : demam, nafsu makan menurun dan susah bernafas.

Riwayat penyakit sekarang :

: terasa mengganjal di tenggorokannya

Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD Subang dengan keluhan terasa ada yang
mengganjal di tenggorokannya sejak 1 minggu SMRS. Keluhan dirasakan terutama bila
pasien sedang menelan makanan. Keluhan tersebut disertai dengan demam, nafsu makan
menurun, susah bernafas. Demam tersebut dirasakan naik turun terutama pada malam hari.
Menurut Ibunya pasien sering bernafas melalui mulut ketika pasien sedang tidur dan
terdengar suara ngorok. Suara ngorok sudah dialami kurang lebih 2 bulan yang lalu.
Nafsu makan pasien terlihat menurun karena kesulitan menelan makanan. Keluhan batuk
dan pilek disangkal.

3 bulan sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan nyeri saat menelan, terasa
nyeri pada bagian tenggorokannya yang dirasakan terutama setelah pasien makan
makanan dan terkadang keluhan tersebut hilang sendiri tanpa pengobatan. Menurut ibunya
belakangan ini pasien sering mengkonsumsi minuman dingin, snack dan mie goreng.
Riwayat nyeri telinga disangkal. Riwayat merokok disangkal

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat asthma disangkal.
- Riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada penyakit dengan keluhan serupa pada keluarga pasien.

Riwayat Kebiasaan :
Pasien senang mengkonsumsi minuman dingin, makanan pedas dan mie goreng.

III.
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan umum

: Sakit sedang

Kesadaran

: Kompos mentis

Tanda vital

Suhu
:
Nadi
:
Respirasi
:
Tekanan darah :

37,1 0 C
90 x / menit
22 x/ menit
-

B. STATUS LOKALIS
1. TELINGA
TELINGA KANAN

TELINGA KIRI

Daun telinga

Edema (-), hiperemis (-),

Edema (-), hiperemis (-),

massa (-)

massa (-)

Liang Telinga

: Serumen (+), hiperemis (-)

Serumen (-), hiperemis (-)

Gendang Telinga

: Intak (+), hiperemis (-),

Intak (+), hiperemis (-),

cone of light (+)

Daerah Retro Aurikuler

: Edema (-), hiperemis (-),

massa (-)

2.

cone of light (+)

Edema (-), hiperemis (-),
massa (-)

TEST PENALA

RINNE

: Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

WEBER

: Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

SCHWABACH

: Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

TEST BERBISIK

: Dalam batas normal

Dalam batas normal

AUDIOGRAM

: Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

HIDUNG
2.1.

Rhinoskopi Anterior
Hidung Luar

: Edema (-/-), hiperemis (-/-),

massa (-/-)

Vestibulum

: Tenang (+/+), rambut (+/+)

Lubang Hidung

: Mukosa hiperemis (-/-)

Rongga Hidung

: Sempit

Septum

: Deviasi (-)

Konka Inferior

: Hiperemis (-/-),
hipertrofi (-/-)

Meatus Inferior

: Sekret (-/-), polip (-/-)

 Pasase Udara

: +/+

2.2. Rhinoskopi Posterior

Koana

: Tidak dilakukan

Septum Bagian Belakang : Tidak dilakukan

Sekret

: Tidak dilakukan

Konka

: Tidak dilakukan

Muara Tuba Eustachius

: Tidak dilakukan

Torus Tubarius

: Tidak dilakukan

Fossa Rosenmuller

: Tidak dilakukan

Adenoid

: Tidak dilakukan

3. FARING

Arkus faring

: Simetris, hiperemis (-)

Uvula

: Berada di tengah

Dinding Faring

: Hiperemis (-)

Tonsil

: T3-T3, kripta melebar +/+,

detritus +/+ , hiperemis +/+

Palatum

: Tenang

Post Nasal drip

: (-)

Reflek Muntah

: (+)

4. LARING
Laringoskopi Indirek

Epiglotis

: Tidak dilakukan

Plika Ariepiglotika

: Tidak dilakukan

Pita Suara Asli

: Tidak dilakukan

Pita Suara Palsu

: Tidak dilakukan

Aritenoid

: Tidak dilakukan

Rima Glotis

: Tidak dilakukan

Fossa Piriformis

: Tidak dilakukan

Trakhea

: Tidak dilakukan

5. MAKSILOFASIAL

Simetris

Nyeri tekan pada sinus (-)

KGB

:-

Letak

:-

Massa

:-

6. LEHER DAN KEPALA

IV.

RESUME
Telah diperiksa pasien perempuan berumur 3,5 tahun, anak kecil datang bersama

ibunya ke Poliklinik THT RSUD Subang dengan keluhan terasa ada yang mengganjal di
tenggorokannya sejak 1 minggu SMRS. Keluhan tersebut disertai dengan demam yang
naik turun, nafsu makan menurun dan susah bernafas. Menurut Ibunya pasien sering
bernafas melalui mulut saat tidur dan terdengar suara ngorok.ngorok sudah dialami +/- 2
bulan yang lalu.
Keluhan adanya nyeri saat menelan ataupun sakit pada tenggorokannya disangkal. 3
bulan lalu pasien pernah mengalami keluhan nyeri saat menelan, terasa bengkak dan nyeri
pada bagian tenggorokannya. Riwayat nyeri telinga disangkal.
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang
dengan kesadaran compos mentis. Suhu : 37.1 0C , nadi 90 x/ menit , respirasi :
22x/menit . Pada pemeriksaan fisik telinga dan hidung dalam batas normal. Pada inspeksi
tonsil didapatkan T3-T3 terdapat kripta melebar, terlihat detritus pada penekanan dan
hiperemis. Refleks muntah positif.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan darah rutin
- Usap tonsil
- Kultur resistensi
VI. DIAGNOSA KERJA

Tonsilitis Kronik Hipertrofi

VII. DIAGNOSA BANDING
VIII. PENATALAKSAAAN
Non medikamentosa:
o Kurangi atau hindari konsumsi gorengan, makanan pedas dan minum es.
o Hindari jajan sembarangan, membiasakan membawa bekal dari rumah
o Memperbaiki hygiene mulut
o Istirahat yang cukup
o Minum obat yang teratur
o Mengkonsumsi makanan bergizi seperti buah-buahan dan sayuran
Medikamentosa :
o Amoxcicilin 2 x 100 mg/ hari
o Paracetamol 3 x 500 mg/ hari
Operatif

Tonsilektomi

IV. PROGNOSA
Quo ad Vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanactionam

: dubia ad bonam